《骨关节炎的药物治疗解放军总医院陈继营教授.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨关节炎的药物治疗解放军总医院陈继营教授.ppt（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、解放军总医院骨科医院 陈继营骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗骨关节炎骨关节炎(Osteoarthritis,OA)多种因素多种因素定定 义义关节软骨纤维化关节软骨纤维化皲裂皲裂溃疡溃疡脱失脱失关节疾病关节疾病正常正常骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变软骨退行性变病病 因因 尚不明确尚不明确年龄年龄肥胖肥胖炎症炎症创伤创伤遗传因素遗传因素发病因素性别性别女性女性男性男性种族种族西方人西方人髋髋OA高高东方人东方人膝膝OA高高白种人白种人黑种人黑种人II型胶原基因遗传失调型胶原基因遗传失调其它骨关节遗传失调其它骨关节遗传失调遗遗 传传 因因 素素v年龄增长年龄增长v 体体重重超标超
2、标v 妇女雌激素的减少妇女雌激素的减少( (绝经后绝经后) )v 发展性和获得性骨关节疾病发展性和获得性骨关节疾病v 既往史：关节手术既往史：关节手术非遗传因素非遗传因素肥胖肥胖 - - 超重超重 增加负重关节压力 代谢因素损伤关节雌激素水平变化雌激素水平变化n n 50岁以前 男性OA 女性n n 50岁以后 女性手 髋和膝OA 男性雌激素水平的变化可能与雌激素水平的变化可能与OA有关有关 能降低能降低OA发生发生 发展发展 改善临床症状改善临床症状雌激素替代雌激素替代u 职业职业u 关节外伤关节外伤u体育活动体育活动环环 境境 因因 素素职职 业业脊柱 膝跖趾关节腕病理特征病理特征病病 理
3、理 特特 征征v 进行性关节软骨消失进行性关节软骨消失v 关节边缘骨反应性增生关节边缘骨反应性增生v 软骨下骨增生硬化软骨下骨增生硬化 囊性变囊性变好发部位好发部位负重大活动多的关节膝髋腰椎手踝颈椎骨骨关关节节炎炎分分类类原发性骨关节炎原发性骨关节炎多发生于中老年多发生于中老年无明确全身或局部诱因无明确全身或局部诱因与遗传和体质因素有一定关系与遗传和体质因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性骨关节炎可发生于青壮年可发生于青壮年可继发于创伤可继发于创伤炎症炎症关节不稳定关节不稳定慢性反慢性反复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病临床表现临床表现 症状和体征症状和体征 实验室检查实验室检查
4、 X线检查线检查临临 床床 表表 现现仅1/3患者影像诊断OA且有症状影像诊断影像诊断OA且有症状且有症状症症状状影影像像症状和体征症状和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻初期轻初期轻/ /中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵晨僵晨僵 活动后缓解活
5、动后缓解活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟常几至十几分钟 很少很少很少很少30 min30 min 关节肿大关节肿大关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHeberden结节和结节和结节和结节和BouchardBouchard结节结节结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感） 多见于膝关节多见于膝关节多见
6、于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸畸 形形 手手 骨骨 关关 节节 炎炎指间关节远近段膨大实实验验室室检检查查 血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)(ESR)可轻度升高可轻度
7、升高 继发性继发性OA患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 X线检查线检查非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形影影 像像 诊诊 断断关节间隙不对称关节间隙狭窄影影 像像 诊诊 断断 关节间隙不对称狭窄增生骨赘软骨下囊性变OA X-线线 冠状面内翻/外翻矢状面屈曲挛缩髌骨位置轴状面髌骨倾斜/半脱位关关 节节 镜镜 诊诊 断断正正 常常X线未显示的病变线未显示的病变OA治
8、疗治疗OA的治疗的治疗n n非药物治疗n n患者教育患者教育n n减少危险因素减少危险因素n药物治疗n n对症治疗对症治疗n n改善病情治疗（改善病情治疗（DMOADsDMOADs：Disease-Modifying Disease-Modifying Osteoarthritis DrugsOsteoarthritis Drugs）n n手术治疗药物对症治疗药物对症治疗-镇痛治疗镇痛治疗局部药物治疗局部药物治疗全身镇痛药物全身镇痛药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂其他止痛
