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1、山东省第五轮全球基金耐多药山东省第五轮全球基金耐多药项目总结及整合项目耐多药防治项目总结及整合项目耐多药防治领域实施细则介绍领域实施细则介绍李海涛 项目管理科2010年12月23日1主要内容n五轮全球基金耐多药项目总结n整合项目耐多药防治领域实施细则介绍nMDR患者发现工作介绍2一、五轮全球基金耐多药项目总结31、项目地市基本情况项目地市县区数人口数（万人）面积 （平方公里）GDP（亿元）结防机构模式聊城市8635.2485901454.19院所合一枣庄市6383.2445631092.83院所合一临沂市121142171842110.18院所合一德州市11564.19103561180.80
2、院所合一滨州市73789600833.70833.70 院所合一42、耐多药患者发现 n截至2010年10月31日，全省共登记耐多药可疑患者1641例，培养1641例，培养阳性1068例，进行药敏试验1039例，确诊耐多药患者208例，已纳入项目治疗的患者143例，等待治疗57例，不能组成有效方案2例，死亡5例，其他1例。等待治疗的主要原是药品供应不及时。 5各项目市各项目市MDR-TB患者发现指标完成情况患者发现指标完成情况 地市第一年计划第一年完成（2008.10-2009.9）第二年计划第二年完成（2009.10-2010.9）药敏试验MDR-TB可疑者数纳入治疗MDR-TB患者数药敏试
3、验MDR-TB可疑者数纳入治疗MDR-TB患者数药敏试验MDR-TB可疑者数纳入治疗MDR-TB患者数药敏试验MDR-TB可疑者数确诊MDR-TB患者数聊城21048216（102.9%）48(100%)23664175(74.2%)64(100%)临沂23351192(82.4%)49(96.1%)枣庄23251177(76.3%)20(39.2%)德州2324848(20.7%)6(12.5%)滨州23248186(80.2%)6(12.5%)全省全省21048216（102.9%）48(100%)1165262778(66.8%)145(55.3%)63、耐多药患者治疗管理n由专职的耐多
4、药门诊医生负责患者的门诊治疗，对于符合住院条件的患者采取住院治疗。通过患者治疗前宣传教育，患者出院后的管理，定期召开专家小组病历讨论例会，及时处理患者药物不良反应等措施加强对患者的管理。患者的DOT管理工作采取村医管理和家庭督导员管理相结合的方式，确保了患者的按时、不间断服药。n截至10月31日，耐多药肺结核患者满6个痰菌阴转情况：登记治疗满6个月的患者56例，其中痰涂片阴转30例，阴转率53.6%，痰培养阴转30例，阴转率53.6%。74、积极申请、落实配套经费。省级项目配套经费在项目启动初期已全部到位，大部分项目地市的配套经费也已足额到位，但个别地市的配套经费尚未落实。 项目单位项目第二年
5、应配套金额（元）已落实金额（元）省级373598373598聊城市141000141000枣庄市98699100000临沂市102967102967德州市9891680000滨州市9607708二、整合项目耐多药防治领域实施细则介绍9病人发现策略病人发现策略n筛查对象：所有涂阳肺结核患者；重点对象为四类高危人群；增加对HIV感染者的筛查n标本转运：从县级向地市转运痰标本n药敏试验：一线(R/H)和二线(Km/Ofx)n检测机构：地市级同时开展培养和药敏n诊断技术：自第二年开始逐步引入快速诊断技术(基因芯片)；第二年开展试点，第三年全面推广10MDR-TB/XDR-TB治疗治疗nMDR-TB:
6、6 Z km (Am、Cm) Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto / 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS) PtonXDR-TB：12 Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv / 24 Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv11项目指标项目指标 耐多药结核病防治工作指标12个，其中上报全球基金的指标有4个，工作考察指标8个。四个上报全球基金的指标：n纳入二线治疗的MDR-TB确诊患者数nMDR-TB患者六月末阴转率n通过结核菌培养EQA的实验室比例n通过结核菌药敏试验EQA的实验室比例12患者治疗经费标准患者治疗经费标准n传统培养+药敏 ：29美元/例n快速诊断：
