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1、1行业精制低流量吸入麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科2行业精制授课内容n低流量吸入麻醉的基础知识吸入全麻药的药代动力学新鲜气体和麻醉机回路气体成分的差异n低流量吸入麻醉的实施方案如何缩短起始阶段如何加速病人的苏醒n低流量吸入麻醉的优点、禁忌证和适应证n循环紧闭（量化麻醉）麻醉的概念3行业精制吸入麻醉药到达脑之前需越过的屏障4行业精制呼吸回路系统Hal.Enfl.Iso.Sev.Des.0.61.31.01.74.8n任务将病人与氧气、麻醉气体以及呼吸机相连接n目标提供恰当的麻醉气体30% O270% N2O0.8 MAC 吸入麻醉药6行业精制无重复吸入系统（Non - rebreathing S
2、ystems）指系统中所有呼出气体均被排出 吸入系统与呼气系统隔离新鲜气流量大于分钟通气量新鲜气中各气体浓度等于吸入气中浓度通气回路系统（1）7行业精制部分重复吸入（Partial Rebreathing System）系统中部分呼出混合气仍保留在系统中CO2吸收剂将呼出气中的二氧化碳滤除新鲜气流量低于分钟通气量、高于氧摄取量新鲜气流中的麻醉气体浓度高于吸入气中浓度（诱导、维持阶段）通气回路系统（2）8行业精制部分重复吸入系统的再分类High Flow: approx. 3 - 6 L/min012345678Flow (L/min)O2: 1.5 L/minN2O: 3 L/min O2 c
3、oncent = 33%Low Flow: approx. 1 L/min012345678Flow (L/min)O2: 0.5 L/minN2O: 0.5 L/min O2 concent = 50%Minimal Flow: approx. 0.5 L/min012345678Flow (L/min)O2: 0.3 L/minN2O: 0.2 L/min O2 concent = 60%通气回路系统（2）9行业精制完全重复吸入系统 紧闭系统系统中没有呼出气排出新鲜气流量等于患者氧摄取量量化麻醉（quantitative anaesthesia）O2 新鲜气流量 =O2 摄取量 N2O 新
4、鲜气流量 =N2O 摄取量麻醉药用量 = 麻醉药摄取量通气回路系统（3）10行业精制n氧气 氧摄取为恒量，取决于患者的代谢摄取率Brody Formulan氧化亚氮（N2O） N2O不在体内代谢，其摄取率取决于肺泡-动脉血气体的分压差，该值在麻醉的初始阶段很高，但随着组织中气体分压升高并趋于饱和时，摄取率降低n吸入性麻醉药 假定麻醉气体所占比例在麻醉系统中保持不变，那么吸入性麻醉药在麻醉过程中的摄取率应呈指数形式下降Lowe FormulaSeveringhaus Formula麻醉过程中，患者对麻醉气体的摄取11行业精制麻醉中，各种气体的摄取12行业精制麻醉中各种吸入性麻醉药的摄取率13行业
5、精制n低流量麻醉是指实施麻醉所用的新鲜气体流量（FGF）显著低于该患者的分钟通气量（MV）n随着新鲜气流量减少，重复吸入的气体容量增加。与此同时，系统排出的气体容量减少n低流量麻醉定义为：新鲜气流量 1L/min （Foldes, 1952）n最低流量麻醉是指新鲜气流量 0.5L/min （Virtue, 1974）何谓低流量（low flow & minimal flow）14行业精制以低流量新鲜气体实施麻醉半紧闭重复吸入系统低流量麻醉0.5 L/min O2 ;0.5 L/min N2O最低流量麻醉0.3 L/min O2 ;0.2 L/min N2O何谓低流量（low flow & mi
6、nimal flow）15行业精制新鲜气流量应大于新鲜气流量应大于O2 and N2O 摄取量摄取量 吸入性麻醉药吸入性麻醉药的摄取量的摄取量气体丢失气体丢失设备泄漏设备泄漏弥散，比如胃肠弥散，比如胃肠道道, 皮肤，塑料管皮肤，塑料管道，道，钠石灰罐吸收部钠石灰罐吸收部分挥发性麻醉气分挥发性麻醉气采样气采样气旁流式气体监护旁流式气体监护仪的采样气仪的采样气最小的新鲜气体流量16行业精制n术前用药同往常n起始阶段（持续10 20分钟）高流量新鲜气流约 4 L/min挥发罐设置Isoflurane 1.0 - 1.5 vol. %Sevoflurane 2.0 - 2.5 vol. %Desflu
7、rane 4.0 6.0 vol. %充分去氮快速达到所须的麻醉深度在整个回路系统中充入所需要的气体成分避免气体容量失衡（新鲜气体流量必须满足个体摄取量的需要）低流量吸入全麻的诱导17行业精制诱导和起始阶段18行业精制起始阶段：吸入全麻药浓度变化19行业精制起始阶段应该有多长？n起始阶段的长短主要取决于新鲜气流的大小和不同个体对麻醉气体和氧的摄取率n起始阶段可因下列因素缩短非常高的新鲜气流以加速去氮和吸入麻醉药的洗入选择合适的吸入麻醉药（low solubility）增加麻醉药吸入浓度以加速麻醉药达到预定浓度逐步降低新鲜气流量（分级降低）20行业精制必须牢牢记住！n在一般情况，起始阶段约持续1