9、剂其他止痛剂关节腔注射关节腔注射 NSAIDs NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂( (扶他林等扶他林等扶他林等扶他林等) ) 非非非非NSAIDsNSAIDs擦剂（辣椒碱等）擦剂（辣椒碱等）擦剂（辣椒碱等）擦剂（辣椒碱等）局部药物治疗局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微 手和膝关节手和膝关节OA 采用口服药前采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗局部药物治疗局部药物治疗全身性药物治疗全身性药物治
10、疗APS美国疼痛协会关节炎疼痛美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南治疗指南手术关节炎病情恶化关节炎病情恶化( (在在出现严重关节炎变出现严重关节炎变形和进展性肌萎缩形和进展性肌萎缩前前) )首选首选COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂次选非选择性消炎镇痛药+胃粘膜保护剂阿片类镇痛药阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚关节炎轻度疼痛关节炎轻度疼痛OA/RAOA/RA引起的中、引起的中、重度疼痛重度疼痛疼痛缓解不理想疼痛缓解不理想2002.3.15 APS Annual 2002.3.15 APS Annual MeetingMeetingAmerican Pain Society Relea
11、ses New Clinical Guideline for Treatment of Arthritis Pain 2002American Pain Society Releases New Clinical Guideline for Treatment of Arthritis Pain 2002全身镇痛药物治疗全身镇痛药物治疗用药前风险评估用药前风险评估用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况根据患者个体情况根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化剂量个体化剂量个体化尽量使用最低有效剂
12、量尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药用药用药用药3 3个月个月个月个月 根据病情检查血根据病情检查血根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规大便常规大便常规大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法美国风湿病学会推荐美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是骨关节炎关节止痛的首选药物是骨关节炎关
13、节止痛的首选药物是骨关节炎关节止痛的首选药物是骨关节炎关节止痛的首选药物 对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳权衡胃肠道权衡胃肠道权衡胃肠道权衡胃肠道 肝肝肝肝 肾肾肾肾 心血管疾病风险心血管疾病风险心血管疾病风险心血管疾病风险参阅说明参阅说明参阅说明参阅说明 可用可用可用可用NSAIDsNSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用可选用可选用可选用非选择性非选择性非选择性非选择性NSAIDs+HNSAIDs+H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂/
14、/质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂/ / 米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 NSAIDs类药物类药物非选择性非选择性非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs 抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用 抑制抑制抑制抑制COX-1COX-1引发不良反应引发不良反应引发不良反应引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能
15、障碍险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2发挥发挥发挥发挥抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 心肾不良反应风险心肾不良反应风险