7、15美元/例n药品采购：3719美元/例n患者住院费：1700美元/例，100%患者(第一、二年配套20%，第三年配套85%)n不良反应处理费：150美元/例，第三年50%配套n随访检查费：477美元/MDR；677美元/XDR13患者治疗经费标准患者治疗经费标准n贫困患者交通：220美元/例，20%患者nDOT医务人员激励费：333美元/例n心理支持：30美元/次，30%的患者接受两次，配套10%n辅助治疗费：8.2美元/例，服用CS的患者同时服用VB6nHIV转诊费：1.5美元/例，350例/地市/年n密切接触者检查激励费：3美元/例，1331例/年，配套60%/70%/80%14提供的人
8、员和设备支持提供的人员和设备支持n省级聘用1人；n地市级聘用4人；n平均每个地市3台车辆；n新启动地市配备基本实验室设备；n快速诊断设备-基因芯片；n样本运输费：200美元/周/地市，50%配套15其他地方配套其他地方配套n会议配套：一、二年50%，第三年50%-70%n车辆维护：6000美元/车/年，100%配套n贫困患者营养补助：220美元/例，20%的患者，100%配套n设备维护费：设备总价的10%，第一年60%，第二年70%，第三年80%16核心配套要求核心配套要求n现有的项目地市：每年最低配套40万元；n第二年启动地市：每年最低配套50万元17三、MDR患者发现工作181、发现方式、
9、发现方式*R5-R7n对重点人群进行筛查q慢性患者qMDR-TB密切接触者q复治涂阳q初治3月末阳性n传统固体培养和传统固体培养和DST整合项目整合项目n对所有涂阳肺结核患者进行筛查对所有涂阳肺结核患者进行筛查,重重点关注点关注:n慢性患者nMDR-TB密切接触者n复治涂阳n初治3月末阳性qY1传统培养和传统培养和DST；Y2 每省每省1个个地市快速诊断；地市快速诊断；Y3全部快速诊断全部快速诊断* WHO 指南：应根据自身的技术能力和资源情况，确定哪一组患者应该进行常规的DST检查，而不是对所有危险人群均进行DST 检查。192、筛查对象、筛查对象-1n所有涂阳肺结核患者，尤其是下列四类涂阳
10、患者：所有涂阳肺结核患者，尤其是下列四类涂阳患者：q慢性患者慢性患者: 指经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，指经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，或复治失败患者。或复治失败患者。n据据WHO报告，复治失败和慢性患者检出报告，复治失败和慢性患者检出MDR-TB的比例高达的比例高达80%；nR5-R7经验表明，复治失败和慢性患者检出经验表明，复治失败和慢性患者检出MDR-TB的比例的比例约为约为50%左右；左右；202、筛查对象、筛查对象-2n复治涂阳患者：包括初治失败、复发和返回。复治涂阳患者：包括初治失败、复发和返回。q初治失败初治失败n该组患者中该组患者中MDR-TB比例取决于
11、很多因素，比例取决于很多因素，包括继续期是否使用利包括继续期是否使用利福平，整个疗程是否接受福平，整个疗程是否接受DOT管理等管理等nR5-R7经验表明，该组患者经验表明，该组患者MDR-TB筛出比例约为筛出比例约为20%q复发和返回复发和返回n该组患者通常该组患者通常MDR-TB比例不高，但是如果不规则治疗或者早期复比例不高，但是如果不规则治疗或者早期复发可能提示耐药；发可能提示耐药；n R5-R7经验表明，该组患者中经验表明，该组患者中MDR-TB筛出比例约为筛出比例约为10-20%不等不等212、筛查对象、筛查对象-3q耐多药肺结核患者密切接触者：指与耐多药肺结核患者耐多药肺结核患者密切
