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1、 病情病情观观察察u u观观察病人是察病人是对对病人病情病人病情进进行周密的行周密的调查调查研究，以研究，以便便协协助医生确助医生确诊诊，给给予及予及时时的治的治疗疗及制定合适的及制定合适的护护理措施。理措施。u u观观察是察是连续连续的，因的，因为为病情病情变变化是化是动态动态的、的、发发展的，展的，要求要求护护士有扎士有扎实实的医学知的医学知识识与丰富的与丰富的临临床床经验经验去去观观察病情。察病情。观观察又是一察又是一项项系系统统工程，从体征到症工程，从体征到症状，从躯体到心理都要状，从躯体到心理都要观观察。察。这这样样才能及才能及时时准确准确地地给给医生提供医生提供第第一手一手资资料，
2、使病人尽早得到正确料，使病人尽早得到正确的的诊诊断、治断、治疗疗和和护护理，同理，同时时也有利于整体也有利于整体护护理的理的实实施和提高施和提高护护理理质质量。量。病情病情观观察的方法察的方法u u直接观察法u u视诊视诊u u听听诊诊u u触触诊诊u u叩叩诊诊u u嗅嗅觉觉u u询问询问u u思考思考u u间接观察法病情病情观观察的内容察的内容u u一般情况的一般情况的观观察察1 1、发发育与体形育与体形 2 2、饮饮食与食与营营养养 3 3、面容与表情、面容与表情4 4、体位、体位5 5、姿、姿势势与步与步态态6 6、睡眠、睡眠7 7、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜9 9、呕吐物与排泄物、呕吐物
3、与排泄物病情病情观观察的内容察的内容u u生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。病情病情观观察的内容察的内容u u意意识识状状态态的的观观察察 意意识识障碍障碍(disturbance0fconsciousness)(disturbance0fconsciousness)是指个体是指个体对对外界外界环环境刺激缺乏正常反境刺激缺乏正常反应应的一种精神状的一种精神状态态。u u 嗜睡嗜睡u u意意识识模糊模糊u u昏睡昏睡u u昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷还应观还应
4、观察意察意识识障碍伴随症状与生命体征、障碍伴随症状与生命体征、营营养、大小养、大小便、水便、水电电解解质质、活、活动动和睡眠、血气分析和睡眠、血气分析值值的的变变化。化。 病情病情观观察的内容察的内容u u瞳孔1 1、瞳孔的大小与、瞳孔的大小与对对称性称性 ：正常瞳孔呈：正常瞳孔呈圆圆形，两形，两侧侧等大等大 等等圆圆，位置居中，位置居中，边缘边缘整整齐齐，直径，直径为为2-5mm2-5mm。2mm2mm瞳孔瞳孔缩缩小小1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大22、形状、形状33、对对光反光反应应病情病情观观察的内容察的内容u u心理状态u u特殊检查或药物治疗的观察11、特殊、特殊检查检查后的后的
5、观观察：重点了解其注意事察：重点了解其注意事项项， 观观察生命体征、察生命体征、倾倾听病人的主听病人的主诉诉，防止并，防止并发发症的症的发发生。生。 22、一些治、一些治疗疗方法方法时时病人的病人的观观察。察。 33、特殊、特殊药药物治物治疗疗病人的病人的观观察察 ：应应注意注意观观察其察其疗疗效、副作用及毒性反效、副作用及毒性反应应。危重病人的管理危重病人的管理危重患者是指那些病情危重患者是指那些病情严严重，随重，随时时可可能能发发生生命危生生命危险险的患者。的患者。这这些患者通常患有些患者通常患有多多脏脏器功能不全，病情重而且复器功能不全，病情重而且复杂杂，病情，病情变变化快，随化快，随时
