《急性冠状动脉综合征的早期识别和处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性冠状动脉综合征的早期识别和处理（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征在急诊科的早期识别和处理在急诊科的早期识别和处理前言过去20多年，对以急性心肌梗死（AMI）和不稳定性心绞痛（UAP）为代表的冠心病急症的诊治取得了长足的进步许多大规模临床试验（ClinicalTrials）使我们的认识不断深化采用包括溶栓和介入性治疗（PCI）在内的早期再灌注（earlyreperfusion）治疗使死亡率不断降低前言早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脉内血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地阐明在有胸痛症状和心电图缺血性改变的患者中，约87%在其冠脉受损处存在闭塞性血栓从80年代中期以来，在早期
2、诊断和处理上取得了许多进展前言近年在认识上的一个重要进展，是提出了急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的概念，将冠心病中最严重的类型归结在一起，包括不稳定性心绞痛、非Q波MI和Q波MI定义急性冠脉综合征（AcutecoronaryarterySyndrome,ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀而引发的一组临床综合征，包括：不稳定性心绞痛(UAP)非Q波梗死(NQMI)Q波梗死(MI)病理ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂引起大多数斑块破裂前处于稳定状态，由于炎性成分侵入血管内膜下，从而削弱斑块的稳固性，使之
3、容易发生破裂血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因病理斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，称为血小板粘附和聚积纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，形成血栓在此过程中形成的血栓主要由血小板组成，故治疗上使用抗血小板药物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受体抑制剂有良好的疗效病理斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应探讨ACS和炎症反应的关系，是近年冠心病研究的一个热点AMI患者的早期识别：临床表现患者的早期识别：临床表现ACS病变的场所在冠状动脉，受害的是心肌，影响的是心输出量，导致的是重要脏器灌注不足或无灌注病情轻
4、微者只有胸部不适感，严重者可发生心原性猝死AMI患者的早期识别：临床表现患者的早期识别：临床表现 症症状状：胸胸部部不不适适持持续续超超过过1515分分钟钟，可可放放射射至至下下颌颌、颈颈部部、左左前前臂臂、背背部部和和上上腹腹部部，常伴气促、大汗和恶心常伴气促、大汗和恶心 体体征征： AMIAMI无无特特异异性性体体征征，主主要要是是排排除除其其它它类类似似的的疾疾病病，如如主主动动脉脉夹夹层层、急急性性心心包包炎炎、自自发发性性气气胸胸和和急急性性肺肺梗梗塞塞；多多有有心心率率快快，有时奔马律和有时奔马律和S S4 4提示持续性心肌缺血提示持续性心肌缺血心电图：相邻个以上导联心电图：相邻个
5、以上导联STST段抬高是段抬高是冠脉闭塞的强有力证据，这类病人应严密观冠脉闭塞的强有力证据，这类病人应严密观察并考虑作进一步治疗察并考虑作进一步治疗 AMI患者的早期识别：患者的早期识别：心电图包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不稳定心绞痛和非Q波MI）和无诊断意义的ST段/T波变化异常有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛AMI患者的早期识别：患者的早期识别：心电图ST段:大多数演变为波心梗ST段：大多数为非波心梗或不稳定性心绞痛非特异性的段和波异常：不稳定
6、性心绞痛或非冠心病患者 ACSACS是成年人发生心原性猝死的主要原因是成年人发生心原性猝死的主要原因CK- MBorTroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation（90%的梗死相关冠脉为血栓性塞）的梗死相关冠脉为血栓性塞）NSTEMI: CK-MB正常上限正常上限2倍倍 cTnT(cTnI)0.1g/L （20-40%的的IRA血栓性闭塞）血栓性闭塞）UA: 10%的的IRA为血栓性闭塞）为血栓性闭塞）包括变
