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1、支气管哮喘支气管哮喘Bronchial asthma1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理目的和要求讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗流行病学全球约有1.6亿患者；各国患病率1%18%不等。欧美发达国家7%8%。发达国家高于发展中国家，城市高于农村，男女比例基本相等，40%有家族史。一般儿童成人，超过50于12岁前发病。每年死亡人数约25万，医疗负担占全球1。我国患病率1%4%，西藏最低，华南最高，儿童约4；现病患者约2千万。概 述由于哮喘和
2、医生的束手无策而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827邓丽君邓丽君（1953年1月29日1995年5月8日），生于台湾省云林县褒忠乡田洋村，祖籍为河北邯郸大名县邓台村。柯受良柯受良1953年 出生于浙江宁波，1956年仅3岁的柯受良随父母到台湾。14岁时，他爱上摩托车，以驾车游玩为乐趣。16岁时，他成为一名电影特技演员，从此开始了他的飞人生涯2003年12月9日凌晨4时被送入医院延至早上8时，宣告不治，经医生诊断，死因是哮喘病发作，未能及时医治所致。定 义 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellular elements）参与的气
3、道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。病病 因因受遗传因素和环境因素双重影响。1、 遗 传 ： 多 基 因 遗 传 ； 遗 传 度 约70%80%，约2/3的患者有家族史。2、环境因素激发因素。特异性和非特异性吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 昆虫蛋白（蟑螂）、 SO2、化学性气味等。感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶药物：主要有解热镇痛药（如阿司匹林）、受体阻滞剂（如心得安）、含碘造影剂。环境因素其其 他他l运
4、动：运动性哮喘l胃食管反流：l鼻及鼻窦病变：l心理因素：l妊娠：l气候主要发病机制1.变态反应2.气道慢性炎症3.神经机制气道高反应性免疫学机制免疫学机制一、变态反应一、变态反应速发型哮喘反应（IAR: immediate asthmatic reaction）迟发型哮喘反应（LAR: late asthmatic reaction ）双相型哮喘反应（DAR: diphase asthmatic reaction ）速发型哮喘反应（IAR）在吸入变应原的同时立即发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。介导IAR的主要细胞是肥大细胞、嗜碱性粒细胞。变应原机体APC摄取传递信息T细胞T
5、h2分化 Th2型细胞因子分泌介导B细胞合成特异性IgE与效应细胞表面的IgE受体结合速发型哮喘反应（IAR）变应原再次进入机体Ag-FcR1-IgE效应细胞合成并释放炎症介质（组胺）平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性细胞浸润 介质迟发型哮喘反应（LAR）约6小时左右开始，持续时间长，可达数天，临床症状重，肺功能损害严重。机制：变应原机体特异性IgEsIgE与FcR2结合产生介质（白三烯） 慢性持续性炎症反应双相型哮喘反应（DAR）IAR+LAR二、气道慢性炎症炎症细胞炎症介质细胞因子炎症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用1、炎症细胞（包括一些结构细胞）、炎症细胞（包括一些结构细
6、胞）嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞/肥大细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞T细胞（细胞（Th1/Th2; Treg/Th17）中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞2、炎症介质、炎症介质快速释放性介质：组胺、嗜酸性粒细胞 趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）继发产生性（缓慢释放性）介质： LTs（白三烯）、 PGs（前列腺素）、PAF（血小板活化因子）、TX（血栓素）、嗜酸性粒细胞胞浆蛋白3、细胞因子内皮素1（ET-1）生长因子：TGF- 、bFGF粘附分子（adhesion molecules, AMs）白细胞介素：IL- 4,5,12,13 炎
7、症细胞、炎症介质、细胞因子间的相互作用三、神经机制三、神经机制l胆碱能神经：M1、M3功能亢进，M2功能低下。l肾上腺素能神经：肾上腺素能神经受体尤其是2受体功能低下。受体功能增强。lNANC（非肾上腺素能非胆碱能）神经： 舒张介质(如NO)减少，收缩介质（如P物质）增加 P物质受体功能增强、VIP（血管活性肽）受体功能不足气道高反应性气道高反应性（airway hyperresponsiveness, AHR）概念：气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应。气道炎症是AHR的重要基础。AHR为哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族倾向，受遗传因素的影响。长期吸烟、病毒感染、C
8、OPD、吸入臭氧等。粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点病 理大体：支气管壁增厚、粘膜肿胀充血、粘液栓形成。镜下：（1）气道上皮下肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。（2）粘膜下组织水肿、纤毛上皮剥离，杯状细胞增殖，分泌物增多。（3）晚期：平滑肌增厚，上皮下纤维化，致气道重构。哮喘病人正常人气道炎症充血充血 肿胀肿胀 狭窄狭窄支气管肺组织HE染色临床表现症状症状：反复发作性的喘息、呼吸困难、
