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1、腹部创伤腹部创伤abdominal injury(trauma)外科教研室本章的重点及难点l重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法 和治疗原则。 （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别 诊断。l难点： 如何判定有无内脏损伤。概述 q腹部占体表面积大，无骨架保护q故腹部损伤较为常见。q尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，q其发生率占各种损伤的： Incidence 0.4-1.8% Mortality 10-20%分类l开放性损伤：患者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术。l闭合性腹部损伤：由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难，具有更重要的意义中医病因病机中医病因病机v暴力外伤致腹部气滞血瘀，或
2、损伤脉络，暴力外伤致腹部气滞血瘀，或损伤脉络，络伤则血溢，腑伤则肠瘘，轻则少腹积络伤则血溢，腑伤则肠瘘，轻则少腹积血蓄液，重则气血暴脱，阴阳离绝血蓄液，重则气血暴脱，阴阳离绝 病因病因 l开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；l闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。l常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。l胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。发病机理发病机理l腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。l内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对
3、上述情况也有影响发病机理发病机理l肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此发病机理发病机理l上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂;l肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损;l充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。临床表现l腹部损伤的临床表现差异很大l轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征l而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态一、实质性器官损伤：l实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹
4、膜后)出血。l病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小,严重时血压不稳甚至休克实质性器官损伤l腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。l肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。l胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征实质性器官损伤l体征最明显处常是损伤所在的部位。l右肩部放射痛，提示可能有肝损伤;左肩部放射痛则提示有脾损伤。l肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。l肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块l泌尿系脏器损伤时可出现 血尿。二、空腔脏器损伤l空腔
5、脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。l胃、十二指肠或上段空肠损伤时，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。l下消化道破裂时，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。 l随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。空腔脏器损伤l空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，肝浊音界缩小或消失。l胃、十二指肠损伤可有呕血l直肠损伤常出现鲜红色血便l腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。三、多发伤：l如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。l合并严重颅脑损伤
6、者，会出现意识障碍;l胸部损伤、脊柱或骨盆骨折的症状往往很明显，因此可能会掩盖腹部损伤的表现，应予以注意。实验室检查l腹内有实质性脏器破裂而出血时, 红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。l空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。l胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。l尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。 B型超声检查l对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，B超检查的确诊率达90%左右。l超声检查对腹腔积液的发现率很高。并可估计出腹腔积液的量lB超检查也可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。 X线检查:l大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小
7、肠破裂者，腹部平片提示有膈下新月形游离气体。;l腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。l右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。CT检查:l对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。l对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术l是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90%左右。l抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)。借此，可帮助判断是什么性质的脏器受损。l肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质，应对样本进行实验室检验。l如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血。 l如抽出
8、的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。l穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能性。l对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺。腹腔镜l经X线、B超、CT、腹腔穿刺等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时，可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l病史和体格检查是诊断腹部损伤的主要依据。l诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤l其次是什么性质的脏器受到损伤l是否为多发性损伤。 一、有无内脏损伤l （一）腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者。l（二）早期出现明显的失血性休克表现者。l（三）有
9、明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者。l （四）腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者。l（五）腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者。l（六）腹部出现移动性浊音者。l（七）有便血、呕血或尿血者，直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。二、什么性质的脏器受到损伤l(一)有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者，多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。l（二）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤l（三）膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见
10、。l（四）有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂的存在三、是否有多发损伤l（一）除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。l（二）腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝和右半肝同时有多处破裂，即肝多发性损伤。l（三）腹内有一个以上脏器受到损伤。如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。治疗一、中医治疗（一）气脱血枯 (休克型) 为肝、脾、肠系膜血管破裂。l证候特点：腹痛拒按，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，恶心呕吐，烦躁不安，血压下降，脉微欲绝。l治法 回阳救逆，活血化瘀。l方药 参附汤、独参汤、生脉饮等。l此型患者先抗休克，立即输液、输血、吸氧
11、，酌情给予镇静剂。虚脱重者静脉滴入生脉饮。西洋参或别直参10g，煎服以补气固脱；四肢厥逆者服用参附汤。患者需绝对卧床，严密观察病情，随时作好手术准备。 （二）气滞血瘀 (不稳定型)l 腹腔有出血渗液，但量不多，无休克现象，但病情不稳定，随时有恶化可能。l证候特点：腹痛拒按，恶心欲吐，少腹胀满，神疲乏力，或有低热，苔白或黄，脉细缓。l治法: 活血化瘀。l方药：桃红四物汤加减。(三)包块型(血瘀成积，或瘀血成肿块，或积液成囊肿)l证候特点：腹腔肿块，深压触痛，坠胀不适，时有腹胀，便秘或便频，舌绛有紫斑，脉细涩。l治法：活血化瘀，破癥散结。l方药：膈下逐瘀汤加减。 二、非手术治疗l（一）适应证:1通
12、过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。2诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。严密观察时应做到l三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染l三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压严密观察时应做到l三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染l三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压2治疗措施l1）输血补液，防治休克；l2）应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染；l3）禁食，疑有
13、空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压；l4）营养支持。 三、手术治疗适应症l1已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。l2对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，应终止观察，进行剖腹手术。（二）剖腹探查指征l1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；l2肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；l3全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；l4膈下有游离气体表现者；l5红细胞计数进行性下降者；l6血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；l7腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；l8胃肠出血不易控制者。
14、常见内脏损伤的特点及处理原则一、脾破裂l发病率占各种腹损伤的4050% ，最易损伤，病理脾更容易破裂。l分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%l临床表现及诊断：典型失血性休克表现特别要注意的情况及治疗l被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后12周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。l治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。 近几年来也有非手术保脾疗法。二、肝破裂l发病率占各种腹部损伤的1520%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易
15、损伤。l病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。l但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。l可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。l中央型破裂形成肝脓肿肝破裂治疗基本要求l彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。l长10厘米，深3厘米：修补加引流。l长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。l多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。l伴随大血管损伤：直视下血管修补。三、小肠损伤l受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎，l一般出现较早。少数病人有气腹。l有消化道症状。l中毒症状，后期出现感染性休克。l一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除l吻合加引流四、大肠损伤四、大肠损伤l发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但l较严重，粪性腹膜炎。l治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔l污染轻、全身情况好，可一期修补或l切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置，l待34周后再行二期手术Thanks for your attendance