8、0min；最低流量麻醉时往往需要15分钟；而代谢十分旺盛的病人则需要20minn正常成年人在麻醉诱导后的前10min，总的气体摄取量约为570ml。此时，若将新鲜气体降至0.5 L，可引起麻醉机系统内的气体短缺n由于吸入麻醉药挥发罐的输出能力有限，因此当新鲜气体流量过小时，不能提供足够的麻醉深度21行业精制起始阶段应该有多长？22行业精制新鲜气体中的氧浓度和吸入氧浓度之差增加新鲜气流量下降后23行业精制n新鲜气流量降低后 增加重复吸入 吸入气中的氧浓度降低 应对措施： 必须提高新鲜气流中的氧浓度 必须连续监测吸入气的氧浓度（通常维持FiO2于30%以上）n吸入气中氧浓度的改变主要是由于N2O摄
9、取率的下降和个体的氧耗量差异新鲜气体流量降低时氧浓度的变化24行业精制新鲜气流量降低时氧浓度的变化25行业精制n为保证吸入气中氧浓度至少达到30%，设定如下 低流量： 50 vol.% O2 (0.5 L/min) 最低流量： 60 vol.% O2 (0.3 L/min)n快速调整氧浓度升至最低报警限以上 将新鲜气流中的氧浓度升高10 vol.% 将新鲜气流中N2O的浓度降低10 vol.%如何设定新鲜气流量以保证安全26行业精制如何设定新鲜气流量以保证吸入气中的安全O2浓度27行业精制新鲜气体中的吸入麻醉药浓度和麻醉回路内吸入麻醉药浓度之差增加新鲜气流量下降后28行业精制n降低新鲜气流量使
10、新鲜气体和回路中麻醉药物的浓度差增加应对措施：调高挥发罐的设置欲想改变回路中麻醉气体的浓度，挥发罐上的设置必须显著高于或低于目标麻醉气体浓度挥发罐的设定29行业精制挥发罐的设定30行业精制新鲜气流下降后麻醉机回路系统的时间常数增加时间常数 被用来表述新鲜气体成分改变后，麻醉机回路内气体成分发生相应改变所需要的时间31行业精制n时间常数 回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积成正比（通气系统和肺）与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值3T 时 回路中麻醉气体浓
11、度达到 95%设定值系统的时间常数新鲜气体流量(L/min)0.51248时间常数（min）5011.54.52.01.0新鲜气体流量越小，时间常数越大！VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量32行业精制 系统的时间常数33行业精制低流量麻醉时麻醉深度的调节n过长的时间常数可以使麻醉机回路中的气体成分变化严重滞后n可以通过下列措施迅速改变麻醉深度静脉补充镇痛剂和催眠剂增加新鲜气体流量，如增加至4.4 L/min（按照挥发罐刻度调节）34行业精制低流量麻醉时麻醉深度的调节35行业精制苏醒阶段n低流量使时间常数增加，因此可以提早关闭挥发罐冲洗回路所需要的时间随以下因素而
12、延长低流量的程度麻醉维持时间n低流量麻醉的苏醒手术结束前1530 min关闭挥发罐让患者过渡到自主呼吸拔管前510 min关闭N2O，流量增加至5 L/min36行业精制苏醒阶段37行业精制n当新鲜气流非常接近患者氧摄取量时可以通过监测下列参数以避免通气回路中气体的变化气道压分钟通气量吸入气氧浓度呼吸气中麻醉药的浓度（如果新鲜气流量 1 L/min）n另外，机器及患者自身方面的因素可以造成某些生命体征的变化，而这些变化与低流量并无关系心电图血压体温脉搏氧饱和度呼气末二氧化碳值和二氧化碳描记图低流量麻醉中的监测38行业精制n精确的新鲜气供气系（设置稳定、精确、可靠）n极低的系统泄漏情况，自动泄漏
13、检测 （连接处要少，呼吸活瓣及CO2吸收罐的漏气要少）n采样气可回收n自动检测出低流量状态n分钟通气量不受新鲜气流量的影响 (e.g. fresh gas decoupling)n有关气道参数的监测分钟通气量MV气道压Paw吸入氧浓度FiO2吸入气麻醉药浓度实施低流量/最低流量麻醉对麻醉设备系统的要求39行业精制低流量吸入麻醉的优点n改进麻醉教学，有利于住院医生的培养n环境方面减少工作场所N2O的浓度减少吸入性全麻药向大气中的发散n麻醉药方面的支出最多可节省75%节省程度取决于下列因素麻醉时间的长短麻醉药品的价格低流量的程度n临床方面提高麻醉气体的温度和绝对湿度改善手控呼吸的特性40行业精制环
14、境保护41行业精制异氟醚麻醉异氟醚麻醉:耗品耗品价格 消耗每日消耗 年消耗消耗 每日消耗 年消耗 Euro/ll/min (8 h)(220 days) l/minday (8 h)(220 days)O2 0,0011,3 0,62 1370,5 0,24 53N2O 0,0082,710,37 22810,5 1,92 422Soda Lime 40 0,00 00,0031 5,951309Isoflurane2000,0004745,12 99260,0001211,522534Sums56,111234519.634319高流量高流量 (4 l/min)低流量低流量 (1 l/min