7、异性心绞痛和包括变异性心绞痛和UA中一过性中一过性ST(ST持续时间持续时间30min,无演变规律无演变规律AMI患者的早期识别：酶、蛋白患者的早期识别：酶、蛋白心肌标记（心肌标记（cardicacardicamarkersmarkers）LDHLDH、CKCK、CKCKMBMB，其其中中CKMBCKMB在在3 3小小时时内内连连续续监测有早期诊断价值监测有早期诊断价值心心肌肌钙钙蛋蛋白白（TroponinTroponin T/IT/I）作作为为心心肌肌细细胞胞的的调调节节物质在物质在AMIAMI早期患者血清内会升高早期患者血清内会升高 现现今今，使使用用CKMBCKMB和和TroponinT
8、roponin作作为为快快速速诊诊断断和评估的重要指标和评估的重要指标AMI患者的早期识别患者的早期识别影响治疗的时间延迟包括以下几个时段：（1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间）（2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间）（3）到达医院后至开始治疗的时间的延误AMI患者的早期识别患者的早期识别患者到达急诊室开始经历4个“d”，即door，data，decision和drugsdoor：病人到达急诊室data：病史、体检、心电图、快速心肌标记物（心肌酶、肌钙蛋白）decision：决定治疗方法drugs：溶栓药物、其它药物AMI患者的早期识别患者的早期识别一旦病人
9、抵达急诊室，就应尽早作出评估，这一过程应在10分钟左右完成，其内容包括：病史、体格检查、1218导联心电图由此作出以下分类：肯定是AMI、可能是AMI可能不是AMI，肯定不是AMI胸痛的鉴别胸痛的鉴别以胸痛、胸部不适为主诉来急诊求诊的患者十分常见，虽然目前还没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科中，这类患者所占比例约为3-5%随着社会人口老龄化、脑力劳动者增多和人们对心脑疾病的重视，这类患者逐渐增多是可以预见的胸痛的鉴别胸痛的鉴别目前我国的急诊人群仍以感染性疾病为主，西方发达国家则以心脑血管急症占首位现在许多病人到急诊室时先测体温，将来越来越多的病人要先做心电图了胸痛的鉴别胸
10、痛的鉴别由于解剖、生理和心理因素的相互影响，如牵扯由于解剖、生理和心理因素的相互影响，如牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多危重疾病被误诊为普通疾病，而相反情况也时多危重疾病被误诊为普通疾病，而相反情况也时有发生有发生可能危及生命甚至发生猝死的疾病如可能危及生命甚至发生猝死的疾病如ACSACS、主动、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的带状疱疹等，如食管疾病、肺部疾病、出疹前的带状疱疹等，同样都有胸痛或胸背部不适同样都有胸痛或胸背部不适 胸痛的鉴别胸痛的鉴别胸
11、痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状胸痛的鉴别胸痛的鉴别将冠脉造影正常的胸痛患者（将冠脉造影正常的胸痛患者（n=31n=31）的临床表现）的临床表现与急性心梗组（与急性心梗组（n=42n=42）、心绞痛组（）、心绞痛组（n=39n=39）进）进行比较行比较结果发现，三组患者在胸痛史、胸痛部位、性质、结果发现，三组患者在胸痛史、胸痛部位、性质、诱因和放射部位方面没有显著性差异，但胸痛持诱因和放射部位方面没有显著性差异，但胸痛持续时间超过续时间超过1
12、010分钟者除急性心梗外多为非冠状动分钟者除急性心梗外多为非冠状动脉缺血性胸痛（脉缺血性胸痛（ p p0.050.05） 廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别 岭南急诊医学杂志岭南急诊医学杂志 19991999，4 4（1 1）：）：3 3胸痛的鉴别胸痛的鉴别非冠状动脉缺血性胸痛患者的构成比依次为：高非冠状动脉缺血性胸痛患者的构成比依次为：高血压心脏病、慢性胃十二指肠和胆道疾病、扩张血压心脏病、慢性胃十二指肠和胆道疾病、扩张型心肌病、心律失常、植物神经功能紊乱、型心肌病、心律失常、植物神经功能紊乱、X X综合综合征、颈椎病和肋软骨炎征、颈椎病和肋软骨炎结论：
13、单凭症状不能鉴别胸痛是否由冠状动脉缺结论：单凭症状不能鉴别胸痛是否由冠状动脉缺血所致，应及时行相关的辅助检查血所致，应及时行相关的辅助检查廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别 岭南急诊医学杂志岭南急诊医学杂志 19991999，4 4（1 1）：）：3 3急诊科医生应在院前和急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式明确树立明确树立“ “时间就是心肌时间就是心肌” ”的观点，从三个层面的观点，从三个层面尽量缩短耗费的时间：尽量缩短耗费的时间：缩短患者
