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1、（case -control studycase -control study）1案例背景1970年，美国波士顿妇产科医生Herbst注意到19661969年期间在该市Vincent纪念医院诊断了7例15-2215-22岁岁的女青年患阴道腺癌。阴道癌只占女性生殖系统癌症的2%，多属于鳞状上皮细胞型，腺癌又只占阴道癌的5%10%，非常罕见；且发病年龄一般在50岁以上。19301965年间美国麻省两所医院报道的68例阴道癌中只有2例为阴道腺癌，病人年龄都大于25岁。这种明显的时间和地区的聚集性以及大为提早的发病年龄，引起了Herbst医生探究其病因的兴趣。2案例背景Herbst最初想从7名病例的共
2、同点找出线索，结果发现7例都未用过任何阴道局部刺激物、阴道冲洗或阴道塞等。除1例发病后结婚外均否认有性交史。发病前均未使用过避孕药，7例主诉多为阴道异常流血，妇科常误诊为不排卵性阴道出血给予内分泌药物治疗。问题1.从上述结果中，你能发现病因线索吗？问题2.下一步将如何进行？3在描述性研究未获得结果的情况下，Herbst认为应当详细了解这些病例从胚胎期至发病前的情况，因此决定做一次病例对照研究。问题3.什么是病例对照研究？它有什么特点？问题4.如何选择病例？如何选择对照？案例背景4 概概 念念 按照疾病状态将研究对象分为病例和对照，分别追溯其既往（发病前）所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测
3、疾病与暴露之间有无关联及其关联程度大小的一种观察性研究。又称回顾性研究。即当前研究中打算研究的特定疾病即当前研究中打算研究的特定疾病暴露：接触过某些物质、暴露：接触过某些物质、 具备某些特征、具备某些特征、 处于某种状态处于某种状态暴露：有害的、有益的暴露：有害的、有益的最常用的就是最常用的就是 2 2检验检验(P59)5目标人群目标人群（研究对象）（研究对象）发病时序发病时序工作时序工作时序暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露某病患者某病患者( (病例病例) )非患者非患者( (对照对照) )可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 较较病例对照研究病例对照研究基本原理基本原理
4、6病例对照研究的特点病例对照研究的特点属于观察法属于观察法设立对照组设立对照组由由“果果”及及“因因”: 疾病疾病暴露暴露探索、检验病因假说，难以证实因果关探索、检验病因假说，难以证实因果关系系7病例对照研究的用途病例对照研究的用途广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素研究健康状态等事件发生的影响因素疾病预后因素的研究临床疗效影响因素的研究8具体实施具体实施( (资料的收集资料的收集) )数据分析数据分析研究设计研究设计总结并提出总结并提出研究报告研究报告病例对照研究的设计与实施提出假设制定研究计划培训调查员预调查正式调查9病例对照研究的设计要点病例对照研究的设计要点明确研究目的明确研究目的确定
5、研究因素：确定研究因素：根据描述性研究、其他病例根据描述性研究、其他病例对照研究、临床观察的线索确定。对照研究、临床观察的线索确定。选择研究对象选择研究对象病例的选择病例的选择对照的选择对照的选择估计样本含量估计样本含量资料的收集资料的收集10病例的确定病例的确定疾病的诊断标准疾病的诊断标准具体、明确具体、明确尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）自订标准：宽严适度（假阳性、假阴性）可对病例的某些特征进行限定：年龄、可对病例的某些特征进行限定：年龄、性别、民族等性别、民族等11病例的类型病例的类型新发病例新发病例: 提供的信
6、息较为可靠（最好）提供的信息较为可靠（最好）现患病例现患病例: 掺入疾病迁延及存活因素在掺入疾病迁延及存活因素在内内疾病患者疾病患者存活时间长，有机会入选研究存活时间长，有机会入选研究死亡病例死亡病例: 信息准确性较差信息准确性较差12病例的来源病例的来源以医院为基础的（以医院为基础的（hospital-based）病例对）病例对照研究：照研究：从医院病人选择从医院病人选择，即是从某一所或若干所医院选择某时期内就诊或住院的某种病的全部病例。以社区以社区/人群为基础的（人群为基础的（community-based）病例对照研究：）病例对照研究：从社区从社区/特定人群选特定人群选择病例。择病例。来