15、)七氟醚麻醉七氟醚麻醉:耗品耗品价格 消耗每日消耗 年消耗消耗 每日消耗 年消耗 Euro/ll/min (8 h)(220 days) l/min (8 h)(220 days)O2 0,0011,3 0,62 1370,5 0,24 53N2O 0,0082,7 10,37 22810,5 1,92 422Soda Lime 40 0,00 00,0031 5,951309Sevoflurane 4800,00047108,29238230,0001227,656083Sums119,282624235,767867高流量高流量 (4 l/min)低流量低流量 (1 l/min)每年节约每
16、年节约:用异氟醚：用异氟醚： 4 l/min 1 l/min节约节约1234543198026用七氟醚：用七氟醚：4 l/min1 l/min节约节约26242786818374经济方面（Euro）42行业精制异氟醚麻醉异氟醚麻醉:耗品 耗品价格 消耗 每日消耗 年消耗 消耗 每日消耗 年消耗 US $/ll/min (8 h)(220 days) l/min (8 h)(220 days)O2 0,00111,3 0.69 1510,5 0,26 58N2O 0,00882,711.40 25090,5 2,11 465Soda Lime 4,440 0,00 00,0031 6,61145
17、3Isoflurane2220,0004750.08110180,0001212,792813Sums62.171367821.774789高流量高流量 (4 l/min)低流量低流量 (1 l/min)七氟醚麻醉七氟醚麻醉:耗品 耗品价格 消耗每日消耗 年消耗 消耗 每日消耗 年消耗 US $/ll/min (8 h)(220 days) l/min (8 h)(220 days)O2 0,00111,3 0,69 1510,5 0,26 58N2O 0,00882,7 11,40 25090,5 2,11 465Soda Lime 4,440 0,00 00,0031 6,611453Se
18、voflurane 5300,00047119,57263050,0001230,536716Sums131,662896539,518692高流量高流量 (4 l/min)低流量低流量 (1 l/min)每年节约每年节约:用异氟醚：用异氟醚： 4 l/min 1 l/min节约节约1367847898889用七氟醚：用七氟醚：4 l/min1 l/min节约节约28965869220273经济方面（US ）43行业精制吸入气体的温度44行业精制吸入气体的湿度45行业精制n麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄，容易排出预防微小肺不张（Microate
19、lectasis）预防支气管痉挛普遍认为46行业精制烟雾或有毒气体中毒（CO中毒）败血症恶性高热二氧化碳吸收剂耗竭监测不全：例如氧浓度失灵麻醉机或呼吸回路有严重泄漏新鲜气体流量控制明显失准!低流量和最低流量麻醉的绝对禁忌证47行业精制!低流量和最低流量麻醉的相对禁忌证酒精中毒糖尿病酮症麻醉诱导期以面罩实施的短时间麻醉有气道不密闭的情况存在：例如纤支镜检查药物和二氧化碳吸收剂反应，不适合长时间最低流量和低流量48行业精制n术前用药同往常n起始阶段维持时间10 - 20 min1.4 L/min O2 + 3.0 L/min N2O挥发罐设置 Isoflurane 1.0 - 1.5 vol.%D
20、esflurane 4.0 6.0 vol%Sevoflurane 2.5 3.0 vol.%n监测FiO2报警低限： 28 - 30 vol.%管道脱落报警限： 气道压峰置减5mba分钟通气量MV报警限：设定置-0.5L麻醉气体浓度的报警上限： 2.5, 3.0, 8.0 vol.%低流量麻醉实施的总结49行业精制n降低流量 (e.g. low flow or minimal flow)0.5 L/min O2 + 0.5 L/min N2O （约20min后）挥发罐设置： Isoflurane 1.5 - 2.0 vol.%Enflurane 2.5 - 3.0 vol%Sevoflurane 2.5 3.0 vol.%n恢复阶段Recovery phase手术结束前20-30min关闭挥发罐诱导患者恢复自主呼吸拔管前5-10min关闭笑气增大氧流量至 5 L/min低流量麻醉实施的总结50行业精制谢 谢51行业精制