16、心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少减少减少GIGI不良反应不良反应不良反应不良反应NSAIDs治疗治疗上消化道危险因素的评估（高危）上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 NSAIDs治疗治疗心脑肾危险因素的评估心脑肾危险因素的评估（高危）（高危）1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有TIA） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） NSAID的用法用药个体化用药个体化药物药物剂量剂量剂型剂型半衰期半衰期中小
17、剂量退热止痛中小剂量退热止痛 大剂量抗炎大剂量抗炎不同时使用两种不同时使用两种NSAID具有肾脏危险因素慎用或不用具有肾脏危险因素慎用或不用NSAID有胃肠道危险因素有胃肠道危险因素加用预防溃疡病的药物加用预防溃疡病的药物注意与其它药物的相互作用注意与其它药物的相互作用WHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则l l按阶梯治疗按阶梯治疗l l 口服给药口服给药l l 按时给药（不是按时给药（不是PRN)l l个体化给药个体化给药l l 注意具体细节注意具体细节:用药量达到最好效果，副作用又小用药量达到最好效果，副作用又小镇痛用药时应注意几点镇痛用药时应注意几点镇痛药镇痛药 +抗焦虑药抗焦虑药尤以用于慢
18、性疼痛患者尤以用于慢性疼痛患者慢性疼痛病人中慢性疼痛病人中60% 60% 70% 70% 有心理障碍（焦虑、抑郁）有心理障碍（焦虑、抑郁）康复中，要注意适当用冷敷康复中，要注意适当用冷敷康复中，要注意适当用冷敷康复中，要注意适当用冷敷镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药 +胃复安胃复安胃复安胃复安NSAIDNSAIDSS+胃保护药物胃保护药物胃保护药物胃保护药物镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药 +睡眠药物睡眠药物睡眠药物睡眠药物外用药物外用药物外用药物外用药物NSAIDs无效或不无效或不耐受耐受其他镇痛药物其他镇痛药物 曲马多（氨酚曲马多）曲马多（氨酚曲马多） 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚
19、阿片类的复方制剂阿片类的复方制剂 透明质酸钠透明质酸钠透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂弹性补充剂弹性补充剂弹性补充剂 抽吸关节液抽吸关节液抽吸关节液抽吸关节液关节腔注射关节腔注射透明质酸钠透明质酸钠临床疗效与改善临床疗效与改善润滑润滑有关有关内源性内源性HA在保持关节功能方面起重要作在保持关节功能方面起重要作用用一项研究对透明质酸对一项研究对透明质酸对OA的治疗作用机的治疗作用机制进行了研究制进行了研究
20、滑膜基因表达滑膜基因表达IL-1 mRNA表达表达473bp对照对照分级分级N.T.组组透明质酸组透明质酸组24124657bpMMP-3mRNA表达表达对照对照分级分级N.T.组组透明质酸组透明质酸组24124IL-1 和和MMP-3mRNA表达条带亮度降低，表达条带亮度降低，说明其表达受到明显抑制说明其表达受到明显抑制临床疗效结果临床疗效结果63项研究项研究-随诊随诊:1天天1年年-37项研究项研究:安慰剂对照安慰剂对照-9项研究项研究:与关节内糖皮质激素注与关节内糖皮质激素注射比较射比较-5项研究项研究:NSAID对照对照结果结果与安慰剂对比的汇总分析证明了与安慰剂对比的汇总分析证明了H
21、A的疗效的疗效注射注射5至至13周后，与基线水平相比，疼痛改善周后，与基线水平相比，疼痛改善11%至至54%长期疗效优于关节内糖皮质激素注射长期疗效优于关节内糖皮质激素注射作者得出的结论作者得出的结论HA是治疗膝关节是治疗膝关节OA的有效治疗的有效治疗-疼痛疼痛-功能功能-总评价总评价注射后注射后5-13周疗效最明显周疗效最明显不同产品的疗效是不同的不同产品的疗效是不同的安全性好安全性好关节腔注射关节腔注射n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素n n对对对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗4646周无效的严重周无效的严重周无效的严重周无效的严重OAOA或不或不或
22、不或不能耐受能耐受能耐受能耐受n nNSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗持续疼痛持续疼痛持续疼痛持续疼痛炎症明显者炎症明显者炎症明显者炎症明显者可行可行可行可行关节腔关节腔关节腔关节腔n n内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素n n若长期使用若长期使用若长期使用若长期使用可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害加重症状加重症状加重症状加重症状n n不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素n n更反对多次反复使用，
