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1、天津医科大学代谢病医院天津医科大学代谢病医院糖尿病消化科糖尿病消化科原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病例分享病例分享 原发性醛固酮增多症概述原发性醛固酮增多症概述MedClinNorthAm.2009;93:569582.n原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上
2、腺醛固酮腺瘤引起，也可综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症能是特发性醛固酮增多症。 原发性醛固酮增多症概述原发性醛固酮增多症概述MedClinNorthAm.2009;93:569582.目前原醛症病因尚不明确，可能与遗传有关。肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤（醛固酮瘤，APA）、双侧（极少数可为单侧）肾上腺皮质增生（又称特发性醛固酮增多症，IHA）、糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、产生醛固酮的肾上腺癌（APC）或异位肿瘤等均可导致原发性醛固酮增多。病病 史史患者：刘患者：刘XXXX，女性，女性，5959岁岁主诉：发现血糖升高主
3、诉：发现血糖升高2 2年，头痛、乏力半年年，头痛、乏力半年现病史：患者现病史：患者2年前体检时发现血糖升高，年前体检时发现血糖升高，FBG：7.4mmol/L，于当地医院就诊诊断为，于当地医院就诊诊断为“糖尿病糖尿病”，间，间断服用断服用“诺和龙诺和龙1mg每日每日3次次”降糖治疗，空腹血糖降糖治疗，空腹血糖控制在控制在6-7mmol/L，近半年出现头痛、乏力症状，偶，近半年出现头痛、乏力症状，偶测空腹血糖测空腹血糖11.4mmol/L。为进一步诊治。为进一步诊治来我院住院治来我院住院治疗。疗。体格检查体格检查T 36 BP 190/100mmHg P 70次次/分分 R17次次/分分H 14
4、6 cm W 65 Kg BMI 30.9Kg/m2神清合作，伸舌居中，双肺呼吸音清，未神清合作，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及及干湿性干湿性啰音，音，HR70次次/分，心律分，心律齐，心音有力，心音有力，各瓣膜听各瓣膜听诊区未区未闻及病理性及病理性杂音。腹音。腹软无无压痛，痛，反跳痛及肌反跳痛及肌紧张，双，双肾区无叩区无叩击痛，双下肢无痛，双下肢无水水肿，双足皮温低，双，双足皮温低，双侧足背足背动脉搏脉搏动可，双可，双侧巴氏征阴性巴氏征阴性。既往史和个人史既往史和个人史高血压病史高血压病史1010余年，最高血压余年，最高血压210/120mmHg210/120mmHg，平时规，平时规律服用律
5、服用“代为代为80mgQd80mgQd、拜新同、拜新同30mgQd30mgQd”降血压治疗，降血压治疗，血压控制在血压控制在160/90mmHg160/90mmHg低钾血症病史低钾血症病史3 3年，血钾波动于年，血钾波动于2.8-3.6mmol/L2.8-3.6mmol/L无冠心病、甲亢等病史无冠心病、甲亢等病史无吸烟、饮酒史无吸烟、饮酒史 、无特殊用药史、无特殊用药史无输血史无输血史 否认糖尿病家族史，有高血压家族史否认糖尿病家族史，有高血压家族史实验室检查实验室检查 一一 入院当日化入院当日化验：电解解质：血：血钾2.75mmol/L，血，血钠144.6mmol/L，血血氯93.1mmol
6、/L血常血常规示未示未见异常异常尿常尿常规示示Glu+，Ket-，Pro-实验室检查实验室检查 二二OGTT(MIN)060120GLU (mmol/L)8.8219.2116.45INS(mIU/L)12.6145.5373.84C-P(ng/mL)2.66.78.2HbA1c 8.9%；肝；肝肾功能正常；心肌功能正常；心肌酶酶正常；凝血功能正常；甲状腺功能正常正常；凝血功能正常；甲状腺功能正常24h尿：尿：Glu19.94 g/24h，UMA:23.46 mg/24h，UTP:0.09 g/24h胰胰岛功能：功能：注：注：HOMA-IR：4.94；空腹空腹INS分泌升高分泌升高，提提示胰示
7、胰岛素抵抗素抵抗治疗情况治疗情况 日期日期血血K K空腹空腹血糖血糖早餐后早餐后2h2h血糖血糖午餐后午餐后2h2h血糖血糖睡前睡前血糖血糖3:003:00血糖血糖治疗方案治疗方案第1天2.7510.511.513.28.79.2A4-4-4 N4 补达秀1.0tid 必洛斯8mgQd第2天3.209.010.212.37.58.4A4-4-4 N6 补达秀2.0tid 必洛斯8mgQd第5天3.128.210.510.68.67.3万苏平2mgQd，格华止0.5tid，补达秀2.0tid 螺内酯20mgTid 必洛斯8mgQd第6天3.447.99.211.79.58.6万苏平2mgQd，格
8、华止0.5tid，艾可托15mgQd，补达秀2.0tid，螺内酯20mgTid， 必洛斯8mgQd第7天3.507.49.410.28.58.7万苏平2mgQd，格华止0.5tid，艾可托15mgQd，补达秀1.0tid，螺内酯20mgTid，必洛斯8mgQd实验室检查实验室检查 三三血醛固酮(卧位)：263.54 pg/ml (12-150) 血醛固酮(立位)：384.46 pg/ml (70-350)血浆肾素活性测定(卧位)：0.85 ng/mg/hr (0.15-2.33) 血浆肾素活性测定(立位)：0.77 ng/mg/hr (1.31-3.95)血管紧张素II刺激试验(卧位)：63.