9、胸闷或咳嗽常在夜间和/或清晨发作或加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解。体体 征征发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。在轻度（包括CVA）或非常严重的哮喘，哮鸣音可无。严重发作者可有心率增快、奇脉、矛盾呼吸运动、发绀。实验室检查实验室检查血常规血常规一般无明显变化合并细菌感染时可有中性粒细胞增高过敏反应严重时嗜酸粒细胞增多实验室检查实验室检查痰液检查：涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP实验室检查实验室检查肺功能测定：阻塞性通气功能：发作时呼气流速指标下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。残气增加肺功能肺功能舒张试验阳性：FEV1增加1
10、2%，且绝对增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降20%。日内PEF变异率20%。实验室检查实验室检查胸部X线缓解期无明显异常发作期呈过度充气状态实验室检查实验室检查血气分析：低氧血症PaCO2增高或降低酸碱平衡失调电解质紊乱实验室检查实验室检查特异性变应原检测特异性变应原检测体外实验：sIgE检测体内实验激发试验皮试：SPT诊断标准诊断标准1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗
11、缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5、临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：诊断标准诊断标准 (续续)（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。（2）支气管舒张试验阳性。（3）最大呼气流量（PEF）日变异率或昼夜变异率20%。符合1-4或4、5两项者，可以诊断。1、支气管哮喘与左心功能不全性、支气管哮喘与左心功能不全性呼吸困难（呼吸困难（“心原性哮喘心原性哮喘”）鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2、喘息型慢性支气管炎：实质是慢支合并哮喘。3、上气道阻塞：肺癌等4、变态反应性肺浸润5、COPD分期分期急性发作期 Exacerbation：是指喘息、气急、胸闷、咳
12、嗽等症状突然发生，或原有症状加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。体检时多可在双肺闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音并伴呼气相延长，肺功能测定呈阻塞性通气功能障碍。慢性持续期 Persistent：是指在相当长的一段时间内，每周均不同频度和/或不同程度地出现症状。缓解期Catabasis：系指经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。病情评价病情评价未治疗前病情严重程度的分级未治疗前病情严重程度的分级分分 级级临临 床床 特特 点点1
13、1级（间歇）级（间歇）症状症状 每周每周1 1次；夜间症状次；夜间症状每月每月2 2次；次；FEV1 (PEF)80%FEV1 (PEF)80%，FEV1FEV1（PEFPEF）变异率）变异率20%20%2 2级（轻度）级（轻度）症状症状每周每周1 1次，次， 每月每月2 2次次, , 30%30%4 4级（重度）级（重度）每天有症状，经常出现夜间症状，活动受限；每天有症状，经常出现夜间症状，活动受限；FEV1 (PEF) FEV1 (PEF) 60%30%30%哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行时步行时
14、稍活动稍活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态尚安静尚安静稍烦躁稍烦躁焦虑焦虑意识障碍意识障碍出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加30 次次/分分辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动无无有有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音呼气末，散在呼气末，散在较响亮，弥漫较响亮，弥漫响亮，弥漫响亮，弥漫减弱减弱/无无脉率脉率 120变慢或不规则变慢或不规则肺性奇脉肺性奇脉无，无，25mmHg若无提示呼吸肌疲劳若无提示呼吸肌疲劳应用支扩剂后应用支扩剂后PEF占占预计
15、值预计值80%60%-80%60%PaO2（吸空气）（吸空气）正常正常60mmHg60mmHgPaCO245 mmHgSaO2 （吸空气）（吸空气）95%91%-95%90%90%pH 7.35并发症并发症1、气胸、纵隔气肿2、肺不张3、慢支、肺气肿、肺心病4、支气管扩张症5、间质性肺炎、肺纤维化治治 疗疗治治 疗疗 目目 标标l有效控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。l防止哮喘加重，使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。l避免所用药物的不良反应。l保持正常活动的能力。l尽可能使肺功能维持在接近正常水平。l防止不可逆气流受限。l防止哮喘死亡，降低病死率。哮喘控制的标准哮喘控制的标
16、准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000布地耐德200400400800800氟替卡松100250250500500茶碱类药物的药理作用茶碱类药物的药理作用抑制磷酸二酯酶，提高细胞内抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和和cGMP水平；水平；拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体增加儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌抑制炎症介质抑制炎症介质对离子通道的作用：抑制钙内流对离子通道的作用：抑制钙内流诱导诱导B细胞凋亡等免疫调节作用；细胞凋亡等免疫调节作用；抑制抑制LAR；其他：增加隔肌张