23、一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3 34 4次次次次 目前可能为目前可能为DMOADs的药的药物物n nIL-1IL-1 抑制剂抑制剂n n氨基葡萄糖氨基葡萄糖n n安必丁（双醋瑞因）安必丁（双醋瑞因）n n鳄梨大豆未皂化物鳄梨大豆未皂化物鳄梨大豆未皂化物鳄梨大豆未皂化物n n抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物n n双磷酸盐双磷酸盐n n雷尼酸锶雷尼酸锶n n降钙素降钙素n n硫酸软骨素硫酸软骨素n nMMPMMP抑制剂抑制剂n n多西环素多西环素硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖n氨基葡萄糖：硫酸氨基葡萄
24、糖治疗硫酸氨基葡萄糖治疗OAOA的真的真正作用机制正作用机制n n近来阐明了硫酸氨基葡萄糖的作用机制，与抑制细胞内IL-1信号传导通路从而抑制IL-1激活的基因表达有关. Largo Largo et et al, al, Osteoarthritis Osteoarthritis Cartilage Cartilage 2003;11:290-82003;11:290-8n n该作用机制支持硫酸氨基葡萄糖只要在体循环和关节内达到足够的浓度，就同时具有改善OA症状和结构的作用.p50p65细胞核细胞核转录转录mRNAI- B降解降解受体受体NF- Bp50p65I- B胞浆胞浆IL-1GSGS
25、抑制细胞内抑制细胞内IL-1IL-1信号传导通路和基因表达信号传导通路和基因表达COX-2,iNOS,细胞因子细胞因子,黏附分子黏附分子,MMPs:炎症炎症组织降解组织降解I B激酶激酶AKTMAPKsPGSGS的症状缓解作用RICHY F, BRUYERE O, ETHGEN O, CUCHERAT M , HENROTIN Y,REGINSTER JY. Structural and Symptomatic Efficacy of Glucosamine and Chondroitine Sulfate in Knee Osteoarthritis: A Comprehensive Met
26、a-Analysis. Arch Int Med 2003; 163: 1514-22氨基葡萄糖治疗氨基葡萄糖治疗OAOA的荟萃分析的荟萃分析氨基葡萄糖氨基葡萄糖 vs vs 安慰剂安慰剂- - 疼痛疼痛 - -Towheed et al, Cochrane Database 2005; issue 2硫酸氨基葡萄糖改善骨关节炎结构的长期硫酸氨基葡萄糖改善骨关节炎结构的长期临床研究临床研究2项长期（3年）随机、安慰剂对照、双盲临床研究结果显示，硫酸氨基葡萄糖是第一个被证实能够延缓OA结构、功能和症状进展的药物 Reginster JY et al, Lancet 2001Pavelka K e
27、t al, Arch. Int.Med. 2002 #3316主要疗效判断指标主要疗效判断指标结构改变结构改变: w在入选时和3年中每年按标准技术拍摄双膝在承重、膝关节完全伸展状态下的前-后位X光片. w阅片目测胫-股关节内侧的最小关节间隙（JSW）.w在研究01中, 同时采用数字显像分析来测量平均JSW.w在研究02中, 采用Atlas评分对OA的继发放射学表现(骨赘)进行评估. #3318* 01-Reginster JY et al, Lancet 2001; 357: 251-56*02-Pavelka K et al, Arch.Int.Med. 2002; 162: 2113-21
28、23每年完成研究患者的关节间隙狭窄情况每年完成研究患者的关节间隙狭窄情况( (均值和均值和SEM)SEM)#3277No. of PATIENTSGlucosamine Sulfate 84 6865Placebo 83 5755Pavelka K et al, Arch.Int.Med 2002; 162: 2113-2123硫酸氨基葡萄糖安慰剂关节间隙的变化mmp=0.013/Number-Needed-to-Treat (NNT) = 7Reginster JY et al, Lancet 2001; 357: 251-6Pavelka K et al, Arch Intern Med.
29、 2002; 162: 2113-23p=0.05/Number-Needed-to-Treat (NNT) = 113 3年研究结束时，严重关节间隙狭窄年研究结束时，严重关节间隙狭窄(JSN0.5 mm)(JSN0.5 mm)的发生率的发生率对对在在3 3年年的的临临床床试试验验中中完完成成1212个个月月以以上上观观察察的的患患者者平平均均5 5年年的的随随访中，行全膝置换术的总发生率访中，行全膝置换术的总发生率安慰剂安慰剂(N=131)(N=131)硫酸氨基硫酸氨基葡萄糖葡萄糖(N=144)(N=144)相对危险相对危险(95% CI)(95% CI)P P进行全膝置换进行全膝置换术的患