7、自医疗机构来自医疗机构: 易获得，难以定义源人群，易获得，难以定义源人群，易发生选择偏倚易发生选择偏倚来自社区来自社区: 代表性较强，但不易得到代表性较强，但不易得到13更复杂、更困难！更复杂、更困难！选择是否恰当是病例对照研究成败的关键之一！选择是否恰当是病例对照研究成败的关键之一！对照的选择对照的选择对照的要求对照的要求对照具有和病例一致的某些特征，即对照与病例 有可比 性， 例如性别、年龄、居住地等；对照没有患和研究因子与研究疾病有关的其他疾病的可能 14对照的形式对照的形式对照选择的形式决定了病例对照研究的对照选择的形式决定了病例对照研究的类型（类型（ P60）病例与对照不匹配病例与对
8、照不匹配成组匹配成组匹配/频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配1: :1个体匹配：配对个体匹配：配对1: :R个体匹配个体匹配匹配：所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持匹配：所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致，其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干一致，其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰，提高研究的效率扰，提高研究的效率。15非匹配成组病例对照研究非匹配成组病例对照研究病例组病例组对照组对照组目标人群目标人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群ORORMH MH 正相关。正相关。 OR OR（分层前）（分层前）OR28、10.5、2）。母亲此次怀孕时有出血史、既往流产史是服
9、用己烯雌酚的指征。进一步调查发现所有服用过己烯雌酚的母亲都是在妊娠头三月治疗时开始服用的。 作者认为母亲妊娠早期服用己烯雌酚显著增加了其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性。美国FDA撤消了怀孕妇女使用己烯雌酚的批准书。53病例对照研究的优点1特别适用于罕见病的研究。2该方法较省人力物力，容易组织，所需样本较少。3在一次调查中可以同时调查多个因素与一种疾病的关系，当一种疾病病因不明需探讨多种因素的作用时较合适。既可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。4收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快地得到危险因素的估计。57病例对照研究的缺点1不适用于研究人群中暴露比例很低
10、的因素。2病例常不能代表全部病例，对照也常不能代表所属的人群，易产生选择偏倚。3调查时需要调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚。4混杂的影响较难控制。5不知道总人口中的病例数和未病者人数，一般不能计算发病率、死亡率，故不能直接分析相对危险度和决定某因素与某疾病的因果关系，不能下因果联系的结论。58大家辛苦了大家辛苦了59下章预习题1.1.何为固定队列、动态队列？何为固定队列、动态队列？2.2.何为队列研究？有何特点？何为队列研究？有何特点？3.3.队列研究方法的设计类型有几种？各有何优缺队列研究方法的设计类型有几种？各有何优缺点？点？4.4.队列研究中如何选择研究对象？队列研究中
11、如何选择研究对象？5.5.观察终点和终止时间有无不同？观察终点和终止时间有无不同？6.6.队列研究的资料如何分析？队列研究的资料如何分析？7.7.与病例对照研究相比，队列研究有何优缺点？与病例对照研究相比，队列研究有何优缺点？60案 例江苏如皋地处苏北江海平原，历来是食管癌的高发区，同时又是乙型肝炎病毒感染的高流行区，近10多年来食管癌、肝癌的发病率和死亡率呈同步增高趋势。在病例对照研究中发现，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性是食管癌的独立危险因素之一，国内也有类似的发现，但未做系统研究。众所周知，原发性肝癌与乙型肝炎病毒（HBV）的关系已经确定。问题：为进一步研究和确立HBV与食管癌的关系，应该考虑用何种分析性研究方法？如何设计和实施？6162
