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1、中心静脉导管置管临床操作四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科刘刘 斌斌中心静脉置管的目的n n测定中心静脉压测定中心静脉压n n建立有效的静脉通路，能够快速输注液体建立有效的静脉通路，能够快速输注液体n n输注刺激性药物或急救药物输注刺激性药物或急救药物n n全胃肠外营养全胃肠外营养中心静脉置管的禁忌症中心静脉置管的禁忌症绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成绝对禁忌证：穿刺静脉局部感染、血栓形成相对禁忌证：凝血功能障碍相对禁忌证：凝血功能障碍中心静脉置管前的准备准备准备uu患者或家属患者或家属知情同意知情同意，并解释相关风险，并解释相关风险及及整个穿刺过程整个穿刺过程uu推荐在推荐在
2、全身麻醉全身麻醉后进行穿刺操作后进行穿刺操作uu常规常规监测监测患者的血压、心电图和脉搏氧饱和度患者的血压、心电图和脉搏氧饱和度uu肝素生理盐水溶液应肝素生理盐水溶液应冲洗冲洗导管，预充封管，导丝与穿刺针是否配套导管，预充封管，导丝与穿刺针是否配套器材器材uu选用国家选用国家主管部门批准主管部门批准的市售中心静脉穿刺包的市售中心静脉穿刺包uu导管的内径、导管的内径、腔室数量及长度应满足临床需要腔室数量及长度应满足临床需要uu测压、采血或给药均应通过单独的腔室，不宜混用测压、采血或给药均应通过单独的腔室，不宜混用中心静脉置管的部位及定位常用穿刺部位常用穿刺部位uu颈内静脉穿刺，按进路主要有前、中
3、、后路颈内静脉穿刺，按进路主要有前、中、后路uu锁骨下静脉为静脉营养的最佳通路，分上下二进路锁骨下静脉为静脉营养的最佳通路，分上下二进路uu股静脉入路因靠近会阴部，不便于管理股静脉入路因靠近会阴部，不便于管理穿刺部位的定位方法穿刺部位的定位方法uu根据解剖标志定位法根据解剖标志定位法uu超声辅助定位法超声辅助定位法颈内静脉解剖 颈内静脉解剖气管正中气管正中颈外侧缘颈外侧缘颈内静脉超声颈内静脉穿刺操作步骤uu患者平卧，建议取头低脚高位患者平卧，建议取头低脚高位, ,患者头部偏向对侧（患者头部偏向对侧（3030度左右）度左右）uu使用解剖或超声使用解剖或超声定位定位, ,并标记并标记uu消毒铺巾消
4、毒铺巾uu局部麻醉局部麻醉:0.51%:0.51%利多卡因利多卡因2 2毫升毫升皮肤皮下浸润麻醉皮肤皮下浸润麻醉uu以细针试探穿刺以细针试探穿刺uu选用选用ValveValve针针与皮肤夹角与皮肤夹角30453045度度, ,穿刺针进入静脉后，小心扶稳针穿刺针进入静脉后，小心扶稳针头头, ,将导丝沿注射器侧孔送入将导丝沿注射器侧孔送入血管内血管内6868厘米厘米n n通过导丝插入通过导丝插入皮肤扩张皮肤扩张器，送入有明显的突破感后撤出扩张器器，送入有明显的突破感后撤出扩张器n n将将导管沿导丝滑入血管导管沿导丝滑入血管n n导管进入血管后的留置深度导管进入血管后的留置深度以以导管尖端位于导管尖
5、端位于心房返折上方心房返折上方2cm2cm为佳为佳n n建议建议用含心电图转换电缆的用含心电图转换电缆的ValveValve针套件实时针套件实时监控导管尖端位置监控导管尖端位置，可减少导管过深或导管位置错误所带来的许多并发症可减少导管过深或导管位置错误所带来的许多并发症n n超声检查也可确定导管位置，超声检查也可确定导管位置，保持导管于该位置深度，并保持导管于该位置深度，并退出导丝退出导丝n n肝素盐水肝素盐水冲洗冲洗管腔，管腔，确认导管尖端在血管腔内位置正确确认导管尖端在血管腔内位置正确，固定固定颈内静脉穿刺操作步骤中心静脉置管并发症及处理n n并发症并发症：穿刺置管操作并发症穿刺置管操作并