6、时会有生命危会有生命危险险，故而需要，故而需要严严密的、密的、连续连续的病情的病情观观察和全面的察和全面的监护监护与治与治疗疗。危重患者的危重患者的护护理理病情的监测1、中枢神经系统如意如意识识的判断以及的判断以及颅颅内内压压的的监测监测2、循环系统如心率、血如心率、血压压、中心静脉、中心静脉压压的的监测监测3、呼吸系统如呼吸的如呼吸的频频率、率、节节律、痰液的量、性律、痰液的量、性质质等等的的观观察以及血气分析的察以及血气分析的监测监测4、肾功能如尿量、血、尿如尿量、血、尿钠钠、尿素氮以及肌、尿素氮以及肌酐酐的的观观察察监测监测5、体温危重患者的危重患者的护护理理保持呼吸道通畅对对清醒患者要
7、鼓励咳嗽及有效排痰，清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对对昏迷患者要昏迷患者要及及时时吸痰，清理呼吸道分泌物吸痰，清理呼吸道分泌物。加强临床基础护理如保持良好的个人如保持良好的个人卫卫生、做好皮肤生、做好皮肤护护理、理、维维持排泄功持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练训练、保持、保持导导管通管通畅畅。心理护理作好交接班工作作好交接班工作u u一定是患者病情相对平稳时进行交接。u u在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。u u交班者在下班之前，要
8、补充好各抢救物品，并清理抢救垃圾。心内科常心内科常见见的危重病人的危重病人u u急性心肌梗死u u恶性心律失常u u主动脉夹层u u高血压急症u u心源性休克急性心肌梗死病情急性心肌梗死病情观观察察u u疼痛的观察：心肌梗死病人的疼痛主要表现为持久的胸骨后和心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦躁不安等。含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭、甚至危及生命。但有部分病例常以不典型的牙痛、腹痛、咽部烧灼感为首发症状，观察中更要加以注意，以免错过治疗的最好时机，延误病情。急性心肌梗死病情急性心肌梗死病情观观察察u u生命体征的观察：心肌梗死发病后24小时内心律、血压变化较大，可出
9、现各种类型的心律失常。对于出现的各种类型的心律失常，要及时发现，报告医生并做好记录，备好各种抢救药品和抢救物品（如除颤器等），积极配合医生采取有效的治疗措施。急性心肌梗死病情急性心肌梗死病情观观察察u u病人血病人血压压下降，同下降，同时时伴有面色伴有面色苍苍白、皮肤湿冷、白、皮肤湿冷、脉搏脉搏细细速、尿量减少速、尿量减少时时，常提示心源性休克，而，常提示心源性休克，而睡眠中突然憋醒坐起并伴有呼吸困睡眠中突然憋醒坐起并伴有呼吸困难难、心悸、气、心悸、气短、咳嗽、咳痰短、咳嗽、咳痰时应时应警惕心力衰竭的危警惕心力衰竭的危险险，尤其，尤其是急性左心衰竭，是急性左心衰竭，应应采取以下措施（采取以下措
10、施（1 1）协协助病人助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。（坐位或取半坐卧位，双腿下垂。（2 2）予高流量吸）予高流量吸氧并氧并给给20%30%20%30%酒精湿化吸氧。（酒精湿化吸氧。（3 3）给给予予镇镇痛痛剂剂、强强心利尿心利尿剂剂，同，同时给时给予予扩扩血管血管药药物和氨茶碱物和氨茶碱等。要等。要严严密密观观察病人神志、呼吸、血察病人神志、呼吸、血压压、心率、心率、心律、尿量的心律、尿量的变变化。化。急性心肌梗死病情急性心肌梗死病情观观察察u u若病人突然出现意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失，说明心跳骤停，应立即抢救。（1）立即拳击心前区，行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生
11、，迅速建立静脉通路，遵医嘱给药。保持呼吸道通畅，予吸氧。呼吸不能恢复给予气管插管，出现室速、室颤，予电击除颤等急性心肌梗死急性心肌梗死护护理理u u饮食护理：应以低脂肪、低胆固醇、低盐、高维生素、清淡易消化为原则。少量多餐、避免过饱，发病1-2天予清流质饮食，如米汤、稀藕粉等，然后饮食由流质逐步过渡到半流质饮食及软食，可有效保持大便通畅，防止便秘。合理膳食、均衝营养对促进疾病恢复和防止再梗死有重要作用。急性心肌梗死急性心肌梗死护护理理u u心理护理：心梗患者普遍存在忧郁、焦虑、恐惧、悲观失望等心理，其中以焦虑、恐惧为常见，不良情绪会影响疾病的治疗和康复。护士一定要做到关心病人，多和病人沟通，鼓