30、者数术的患者数1919(14.5%)(14.5%)9 9(6.3%)(6.3%)0.430.43(0.20 to (0.20 to 0.92)0.92)0.020.024 4Bruyere et al, Osteoarthritis Cartilage 2007; 硫酸氨基葡萄糖和目前的临床指硫酸氨基葡萄糖和目前的临床指南南n n在在 EULAR practice guidelinesEULAR practice guidelines 治疗膝治疗膝 OA (2003) OA (2003)指南中指南中, , 硫酸硫酸氨基葡萄糖对氨基葡萄糖对OAOA症状治疗的证据评分最高症状治疗的证据评分最高(1
31、A), (1A), 推荐力度和研推荐力度和研究质量为究质量为A An nOARSI recommendationsOARSI recommendations 治疗髋和膝治疗髋和膝OAOA推荐推荐 ( 2007( 2007年年8 8月月): ): 硫酸氨基葡萄糖的疗效优于安慰剂，是最有效的治疗药物硫酸氨基葡萄糖的疗效优于安慰剂，是最有效的治疗药物(ES=0.45)(ES=0.45)，而，而HClHCl氨基葡萄糖则否。氨基葡萄糖则否。n nUK National Institute for Health and Clinical Excellence UK National Institute f
32、or Health and Clinical Excellence (NICE). (NICE). 骨关节炎指南草案骨关节炎指南草案(2007(2007年年7 7月月): ): - 1500mg - 1500mg硫酸氨基葡萄糖每日一次治疗膝硫酸氨基葡萄糖每日一次治疗膝OAOA是有效的（且是经是有效的（且是经济有效的）济有效的）. . 不推荐使用其他的氨基葡萄糖（或软骨素）不推荐使用其他的氨基葡萄糖（或软骨素）. .IL-1IL-1 拮抗剂拮抗剂-安必安必丁丁n安必丁治疗膝骨关节炎的临床疗效研究n n双盲双盲n n安慰剂对照安慰剂对照n n多中心多中心n n用药用药3 3月月n n随访随访6 6
33、月月安必定治疗髋安必定治疗髋OA疗效疗效安必丁治疗髋安必丁治疗髋OA的临床的临床疗效疗效n nECHODIAHECHODIAH研究研究n n随机，双盲，安慰剂对照随机，双盲，安慰剂对照n n507507名髋名髋OAOA患者患者n n安必丁安必丁50mg50mg，BIDBID或安慰剂治疗或安慰剂治疗3 3年年n n131131名安必丁治疗组完成研究，名安必丁治疗组完成研究，138138名安慰剂组完成研名安慰剂组完成研究究n n疗效判断：疗效判断：n nX-X-线进展情况线进展情况n n症状改善情况症状改善情况n n全髋关节置换术全髋关节置换术对安必丁治疗髋对安必丁治疗髋OA的疗效争议的疗效争议n
34、 n口服安必丁n n可以抑制滑膜和软骨可以抑制滑膜和软骨IL-1IL-1 但n n症状改善与安慰剂相比没有显著差异症状改善与安慰剂相比没有显著差异n nX-X-线有一定的改善，但没有达到统计学差异线有一定的改善，但没有达到统计学差异Martel-Pelletier J et al,J Rheumatol 1998;25:753-62Pham T et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1611-7阿仑磷酸钠治疗膝阿仑磷酸钠治疗膝OAn n结果n n阿仑磷酸钠组患者软骨下骨损伤及骨髓水肿明阿仑磷酸钠组患者软骨下骨损伤及骨髓水肿明显少于对照组显少于对照组n n阿仑磷酸钠组患者阿仑
35、磷酸钠组患者WOMACWOMAC评分低于对照组评分低于对照组但n n二组患者的软骨丢失没有差异二组患者的软骨丢失没有差异n n二组膝关节二组膝关节X-X-线改变没有差异线改变没有差异降钙素与犬实验性降钙素与犬实验性OAEl Hajjaji et al.Osteoarthritis and Cartilage. 2004;12:904-911拮抗软骨下骨损伤减缓软骨损伤阻断胶原、透明质酸和糖蛋白丢失抗炎、止痛口服鲑鱼降钙素治疗膝OAn n随机、安慰剂对照、双盲、平行随机、安慰剂对照、双盲、平行II II期期临床试验临床试验n n53 53 名膝名膝OAOA患者治疗患者治疗8484天天n n安慰剂
36、安慰剂, ,口服口服 sCT 0.5 sCT 0.5 或或 1 mg/d 1 mg/dn n口服口服 sCT sCT 组疼痛评分明显下降，组疼痛评分明显下降，1.0 1.0 mg/dmg/d在在4242天出现疼痛评分明显下降，天出现疼痛评分明显下降，0.5mg0.5mg组仅在组仅在8484天出现天出现n nsCTsCT治疗组治疗组MMP3MMP3和透明质酸水平明和透明质酸水平明显下降，显下降，sCT1mgsCT1mg治疗组治疗组CTXIICTXII，C2CC2C，MMP-13MMP-13明显下降明显下降n nOARSI OARSI 有效率有效率 (%) (%)Manicourt et al.