14、从发病到呼救缩短患者从发病到呼救/ /急诊的时间，需要加强急诊的时间，需要加强全民医疗卫生知识宣教全民医疗卫生知识宣教建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和急救处理，缩短转运时间急救处理，缩短转运时间患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，缩短就患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，缩短就诊至用药（诊至用药（doortoneedledoortoneedle）或）或就诊至球囊就诊至球囊(door(doortoballoon)toballoon)时间时间AMI的急诊室处理原则的急诊室处理原则在成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因ACS病人早期治疗目标：减少梗死心肌
15、的坏死面积；预防主要心脏并发症；防止室颤AMI的急诊室处理原则的急诊室处理原则AMIAMI的的病病理理生生理理机机制制并并非非完完全全清清楚楚，但但大大量量证证据据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制现现今今的的治治疗疗是是采采用用急急性性再再灌灌注注疗疗法法（acuteacutereperfusionreperfusiontherapytherapy）尽尽快快开开通通闭闭塞塞的的动动脉脉，心心肌肌坏坏死死的的程程度度是是时时间间相相关关性性的的，开开始始时时心心肌肌缺缺血血导导致致细细胞胞功功能能障障碍碍、继继之之坏坏死死，故故应应在在此此时时
16、间间内内开通血管和保护心肌功能开通血管和保护心肌功能AMI的急诊室处理原则的急诊室处理原则对缺血性胸痛的病人，立即开始心电监护并建立静脉通路，在无禁忌症的情况下，应用吸氧、吗啡、硝酸甘油、阻滞剂和阿斯匹林快速确立诊断，及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗AMI的急诊室处理原则的急诊室处理原则研究表明，开通的冠脉导致更高的长期存活率，这是因为：更好的左室功能，心功能的恢复，减少心律失常合并症的发生治疗的原则是：尽早给予缺血心肌再灌注，从而最大限度地挽救心肌和保证正常的血流AMI的急诊室处理的急诊室处理急诊处理是寻求开通有效的冠脉，再灌注最大量的心内膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下
17、方法：静脉溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和受体阻滞剂AMI的溶栓治疗临床试验表明：采用溶栓治疗可使35天死亡率下降18%考虑与以下因素有关：冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因；溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；开放的动脉将改善左室功能；开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后AMI的溶栓治疗据统计，1小时内溶栓，则在1000个病人中可减少35个病人死亡，而在712小时内溶栓，则仅能减少16个病人死亡溶栓药物可能导致中风和颅内出血，其发生率约为3.97.3AMI的溶栓治疗病人选择对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估虽然年龄75岁者应为溶栓禁忌征，但现在认为虽然有合并症的风险，超
18、过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益最近的trials甚至提出无年龄限制AMI的溶栓治疗溶栓的适应征：缺血性胸痛12小时，对硝酸酯类药无效，心电图相邻2个导联以上ST段抬高.mv（胸导）.mv（肢导）；年龄7075岁另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能从溶栓中获益AMI的溶栓治疗在某些情况下溶栓可带来更多的利益，包括前壁AMI，低血压(SBP100mmHg），心率快（HR100bpm）在某些情况下溶栓利益减少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低AMI的溶栓治疗禁忌症：过去6周内作过较大的手术；已知有
19、恶性肿瘤；活动或新近出现的出血；严重高血压；妊娠；对药物过敏；曾行心肺复苏或创伤性CPR；近期的中风等。 溶栓药物: 链激酶（SK）GISSI-1和ISIS-2试验证明可降低死亡率23%和30%推荐用药为150万U在60分钟静滴，因其有潜在的过敏反应，故不能用于12个月之内用过SK的患者，也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者溶栓药物: 尿激酶（UK）推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解，再加入510%葡萄糖液至100ml，30分钟内静脉滴入血管再通率与SK相似，但无抗原性溶栓药物: 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）19841984年首次报告作为溶栓药物年首次报告作为溶栓药物19881
