咯血的诊断与处理（精选课件) Hemoptysisn喉部以下的呼吸道出血，喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出口腔咯出n可以是痰中可以是痰中带血血丝，也，也可以是可以是较大量咯血大量咯血n大量咯血：大量咯血：24小小时咯血咯血超超过100－－600mlGreekHaima=blood Ptysis=spitting 2 n少少 量量 咯咯 血：血：指指24h咯血量不足咯血量不足100ml者n中等量咯血：中等量咯血：指指24h咯血量在咯血量在100－－600mln大大 咯咯 血：血：指指24h咯血量超咯血量超过600ml，，或一次咯血量超或一次咯血量超过100ml，，或每天咯血量或每天咯血量100ml以上持以上持续3－－7天者约占整个咯血病占整个咯血病人的人的5％，但死亡率高达％，但死亡率高达7－－32％％)3 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h: 死亡率死亡率为 71％％4－－16h: 死亡率死亡率为 45％％16－－48h:死亡率死亡率为 5％％咯血量咯血量>600ml4 无论是大咯血还是非大咯血n病人可能感到非常恐惧病人可能感到非常恐惧n医生可能感到担心：医生可能感到担心： －是否是－是否是严重肺部疾病或全身性疾病重肺部疾病或全身性疾病？？5 咯血的来源n鼻腔n喉腔n消化道n胸部6 在确认咯血之前需排除n上呼吸道出血上呼吸道出血n呕血呕血7 咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰8 血管起源n肺部的血液来源于两条独立的血液循肺部的血液来源于两条独立的血液循环系系统肺肺动脉及其分支脉及其分支低低压力系力系统供供给约95％的肺％的肺组织血供血供支气管血管系支气管血管系统来源于主来源于主动脉，高脉，高压力系力系统供供给约5％的肺％的肺组织血供血供主要供主要供给气道和支持气道和支持组织9 支气管动脉n对于咯血而言，通常比肺循环更为重要n一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血n通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）n为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供n在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因10 n支气管循支气管循环的血流量通常占整个心的血流量通常占整个心输出量的出量的1 1％。
％n在某些病理（如在某些病理（如TBTB、、支支扩等）情况等）情况下，其血流量可升至下，其血流量可升至4 4％；在原％；在原发性性肺癌可增至肺癌可增至7 7％11 n临床的咯血床的咯血9090％以上来自支气管循％以上来自支气管循环n肺循肺循环一般很少引起咯血，除非在一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等核空洞、坏死性的肺栓塞等12 咯血常见病因n气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/ /慢性支气管炎、支慢性支气管炎、支扩、、肿瘤、异物、瘤、异物、创伤、血管畸形、血管畸形n肺肺实质疾患疾患感染（感染（TBTB、、肺炎、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病、肺吸虫）、免疫性疾病n肺血管疾患肺血管疾患肺栓塞、左房高肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）（二尖瓣疾病）n其他其他凝血功能异常、子凝血功能异常、子宫内膜异位内膜异位13 各种原因在咯血中所占的比重n国外国外456例患者的病因分布：例患者的病因分布：（（1））结核：核：44％（％（201））（（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43％（％（197））（（3）肺癌：）肺癌：7％（％（32））（（4）其他：）其他：5％（％（26）） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 43814 n国内国内917例患者的病因分布：例患者的病因分布：（（1）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：44.1%（（2）肺癌：）肺癌：34.6%（（3）肺）肺结核：核：8.2%（（4）支）支扩：：4.4%15 n国内另一国内另一组5488例患者病因分布例患者病因分布 (1) 恶性性肿瘤：瘤：44.6%(2) 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%(3) 肺肺结核：核：5.8%(4) 支支扩：：4.3%16 n在大咯血病人中：在大咯血病人中： 1. 支支扩：：30％％ 2. 肺癌：肺癌：20％％ 3. 肺肺结核：核：15－－20％％17 诊断与评估n出血量出血量n最初最初24小小时内咯血超内咯血超过30－－50ml的病人死亡的的病人死亡的风险明明显增加，增加，应该予以收入院予以收入院进一步一步评估估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-818 临床表现特点19 联 想青少年咯血－？青少年咯血－？40岁以上的持以上的持续痰中痰中带血－？血－？幼年患幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月与月经周期有关的咯血－？周期有关的咯血－？20 咯血的伴随症状n发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。
n胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核n呛咳：肺癌、支原体肺炎n脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等n皮肤粘膜出血21 痰痰 中中 带 血－肺癌、肺血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、核、慢支、肺炎、 支气管支气管结核、核、结石石少少 量量 咯咯 血－肺血－肺结核、肺核、肺脓肿中等量咯血－肺中等量咯血－肺结核、支核、支扩、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血－支血－支扩、肺、肺结核空洞、晚期核空洞、晚期肿瘤瘤咯血量22 颜色和性状n鲜红：肺：肺结核、支核、支扩、支气管、支气管结核等核等n铁锈色色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血n砖红色胶色胶冻样：肺炎杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎n暗暗红色色：二狭肺淤血：二狭肺淤血n浆液性粉液性粉红色泡沫色泡沫样：左心衰肺水：左心衰肺水肿n粘稠暗粘稠暗红色色：肺梗塞：肺梗塞23 各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用 24 1.1.血液学血液学检查2.2.痰液痰液检查3.3.胸部胸部X X线检查：：①①胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照, ,前弓位、点前弓位、点 片及断片及断层片。