12、接触者：指与耐多药肺结核患者直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学。直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学。n很多研究显示，该组患者具有较高的很多研究显示，该组患者具有较高的MDR-TB 比例比例q初治初治3月末阳性月末阳性n该组人群中该组人群中MDR-TB的比例差异较大；的比例差异较大；nR5-R7经验表明，此组患者筛出经验表明，此组患者筛出MDR-TB的比例为的比例为10%左右左右223、诊断程序、诊断程序县（区）结防机构对耐多药肺结核可疑者填写县（区）结防机构对耐多药肺结核可疑者填写“耐多药肺耐多药肺结核可疑者管理信息卡结核可疑者管理信息卡”一式两份，一份由县（区）结防机
13、一式两份，一份由县（区）结防机构保管，构保管，另一份由县（区）结防机构工作人员携带此卡和耐另一份由县（区）结防机构工作人员携带此卡和耐多药肺结核可疑者的阳性痰标本多药肺结核可疑者的阳性痰标本3日内送至地市结防机构。日内送至地市结防机构。q如武汉市：区级结防机构门诊医生发现如武汉市：区级结防机构门诊医生发现MDR-TB可疑患者，可疑患者，进行进行“夜痰夜痰”、“晨痰晨痰” 和和“即时痰即时痰”涂片检查，阳性标本涂片检查，阳性标本每周每周两次两次送市结防所培养（痰标本在送市结防所培养（痰标本在4条件下保存，专用的冷条件下保存，专用的冷藏运输盒藏运输盒3天内送至达）。天内送至达）。233、诊断程序、
14、诊断程序-2n地市级结防机构填写地市级结防机构填写“耐多药肺结核可疑者登记本耐多药肺结核可疑者登记本”和开具痰培养和开具痰培养检查单，进行痰培养检查。检查单，进行痰培养检查。n有条件开展痰培养的县（区）结防机构，经省以及地市项目办公有条件开展痰培养的县（区）结防机构，经省以及地市项目办公室验收批准，可开展痰培养工作。室验收批准，可开展痰培养工作。24中国全球基金耐多药结核病项目中国全球基金耐多药结核病项目痰标本培养检查单痰标本培养检查单患者姓名：患者姓名：_ 性别：性别：_ 年龄：年龄：_ 标本号：标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号耐多药肺结核可疑者登记号_耐多药肺结核患者登记号（随访患者）
15、：耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：_ 检查原因（选一项）：检查原因（选一项）： 诊断诊断 随访随访送检单位：送检单位：_ 送检人：送检人：_ 送检日期：送检日期：20_年年_月月_日日标标本号本号培养培养阴性阴性阳性阳性污污染染实际实际菌菌落数落数123412报告单位：报告单位：_ 报告人：报告人：_ 报告日期：报告日期：20_年年_月月_日日培养结果（请在下表相应位置划培养结果（请在下表相应位置划“”）253、诊断程序、诊断程序-3n痰培养阳性的患者，由地市结防机构开具痰痰培养阳性的患者，由地市结防机构开具痰“药敏试验检查单药敏试验检查单”，并送阳性分离培养物至省结核病参比实验室进行菌种
16、鉴定以及，并送阳性分离培养物至省结核病参比实验室进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验检查分枝杆菌药物敏感试验检查（包括：异烟肼、利福平、氧氟沙星、（包括：异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素药敏试验检查）。卡那霉素药敏试验检查）。n有条件的地市实验室经国家参比实验室以及省参比实验室验收批有条件的地市实验室经国家参比实验室以及省参比实验室验收批准，也可进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验检查。（主要准，也可进行菌种鉴定以及分枝杆菌药物敏感试验检查。（主要模式）模式）26患者姓名：患者姓名：_ 性别：性别：_ 年龄：年龄：_ 标本号：标本号：_ 耐多药肺结核可疑者登记号：耐多药肺结核可疑者登记号：_
17、耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：耐多药肺结核患者登记号（随访患者）：_ 检查原因（选一项）：检查原因（选一项）： 诊断诊断 随访随访送检单位：送检单位：_ 送检人：送检人：_ 送检日期：送检日期：20_年年_月月_日日异烟异烟肼肼利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星卡那霉素卡那霉素菌种鉴定结果：结核菌种鉴定结果：结核分枝杆菌复合群分枝杆菌复合群（ ） 非结核非结核分枝杆菌分枝杆菌（ ）若未获得试验结果，请说明原因：（若未获得试验结果，请说明原因：（1）菌株污染）菌株污染 （2）菌株未生长）菌株未生长 （3）其他）其他报告单位：报告单位：_ 报告人：报告人：_ 报告日期：报告日期：20_年年_月月_