20、988年年ASSETASSET报报告告减减少少死死亡亡率率28%28%。GUSTDGUSTD比比较较rt rt-PA-PA和和SKSK的的9090分分钟钟开开通通率率，在在3 3周周时时开开通通率率相相近近，后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别 推推荐荐用用法法（在在大大多多数数临临床床试试验验中中采采用用）的的总总量量100mg100mg，第一小时给予第一小时给予60mg60mg，后后2 2个小时个小时20mg/h20mg/h溶栓药物的评价肯定的方面：溶栓药在AMI的治疗中可改善血管再通和提高存活率；溶栓疗法有益于ST段抬高的患者；溶栓治疗在符合条
21、件的患者应用，rt-PA伴肝素优于SK不肯定的方面：院前应用溶栓的疗效；溶栓用于心源性休克的疗效血管再通：经皮冠脉介入术（血管再通：经皮冠脉介入术（PCI）临床资料证明，PCI比溶栓疗法有更多的优势，PCI后TIMI级开通率大大提高，再闭塞率和梗死后缺血发生率低已经肯定，动脉支架（stent）在提高血管开通率，减少PCI后再狭窄方面有优势血管再通：经皮冠脉介入术（血管再通：经皮冠脉介入术（PCI）大量证据表明，在大量证据表明，在AMIAMI早期治疗中，早期治疗中，PCIPCI与药物溶与药物溶栓相比显示明显的疗效优势栓相比显示明显的疗效优势PCIPCI保证保证9090以上患者的冠脉血流得到稳定的
22、再通，以上患者的冠脉血流得到稳定的再通，且且8585以上血流恢复至以上血流恢复至TIMI3TIMI3级；梗死相关血管级；梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少等重大临床事件均显著减少这些证据使直接这些证据使直接PCIPCI在许多大中型医院成为在许多大中型医院成为STEMISTEMI治疗的首选措施治疗的首选措施然而，究竟有多少人能够支付PCI的高额费用，又有多少家医院能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗？如何将最适当的再灌注技术用于真正需要的患者？急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择
23、？廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊中华急诊医学杂志医学杂志20052005，1414（8 8）：）：62162120052005年年3 3月月1616日美国医学会杂志日美国医学会杂志(JAMA)(JAMA)发表了对发表了对1994199419951995年间发病的年间发病的158831158831例急性心肌梗死例急性心肌梗死(AMI)(AMI)患者平均患者平均3.63.6年随访的全国人群队列研究结年随访的全国人群队列研究结果果结果表明，强化药物治疗能改善结果表明，强化药物治疗能改善AMIAMI的长期预后，的长期预后，而常规使用高
24、成本、有创伤性的治疗技术可能并而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术可能并不会使患者获得更大的利益不会使患者获得更大的利益 廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621621静脉溶栓和直接PCI的比较虽然已有足够的证据表明直接虽然已有足够的证据表明直接PCIPCI实现冠脉再灌注实现冠脉再灌注的疗效优于静脉溶栓，但结论并不是一边倒的的疗效优于静脉溶栓，但结论并不是一边倒的且不论在众多的基层医院无法实施且不论在众多的基层医院无法实施PCIPCI，只能进行，只能进行溶栓，就是在
25、城市医院，选择再灌注方法时除了溶栓，就是在城市医院，选择再灌注方法时除了考虑医院的技术条件、患者的经济能力外，以下考虑医院的技术条件、患者的经济能力外，以下两个因素也是应该注意的两个因素也是应该注意的廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621621静脉溶栓和直接PCI的比较11、胸痛至治疗的时间可导致疗效差异、胸痛至治疗的时间可导致疗效差异PRAGUE-2PRAGUE-2研究显示，胸痛研究显示，胸痛3 3h h内开始治疗的病人，溶栓治疗内开始治疗的病人，溶栓治疗和直接