37、Arthritis Rheum. 2006;54: 3205-3211Manicourt et al. Arthritis Rheum. 2006;54: 3205-3211结论：口服鲑鱼降钙素1mg可能是治疗膝OA的有效药物，可以缓解症状并延缓疾病进展硫酸软骨素硫酸软骨素n n多中心、双盲、安慰剂对照临床研究n n近450名膝OA患者n n治疗3个月至6个月n n疼痛和功能改善、患者和医生的总体评价、生活质量明显优于安慰剂组n n但对骨和软骨代谢指标与安慰剂无差异Mazieres B et al. J Rheumatol,2001;28(1):173-8Mazieres B et al. A
38、nn Rheum Dis,2007;66(5):639-45MMP抑制剂抑制剂n nMMP降解软骨的细胞外基质蛋白软骨丢失n nMMP抑制剂可以缓解OA进展，治疗OA但n n目前开发的MMP抑制剂对OA没有疗效n n新型MMP抑制剂选择性MMP-13抑制剂多西环素多西环素n n动物试验证实多烯环素可以降低NO水平，抑制胶原酶抑制MMP活性，促进糖蛋白合成n n随机、双盲、安慰剂对照临床试验n n400400名肥胖膝名肥胖膝OAOA患者，为期患者，为期3 3年年n n多烯环素多烯环素100mg BID100mg BIDn n治疗治疗3030月时月时JSWJSW减少降低减少降低30%30%n n但
39、疼痛和功能没有明显改善但疼痛和功能没有明显改善Brandt KD et al. A&R,2005;52:2015-25OA治疗的展望治疗的展望 改变骨关节炎病情的时机已经到来改变骨关节炎病情的时机已经到来药物治疗小结药物治疗小结n n局部用药：外用非甾体、辣椒碱n n对乙酰氨基酚n nNSAIDsn n中枢镇痛药或弱阿片类药n n激素注射n n透明质酸钠n n延缓病情发展药物药物选择原则药物选择原则 病情病情KK 炎症不明显炎症不明显 镇痛为主镇痛为主 KK 炎症明显炎症明显 消炎为主消炎为主 安全性安全性 有效性有效性非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 患者教育患者教育 物理治疗物理治
40、疗 活动辅助方法活动辅助方法 改变负重力线改变负重力线 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 肌力训练肌力训练患者教育患者教育 减少不合理的运动减少不合理的运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法自我行为疗法减轻骨关节的负担减轻骨关节的负担 减减肥肥 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练髋：
41、应注意外展肌群的训练关节和肌力训练关节和肌力训练增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS） 减少受累关节负重减少受累关节负重活动辅助方法活动辅助方法手杖拐杖助行器采用矫形支具或矫形鞋采用矫形支具或矫形鞋平衡各关节面的负荷平衡各关节面的负荷 OA伴发内翻或外翻畸形伴发内翻或外翻畸形改变负重力线改变负重力线外科治疗外科治疗治疗目的治疗目的n n 进一步协助诊断n n减轻或消除疼痛n n防止或矫正畸形n n防止关节破坏进一步加重n n改善关节功能治疗途径治疗途径
42、n n 关节镜n n开放入路关节镜手术关节镜手术 游离体摘除术游离体摘除术 关节清理术关节清理术 软骨移植软骨移植髌股关节置换术髌股关节置换术胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术截骨术及关节置换术截骨术及关节置换术n n膝关节单髁置换术膝关节单髁置换术手术治疗手术治疗n n关节成形术（人工关节置换术）关节成形术（人工关节置换术）n n关节融合术关节融合术金字塔模式（新）金字塔模式（新）手手手手术术术术缓解疾病药物缓解疾病药物缓解疾病药物缓解疾病药物透明质酸、类固醇透明质酸、类固醇透明质酸、类固醇透明质酸、类固醇昔布类昔布类昔布类昔布类 或或或或 NSAIDs+NSAIDs+NSAIDs+NSAIDs+米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇教育教育教育教育减肥减肥减肥减肥 锻练锻练锻练锻练 理疗理疗理疗理疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚谢谢谢谢