18、日日中国全球基金耐多药结核病项目中国全球基金耐多药结核病项目药敏试验检查单药敏试验检查单药敏结果：药敏结果：273、诊断程序、诊断程序-4n各项痰标本检查结果均需在相应的实验室登记本上记录；各项痰标本检查结果均需在相应的实验室登记本上记录；n省级结核病参比室将检查结果通知地市级实验室。如果患者对异省级结核病参比室将检查结果通知地市级实验室。如果患者对异烟肼、利福平同时耐药，即可诊断患者为烟肼、利福平同时耐药，即可诊断患者为MDR-TBMDR-TB，如同时又对任如同时又对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（CmCm、KmKm、Am
19、Am）中的至少一种耐药即可诊断患者为）中的至少一种耐药即可诊断患者为XDR-TBXDR-TB。283、诊断程序、诊断程序-5n耐多药肺结核患者一旦确诊，无论是否纳入本项目进行治疗，地耐多药肺结核患者一旦确诊，无论是否纳入本项目进行治疗，地市级结防机构均需将患者在市级结防机构均需将患者在“耐多药肺结核患者登记本耐多药肺结核患者登记本”上；对上；对开始治疗的患者并建立病案记录。开始治疗的患者并建立病案记录。n诊断结果诊断结果由地市结防机构门诊医生通知县（区）级结防机构。由地市结防机构门诊医生通知县（区）级结防机构。294、患者登记分类、患者登记分类-1l新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核
20、药物化疗不足一新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）l如果如果DST试验标本取自患者开始治疗试验标本取自患者开始治疗1个月内，即使在个月内，即使在DST结果出结果出来时，患者已初治方案治疗来时，患者已初治方案治疗1个月以上，个月以上，MDR-TB患者仍属于新患者。患者仍属于新患者。l复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的患者已治愈，现在痰涂片又出现阳性的患者l返回：指结防机构确诊的患者治疗
21、返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗个月，中断治疗个月后再个月后再次到结防机构接受治疗的患者次到结防机构接受治疗的患者304、患者登记分类、患者登记分类-2l初治失败：新涂阳患者治疗第初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者性的患者l复治失败：复治失败：复治涂阳患者治疗第复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。阳性的患者。l初治初治3月末阳性：新涂阳患者治疗第月末阳性：新涂阳患者治疗第3个月末痰涂片检查阳性的患者。个月末痰涂片检查阳性的患者。l其他：除上述其他：除上述6项以
22、外的患者项以外的患者315、耐多药肺结核可疑者确诊前的治疗、耐多药肺结核可疑者确诊前的治疗原则原则患者种患者种类类 治治疗疗原原则则慢性患者慢性患者由由专专家小家小组组确定是否确定是否维维持目前治持目前治疗疗方案或方案或给预经验给预经验治治疗疗耐多耐多药药肺肺结结核患者核患者密切接触者密切接触者由由专专家小家小组讨论组讨论确定是否确定是否给给予耐多予耐多药药肺肺结结核治核治疗疗方案方案复治患者复治患者继续继续复治方案的治复治方案的治疗疗；完成复治方案后由地市；完成复治方案后由地市专专家小家小组组确定是否确定是否给给予予经验经验方案治方案治疗疗治治疗疗3 3月末痰菌仍月末痰菌仍阳性的初治患者阳性的初治患者继续继续初治方案治初治方案治疗疗，如果，如果5 5、6 6月末痰菌阴月末痰菌阴转转，则认为则认为治愈，治愈，疗疗程程结结束后取消登束后取消登记记，同，同时时密切随密切随访访患者；如患者；如果月末痰菌阳性，果月末痰菌阳性，则则初治方案治初治方案治疗疗疗疗程程结结束后束后转为转为复治方案治复治方案治疗疗323334