26、和直接PCIPCI的死亡率相似，分别为的死亡率相似，分别为7.47.4和和7.37.3；而胸痛；而胸痛3 31212h h开始治疗的病人死亡率差异显著，溶栓组开始治疗的病人死亡率差异显著，溶栓组15.315.3，直接，直接PCIPCI组组6 6StegSteg等对等对CAPTIMCAPTIM研究的人群按时间分组再分析，病人按照研究的人群按时间分组再分析，病人按照发病到随机化的时间分组，发病发病到随机化的时间分组，发病2 2小时内随机化的病人，溶小时内随机化的病人，溶栓治疗组的心源性休克发生率和死亡率均低于直接栓治疗组的心源性休克发生率和死亡率均低于直接PCIPCI组，组，而而2 2小时以上随机
27、化的病人两种疗法的效果相当小时以上随机化的病人两种疗法的效果相当对对DINAMI-2DINAMI-2的亚组分析也显示，症状发作后的亚组分析也显示，症状发作后2 23 3h h或更晚，或更晚，直接直接PCIPCI优于溶栓；如果早于优于溶栓；如果早于2 2h h则不显优势则不显优势这些观察提示，如果能在发病后这些观察提示，如果能在发病后23h23h溶栓，效果也相当好溶栓，效果也相当好静脉溶栓和直接PCI的比较2 2、 时间延搁可使时间延搁可使PCIPCI的优势消失的优势消失直接直接PCIPCI优于静脉溶栓的试验结论都是在优于静脉溶栓的试验结论都是在“ “完全随完全随机化机化” ”和和“ “没有时间
28、延搁没有时间延搁” ”的前提下得出的的前提下得出的现实生活中，大部分患者发生现实生活中，大部分患者发生AMIAMI后，并非直接后，并非直接到达到达PCIPCI中心，最初的诊断往往是在患者家中、救中心，最初的诊断往往是在患者家中、救护车上、社区诊所或急诊室里做出的护车上、社区诊所或急诊室里做出的即使在发达国家，大部分医院和急诊室也不能进即使在发达国家，大部分医院和急诊室也不能进行行PCIPCI，如需进行就必须转运到，如需进行就必须转运到PCIPCI中心，故对运中心，故对运转带来的时间延搁和潜在风险就需进行慎重考虑转带来的时间延搁和潜在风险就需进行慎重考虑静脉溶栓和直接PCI的比较只有当运转延迟在
29、只有当运转延迟在l l小时以内时，直接小时以内时，直接PCIPCI才会优才会优于溶栓，即如果于溶栓，即如果PCIPCI比静脉溶栓多延迟比静脉溶栓多延迟1 1小时以上，小时以上，它改善死亡率的优势将消失它改善死亡率的优势将消失不过，这并不是说没有不过，这并不是说没有PCIPCI条件的医院只能就地溶条件的医院只能就地溶栓，无需转院治疗；许多观察已经证明了转院的栓，无需转院治疗；许多观察已经证明了转院的安全性和必要性安全性和必要性 廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621
30、621急诊室内的再灌注治疗急诊室内的再灌注治疗再灌注治疗的效果与开始的时间密切相关，开始再灌注治疗的效果与开始的时间密切相关，开始越早，预后越好越早，预后越好当具备以下条件时，当具备以下条件时，PCIPCI应作为首选应作为首选：有熟练的：有熟练的PCIPCI操作相关人员及有心外科支操作相关人员及有心外科支持，持，且介入延搁时且介入延搁时间与溶栓延搁时间相比间与溶栓延搁时间相比 1h1h；高危；高危STEMISTEMI患者，患者，如合并心源性休克或如合并心源性休克或KillipKillip分级在分级在3 3级或以上；级或以上；心梗心梗3636小时、心源性休克小时、心源性休克1818小时内仍应争取
31、行小时内仍应争取行PCIPCI廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621621急诊室内的再灌注治疗急诊室内的再灌注治疗如果STEMI患者起病时间小于3h、没有高危情况、没有再灌注禁忌证时，既可以马上接受直接PCI，也可以接受溶栓治疗廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊中华急诊医学杂志医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621621急诊室内的再灌注治疗急诊室内的再灌注治疗当出现下列情况时当出现下
32、列情况时溶栓治疗首选溶栓治疗首选：早期就诊：早期就诊( (症状症状发作在发作在3 3小时内小时内) )，行介人治疗时间耽搁较长；不，行介人治疗时间耽搁较长；不适合选择介入治疗（如缺乏熟练适合选择介入治疗（如缺乏熟练PCIPCI操作人员、导操作人员、导管室不能使用、血管入路困难等）管室不能使用、血管入路困难等）廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊中华急诊医学杂志医学杂志20052005，1414（8 8）：）：621621急诊冠脉旁路移植术（急诊冠脉旁路移植术（CABG）国内急诊国内急诊CABGCABG例数不多，但在国外许多医院将其例