17、力，减轻膈肌及其他呼吸肌的疲劳其他：增加隔肌张力，减轻膈肌及其他呼吸肌的疲劳等。等。临床药理作用临床药理作用舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌强心、利尿、扩张冠状动脉强心、利尿、扩张冠状动脉低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用茶碱的临床应用指征茶碱的临床应用指征哮喘急性发作慢性反复发作性哮喘茶碱可用于慢性症状性哮喘的治疗，特别是有以下3个指征之一者：（1）对于使用吸入皮质类固醇有困难者，如学龄前儿童；（2）患者更愿接受口服治疗者；（3）常规皮质类固醇吸入不能控制症状而需附加用药者。常用茶碱常用茶碱口服氨茶碱控/缓释型茶碱静脉安全
18、、有效血药浓度6-15mg/L多索茶碱双羟丙茶碱（喘定）22受体激动剂的作用受体激动剂的作用2激动剂可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放。起效时间起效时间短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗慢效慢效班布特罗班布特罗沙美特罗沙美特罗2受体激动剂的分类受体激动剂的分类近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂治疗哮喘受体激动剂治疗哮喘22受体激动剂的应用受体激动剂的应用吸入短效：Salbutamol, Terbutalin用于治疗轻度哮喘急性发作，或预防运动性哮喘有气
19、雾剂、干粉剂、溶液三种。长效：Salmeterol, Formoterol适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者口服注射抗胆碱药的作用抗胆碱药的作用可阻断迷走神经节后传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。可防治吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其扩张支气管的作用较2激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。抗胆碱药的应用抗胆碱药的应用某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。抗胆碱药物抗胆碱药物吸入剂溴化异丙托品溴化氧托品溴化泰乌托品噻托溴氨雾化剂溴化异丙托品噻托溴氨其他抗炎药（一）其
20、他抗炎药（一）色甘酸钠、尼多酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。其他抗炎药（二）其他抗炎药（二）白三烯受体拮抗剂扎鲁司特（安可来）：20mg,bid孟鲁司特（顺尔宁）：10mg, qd异丁司特：10mg, bid抗组胺药抗组胺药阻断H1受体，抑制肥大细胞释放炎性介质。曲尼斯特、酮替酚、（地）氯雷他定、（左）西替利嗪等。氮卓斯丁气雾剂特异性免疫疗法特异性免疫疗法Allergen Specific Immunothera
21、py, SIT 也称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy, AIT）或脱敏疗法（Desensitization）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对该变应原耐受的一种针对病因的治疗方法。SIT1997年年WHO和国际过敏、哮喘和免疫学会于瑞和国际过敏、哮喘和免疫学会于瑞士日内瓦发布了士日内瓦发布了“免疫治疗指南免疫治疗指南”。肯定了。肯定了SIT在过敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治疗的地位在过敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治疗的地位和作用。指出和作用。指出SIT是目前临床上唯一针对过敏性是目前临床上唯一针对过敏性疾病的病因进行治疗的方法，并将变
22、应原提取疾病的病因进行治疗的方法，并将变应原提取物（物（Allergen Extract,AE）更名为变应原疫苗）更名为变应原疫苗（Allergen Vaccine,AV），为了提高疗效和安全），为了提高疗效和安全性，还提出必需使用标准化性，还提出必需使用标准化AV。 SIT目前主要是对花粉或尘螨过敏者采用相应标准化过敏原疫苗作减敏治疗以缓解哮喘发作。其它过敏原尚无标准化疫苗。哮喘患者的教育（1）相相信信通通过过长长期期、适适当当、充充分分的的治治疗疗，完完全全可可以以有效地控制哮喘发作。有效地控制哮喘发作。了了解解哮哮喘喘的的促促（诱诱）发发因因素素，结结合合每每个个人人具具体体情情况况，找
23、找出出各各自自的的促促（诱诱）发发因因素素，以以及及避避免诱因的方法。免诱因的方法。简单了解哮喘的本质和发病机理。简单了解哮喘的本质和发病机理。熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。学学会会在在家家中中自自行行监监测测病病情情变变化化，并并进进行行评评定定，重重点点掌掌握握峰峰流流速速仪仪的的使使用用方方法法，有有条条件件的的记记录哮喘日记。录哮喘日记。哮喘患者的教育（2）学学会会哮哮喘喘发发作作时时进进行行简简单单的的紧紧急急自自我我处处理理方方法。法。了了解解常常用用平平喘喘药药物物的的作作用用，正正确确用用量量、用用法法、副作用。副作用。掌握正确的吸入技
24、术（掌握正确的吸入技术（MDI或或Spacer用法）。用法）。知道什么情况下应去医院就诊。知道什么情况下应去医院就诊。与与医医生生共共同同制制定定出出防防止止复复发发，保保持持长长期期稳稳定定的方案。的方案。哮喘患者的系统管理鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。通通过过规规律律的的肺肺功功能能监监测测（PEF）客客观观地地评评价哮喘发作的程度。价哮喘发作的程度。避避免免和和控控制制哮哮喘喘促促（诱诱）发发因因素素，减减少少复复发。发。制定哮喘长期管理的用药计划。制定哮喘长期管理的用药计划。制定发作期处理方案。制定发作期处理方案。长期定期随访保健长期定期随访保健。再再 见见 ！