片②②胸部胸部CTCT检查：便于：便于发现隐蔽的小病灶，蔽的小病灶， 在在评价支价支扩方面已基本方面已基本 取代了支气管造影取代了支气管造影25 4 4．支气管．支气管镜检查：： 对病因病因诊断不清，断不清，疗效不佳，主效不佳，主张咯血咯血期期间及早施行及早施行依据：依据： ① ① 更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位 ② ② 可可显著提高咯血病因著提高咯血病因诊断的正确率断的正确率 ③ ③ 为治治疗方法的方法的选择和和实施提供依据施提供依据 （如手（如手术，，动脉栓塞脉栓塞术等） ④ ④ 可直接可直接对出血部位出血部位进行行局部止血局部止血26 5 5．支气管造影：．支气管造影： 目前主要用于：目前主要用于：① ① 证实局限性支局限性支扩（包括隔离的肺叶）（包括隔离的肺叶）的存在；的存在；② ② 为排除排除拟行外科手行外科手术治治疗的局限性支的局限性支扩病人存在更广泛的病病人存在更广泛的病变。
27 6 6．血管造影栓塞．血管造影栓塞术：：(1) (1) 选择性支气管性支气管动脉造影脉造影(2) (2) 肺肺动脉造影脉造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585％％尤其是在无手尤其是在无手术指指针的弥散行肺疾病患者的弥散行肺疾病患者28 血管造影栓塞术缺点n急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题n远期并发症 10－20％患者6－12月内再出血 不全栓塞、再通、侧支循环29 7.7.同位素同位素扫描：描： 出血停止后行通气出血停止后行通气/ /灌注灌注扫描明描明确肺栓塞确肺栓塞30 评估基本评估n病史n体格检查n必要的胸片31 重要的病史特点n年龄n吸烟史n咯血病程n是否伴随急支炎或慢支急发的情况n寻找上气道或消化道出血的证据32 n小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌n高危因素 年龄大于40岁 年吸烟量大于40包 男性 咯血时间大于1周33 其他的检查根据特殊临床情况选择n红细胞比积n尿常规n肾功能n凝血功能n痰液的病原学和细胞学检查34 进一步检查n患者有以上肿瘤的高危因素n咯血症状不似支气管炎nCT或支气管镜检查35 小量－中量咯血n胸部X片n胸部CTn支气管镜n痰液查结核和细胞学检查n尿常规和肾功能（肺肾综合症）n凝血功能n自身免疫抗体36 n尽管通过全面深入检查，仍有约30－40％的咯血病因不明n不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好37 咯血的急诊处理原则n根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治n初始治疗集中在ABC复苏n同步监测心脏、动脉血氧、血压n建立通畅的静脉通路n气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致38 咯血的急诊处理n必要的检查n患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧n必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上n严密的监护n必要的镇静、镇咳39 咯血的急诊处理n纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板n气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞n循环支持： 对低血压病人应输注晶体液40 脑垂体后叶素n垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用n5－6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。
n禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射41 普鲁卡因n扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用n50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持n此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用n应用普鲁卡因，注意皮试42 糖皮质激素n非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好n有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗43 纠正凝血障碍的药物n鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血n6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等44 支气管镜检查治疗n短期内止血效果不佳，外短期内止血效果不佳，外伤后后怀疑气管疑气管破裂，肺切除后再出血，准破裂，肺切除后再出血，准备行支气管行支气管动脉栓塞者，可在出血期脉栓塞者，可在出血期间实行行纤支支镜检查。
n可尽快了解出血部位，可尽快了解出血部位，实行局部止血，行局部止血，可可给凝血凝血酶、副、副肾素、立止血局部止血，素、立止血局部止血，操作中注意及操作中注意及时清理气道，吸氧、清理气道，吸氧、检测生命体征生命体征45 紧急外科手术n适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生3、曾有大咯血窒息史n禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确46 咯血窒息抢救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因：n大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；n体体弱弱、、咳咳嗽嗽无无力力、、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、、无无力力将血液咯出；将血液咯出；n患者极度患者极度紧张，，诱发喉喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸胸闷、气憋唇甲紫、气憋唇甲紫□□、面色、面色苍白、冷汗淋白、冷汗淋漓、漓、烦躁不安、喉躁不安、喉头噜噜作响作响47 n体位引流：体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。
n气管插管：气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解n支气管支气管镜吸引：吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞注意大咯血时不易用支气管镜n必要必要时输血血n出出现休克休克时：：抗休克治疗紧急急抢救措施救措施48 。