33、数不多，但在国外许多医院将其作为作为AMIAMI早期干预的重要措施早期干预的重要措施STEMISTEMI患者在以下情况下应行急诊患者在以下情况下应行急诊CABGCABG：PCIPCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者；难以用药物控制的持续或反复的心剖适合手术者；难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和肌缺血，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCIPCI且冠脉解剖适合手术者；年龄小于且冠脉解剖适合手术者；年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，在发病段抬高或左束支传导
34、阻滞或后壁心肌梗死，在发病后后3636小时内发生心源性休克的患者，有严重多支小时内发生心源性休克的患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建且能在发生休克血管或左主干病变，适合血运重建且能在发生休克的的1818小时内完成者小时内完成者辅助药物治疗辅助药物治疗尽管急性再灌注治疗可直接限制AMI造成的心肌损害，其它重要的辅助药物也是必需的，无论它们与溶栓药物合用或单独使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率这些药物中的许多种类在AMI常规治疗中仍被忽略，正确地使用这些药物乃急诊科医师的责任辅助药物辅助药物: 阿斯匹林（Aspirin）在在AMIAMI治疗中是一个非常有用的药物，治疗中是一
35、个非常有用的药物，ISIS-2ISIS-2试验包括试验包括1700017000病人，无论采用嚼碎或吞咽的病人，无论采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否与溶栓药物合用，方法，以及是否与溶栓药物合用，AspirinAspirin均能均能明显地降低死亡率明显地降低死亡率现在认为，如果没有禁忌证，所有现在认为，如果没有禁忌证，所有AMIAMI患者均患者均应及早给予应及早给予AspirinAspirin。推荐首次推荐首次300325mg300325mg嚼碎，嚼碎，对对AspirinAspirin过敏者可用氯吡格雷（或加用）过敏者可用氯吡格雷（或加用）对疑诊对疑诊AMIAMI者亦可用者亦可用AspirinAsp
36、irin血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血小板b/a受体被认为是血小板凝集的最后共同通道，其连接循环中小分子可聚集物如纤维蛋白原，并可与邻近的血小板交联，最终使血小板凝集。血小板b/a受体拮抗剂可对抗斑块破裂或糜溃，从而减轻急性缺血症状。辅助治疗辅助治疗: 氧气对所有疑AMI的患者吸氧是合适的，尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度90%时，即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足，故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗辅助药物辅助药物: 硝酸酯类药作作为为AMIAMI常常规规用用药药已已有有几几十十年年历历史史，通通过过扩扩张张冠冠脉缓解胸痛，增加血流，减轻左室前负荷脉缓解
37、胸痛，增加血流，减轻左室前负荷一一项项MetasMetas分分析析包包括括1010项项trialstrials共共2020，411411位位AMIAMI患患者者显显示示静静脉脉用用硝硝酸酸酯酯使使死死亡亡率率下下降降近近40%40%。然然而而更更大大样样本本的的研研究究（GISSI-3GISSI-3，ISIS-4ISIS-4，ESPRIMESPRIM）表表明明早早期期应应用用硝硝酸酸并并未未能能降降低低AMIAMI死死亡亡率率, ,虽虽能能缓缓解解胸痛和改善心衰症状，但并未证实能增加生存率胸痛和改善心衰症状，但并未证实能增加生存率对对AMIAMI患患者者静静注注硝硝酸酸酯酯可可作作为为治治疗疗
38、方方法法之之一一，从从10g/min10g/min开始调整滴数至控制胸痛即可开始调整滴数至控制胸痛即可辅助药物辅助药物: 硝酸酯类药优点：直接扩张血管、起效快、半衰期短、价廉缺点：低血压、搏动性头痛、耐药性、剂量个体差异辅助药物辅助药物:吗啡吗啡吗啡是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸痛一种有效的镇痛剂对AMI伴血管充血性并发症有效可减轻心室前负荷和氧需求不宜用于有低血容量的病例辅助药物辅助药物:-肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率对接受了溶解药物治疗的病人，阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期内给予阻滞剂已经观察到死亡和非致命