9、87 pg/ml (23-75) 血管紧张素II刺激试验(立位)：59.62 pg/ml (32.0-90)肾上腺皮质激素：3.91 pmol/L (0-10.21)皮质醇(上午10点前):533.0 nmol/L (171-536) 皮质醇(下午5点后):377.5 nmol/L (64-372) 辅助检查辅助检查肾上腺上腺CT：双：双侧肾上腺多上腺多发结节，考，考虑占位占位性病性病变腹部腹部B超：脂肪肝超：脂肪肝(轻度度)心心电图、眼底、眼底镜、胸部平片、心、胸部平片、心脏超声、甲状超声、甲状腺腺B超、双下肢超声、神超、双下肢超声、神经电生理均无明生理均无明显异异常。常。原发性醛固酮增多症
10、诊断标准原发性醛固酮增多症诊断标准确诊条件如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。（1）低血钾及不适当的尿钾排泄增多（2）醛固酮分泌增高及不受抑制（3）血浆肾素活性降低及不受兴奋原发性醛固酮增多症的鉴别诊断原发性醛固酮增多症的鉴别诊断 MedClinNorthAm.2009;93:569582.n1.原发性高血原发性高血压：压：原发性高血压患者，血、尿醛固酮不高，普通降压药治疗有效，由利尿剂引起低血钾，停药后血钾可恢复正常。n2.继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多症症（1）肾动脉狭窄及恶性高血压）肾动脉狭窄及恶性高血压此类患者一般血压比原醛症更高，病情进展快，常伴有明显的视网膜损害。恶性
11、高血压患者往往于短期内发展为肾功能不全。肾动脉狭窄的患者约1/3在上腹正中、脐两侧或肋脊角区可听到肾血管杂音、放射性肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查，可显示病侧肾功能减退、肾脏缩小。肾动脉造影可证实狭窄部位、程度和性质。另外，患者肾素-血管紧张素系统活性增高，可与原醛症相鉴别。（2）失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期）失盐性肾炎或肾盂肾炎晚期常有高血压伴低血钾有时与本症不易区别，尤其是原醛症后期有上述并发症者。但肾炎或肾盂肾炎晚期往往肾功能损害严重，伴酸中毒和低血钠。低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降。螺内酯试验不能纠正失钾与高血压。血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。n3.其他肾上腺疾病
12、其他肾上腺疾病 初步诊断初步诊断2 2型糖尿病型糖尿病 诊断依据：胰岛功能诊断依据：胰岛功能 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 诊断依据：低血钾诊断依据：低血钾 高血压高血压 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 血浆肾素活性降低血浆肾素活性降低 二次住院二次住院血糖：空腹血糖：空腹7.2-8.4 mmol/L7.2-8.4 mmol/L，餐后，餐后8.9-10.6mmol/L8.9-10.6mmol/L血钾：血钾：3.74 mmol/L3.74 mmol/L血压：血压：130/70 mmHg130/70 mmHg治疗方案：万苏平治疗方案：万苏平2mgQd 2mgQd 二甲双胍二甲双胍0.5bid 0.5bid 随诊随诊空腹血糖：空腹血糖：5.0-7.0mmol/L餐后餐后2h血糖：血糖： 7.0-9.0mmol/L复复查电解解质：血：血钾3.86mmol/L血血压：130/80 mmHg谢 谢！