6、发症导管留置期间的并发症导管留置期间的并发症机械性并发症机械性并发症血栓性并发症血栓性并发症感染性并发症。感染性并发症。n n穿刺操作和抢救治疗过程中，操作不当可致穿刺操作和抢救治疗过程中，操作不当可致：局部出血局部出血血肿形成血肿形成邻近动脉邻近动脉神经受损神经受损气胸气胸血胸血胸导丝导管折断残留导丝导管折断残留n n抢救治疗过程可能出现抢救治疗过程可能出现导管脱落导管脱落导管打折破裂导管打折破裂空气栓塞空气栓塞血栓血栓致致导管阻塞导管阻塞局部红肿感染局部红肿感染导管性败血症导管性败血症穿刺过程中若误入动脉怎么办？n n及时发现处理及时发现处理，颈内静脉中路法穿刺颈内静脉中路法穿刺时或将时或
7、将误刺动脉误刺动脉向向颈椎方向压迫颈椎方向压迫n n若未有明显血肿，可尝试原位或调整穿刺点再次尝试若未有明显血肿，可尝试原位或调整穿刺点再次尝试（可（可超声引导超声引导）n n若虽有血肿，但若虽有血肿，但同侧颈外静脉同侧颈外静脉浮露明显，可尝试用浮露明显，可尝试用18G18G套管针穿刺套管针穿刺n n若同侧血肿明显，可换对侧尝试颈外静脉穿刺若同侧血肿明显，可换对侧尝试颈外静脉穿刺n n注意注意对于右侧颈内静脉穿刺失败是由于误入并损伤颈动脉者，在选择是否需要对于右侧颈内静脉穿刺失败是由于误入并损伤颈动脉者，在选择是否需要进行左侧颈内静脉穿刺的时候，进行左侧颈内静脉穿刺的时候，需要评估衡量如再次误
8、伤左侧颈动脉需要评估衡量如再次误伤左侧颈动脉，双侧，双侧颈动脉血肿压迫对患者可能产生的颈动脉血肿压迫对患者可能产生的脑缺血并发症的严重危害脑缺血并发症的严重危害，因此建议这种，因此建议这种情况下，不必尝试左侧颈内静脉穿刺。情况下，不必尝试左侧颈内静脉穿刺。n n了解患者病史，特别有颈部大血管狭窄史了解患者病史，特别有颈部大血管狭窄史者可者可多普勒检查明确多普勒检查明确，避免多次穿刺避免多次穿刺n n感染性并发症感染性并发症：插管部位局部感染插管部位局部感染沿导管外缘扩散沿导管外缘扩散感染经管腔内途径或血行播散途径形成输液系统内细菌定植感染经管腔内途径或血行播散途径形成输液系统内细菌定植减少中心
9、静脉导管感染，推荐以下减少中心静脉导管感染，推荐以下五个步骤五个步骤手部消毒手部消毒最大程度的防护措施最大程度的防护措施用洗必泰进行皮肤消毒用洗必泰进行皮肤消毒选择最优的置管部位选择最优的置管部位每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管局部应用抗生素软膏对感染无效，反而会加速产生耐药菌并增大真菌菌群局部应用抗生素软膏对感染无效，反而会加速产生耐药菌并增大真菌菌群中心静脉置管并发症及处理机械性并发症：机械性并发症：n n动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当n n如果穿刺
10、到动脉，应当放弃此部位而如果穿刺到动脉，应当放弃此部位而改改其它部位穿刺置管其它部位穿刺置管n n优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是并发症最低优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是并发症最低n n颈内静脉置管超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症颈内静脉置管超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症血栓并发症：血栓并发症：n n中心静脉置管增加中心静脉血栓形成及静脉血栓栓塞风险中心静脉置管增加中心静脉血栓形成及静脉血栓栓塞风险n n锁骨下静脉的血栓并发症发生风险最低锁骨下静脉的血栓并发症发生风险最低n n尽尽早早拔除导管以减少导管相关性血栓形成拔除导管以减少导管相关性血栓形成中心静脉置管并发症及处理谢谢大家参与！