39、性心肌梗死明显减少辅助药物辅助药物:-肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脉血流，降低心脏破裂率，但对于糖尿病，下壁或右室MI患者应慎用，因为此时心动过缓较常见禁忌证：窦缓、-0AVB、失代偿充血性心衰、心源性休克、支气管疾病辅助药物辅助药物: 肝素对于是否常规用于对于是否常规用于AMIAMI的治疗仍有争论的治疗仍有争论肝肝素素不不宜宜作作为为AMIAMI的的常常规规治治疗疗，在在以以下下情情况况时时考考虑使用：虑使用：没有溶栓药的情况下可考虑使用没有溶栓药的情况下可考虑使用使用使用rt rt-PA-PA作溶栓药时合并静脉用肝素作溶栓药时合并静脉用肝素 使使用用PTCA
40、PTCA作作为为首首选选的的血血管管再再通通方方法法时时应应合合并并静静脉用肝素脉用肝素 如有明显的血栓栓塞的风险，应考虑使用肝素如有明显的血栓栓塞的风险，应考虑使用肝素辅助药物辅助药物: 肝素1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素，推荐剂量为60/kg，而后每小时静脉滴注12IU/kg（冲击量极限为4000IU/kg，静滴剂量对70kg体重的病人极限为1000IU/h.）APPT在5070秒被认为是合适的辅助药物辅助药物: 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）有有报报告告在在住住院院第第一一天天开开始始使使用用ACEIACEI可可降降低低4646周周死死亡亡率
41、率；CONSENSUS-CONSENSUS-试试验验观观察察在在急急性性期期使使用用enalaprilenalapril和和安安慰慰剂剂的的比比较较，未未能能证证实实前前者者可可获获益益；此此后后多多项项trialstrials表表明明AMIAMI早早期期使使用用ACEIACEI可可使使10001000个个AMIAMI患者减少死亡患者减少死亡4646人人目目前前认认为为，对对于于伴伴有有两两个个及及以以上上前前胸胸导导联联STST段段抬抬高高的的疑疑诊诊AMIAMI的的患患者者在在头头2424小小时时内内，和和有有临临床床心心衰衰症症状状但但无无明明显显低低血血压压和和禁禁忌忌症症的的患患者者
42、，应应使使用用ACEIACEI辅助药物辅助药物: 抗心律失常药虽然Lidocaine对于室早、室上速和室颤有肯定的治疗作用，但预防性使用Lidocaine已被公认是无益的，甚至可能增加死亡率在AMI治疗中应避免常规地和预防性地使用抗心律失常药近年，胺碘酮的应用引起关注辅助药物辅助药物: 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI、射血分数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生目前推荐将阻滞剂作为一线药物，如有使用阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用辅助药物辅助药物: 镁剂试验发现，死亡率明显下降试验发现，死亡率明显下降55%
43、55%和应用镁剂有关和应用镁剂有关镁剂被建议在镁剂被建议在AMIAMI病人常规应用，其机制被认为病人常规应用，其机制被认为与降低室性心律失常和室颤发生有关与降低室性心律失常和室颤发生有关LIMIT-2LIMIT-2试验随后报告可使死亡率下降试验随后报告可使死亡率下降24%24%，但此，但此结果并非与心律失常减少有关，随后研究表明，结果并非与心律失常减少有关，随后研究表明，死亡率下降和死亡率下降和CHFCHF减少有关，这一发现引起人们减少有关，这一发现引起人们重新考虑细胞保护作用的重要性，因为镁能阻止重新考虑细胞保护作用的重要性，因为镁能阻止钙离子流入缺血区钙离子流入缺血区 主要用于尖端扭转性室
44、速主要用于尖端扭转性室速辅助药物辅助药物:葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）可能通过以下机制来减少死亡率：对抗游离脂肪酸（FFA）的作用，FFA对缺血心肌是有害的，GIK可以减少循环中的FFA和减少心脏对FFA的摄取抵消儿茶酚胺和肝素增加FFA的作用，在缺血区三磷酸腺苷的增加对低灌注心肌有益辅助药物辅助药物:调脂药物调脂药物他汀类药物对冠心病的一级和二级预防作用已经得到了循证医学证据的支持新近研究也证实了对ACS患者早期进行调脂治疗是有效和必需的合并症1：泵衰竭和心原性休克吸氧利尿剂血管扩张剂正性肌力药物ACEI类药合并症2：缺血/梗死相关心律失常室上性快速型心律失常室性快速型心律失常心动过缓和传导阻滞合并症3：心脏破裂游离壁破裂室间隔穿孔乳头肌断裂高危高危AMI亚组人群亚组人群有有以以下下情情况况的的AMIAMI患患者者属属高高危危人人群群，其其死死亡亡率率10%:10%: 症症状状持持续续4h4h；前前壁壁AMIAMI；年年龄龄6565岁岁；女女性性；心心电电图图STST段段改改变变超超过过6 6个个导导联联；合合并并 LBBBLBBB； 有有 过过 MIMI史史 ； SBPSBP 100mmHg100mmHg；HRHR100bpm100bpm；合合并并糖糖尿尿病病；合合并并充充血血性性心衰；心衰；有心源性休克有心源性休克