12、励病人表达自己的感受，使其尽快熟悉环境。耐心向病人解释病情，向病人介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，使其配合治疗。做好心理康复的护理能改善心梗患者的心功能及伴发的情绪障碍，有利于疾病的康复。急性心肌梗死急性心肌梗死护护理理u u消除各种隐患，确保病人安全：心梗病人急性期要绝对卧床休息，如果无并发症，3天后可床上、床边活动，随着病情好转逐渐增加活动量，以活动时不引起不适症状为宜，避免过度疲劳。应保持床褥平整、干燥，帮助病人及时更换卧位并按摩受压部位，防止褥疮的发生。发热病人及时更换衣物，增加饮水量，清洁口腔，以增加病人的舒适感。对于使用热水袋的病人应勤检查、勤提醒，以免烫伤。高血高血压
13、压急症的急症的观观察与察与护护理理 u u高血压急症是指在原发性或继发性高血压病程中由于某些诱因的作用，血压突然升高，在短时间内舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。如不及时处理，可危及生命，护理人员应高度重视对高血压急症的监护及护理，以尽快降压控制病情，以防发生不可逆转的重要脏器损害。高血高血压压急症的急症的观观察与察与护护理理u u1 1、一旦、一旦发现发现出出现现高血高血压压急症者，立即通知医生，急症者，立即通知医生，及及时时配合配合抢抢救。救。u u2 2、协协助患者取合适体位。如患者突然出助患者取合适体
14、位。如患者突然出现现心悸、心悸、胸胸闷闷气喘、口唇气喘、口唇发绀发绀、咯粉、咯粉红红色泡沫痰等急性左色泡沫痰等急性左心衰表心衰表现现，应该应该立即嘱双腿下垂，端坐卧位；或立即嘱双腿下垂，端坐卧位；或者患者血者患者血压压突然升高，伴突然升高，伴剧剧烈烈头头痛、痛、恶恶心呕吐、心呕吐、心慌，心慌，视视物模糊等高血物模糊等高血压脑压脑病表病表现时现时立即嘱患者立即嘱患者平卧，抬高床平卧，抬高床头头3030，绝对绝对卧床休息。卧床休息。 u u3 3、给给予吸氧，改善予吸氧，改善脑脑缺氧症状，减缺氧症状，减轻轻心心脏负脏负担。担。呕吐呕吐时时将将头头偏向一偏向一侧侧，吸痰，清除口腔呕吐物，吸痰，清除口
15、腔呕吐物，保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，必要，必要时时，气管插管防窒息。，气管插管防窒息。 u u4 4、上心、上心电监护仪电监护仪，密切，密切监测监测生命体征。生命体征。 高血高血压压急症的急症的观观察与察与护护理理u u55、立即建立静脉通道，遵医嘱、立即建立静脉通道，遵医嘱对对症使用症使用抢抢救救药药物。物。 u u66、安慰患者，保持情、安慰患者，保持情绪稳绪稳定。避免一切不良刺定。避免一切不良刺激，向患者及家属解激，向患者及家属解释释情情绪绪的的变变化与血化与血压压高低的高低的关系，良好的情关系，良好的情绪绪能促能促进进疾病早日恢复，疾病早日恢复，对负对负性性情情绪绪及不配合患者及不
16、配合患者给给予小予小剂剂量的量的镇镇静静剂剂。 u u77、病情、病情观观察：高血察：高血压压急症病情急症病情变变化迅速，化迅速，认认真真观观察心、察心、脑脑、肾肾、视视网膜等重要网膜等重要脏脏器功能。器功能。应应密密切切观观察患者意察患者意识识、瞳孔、球、瞳孔、球结结膜有无水膜有无水肿肿、有无、有无呕吐，尿量，肢体活呕吐，尿量，肢体活动动情况，有无情况，有无视线视线模糊，有模糊，有无心悸气短、胸无心悸气短、胸闷闷、咯粉、咯粉红红色泡沫痰等症状，如色泡沫痰等症状，如有异常及有异常及时汇报时汇报医生。医生。 高血高血压压急症的急症的观观察与察与护护理理u u88、注意、注意药药物使用。硝普物使用
17、。硝普钠钠是治是治疗疗高血高血压压急症作用最迅速急症作用最迅速最有效的首最有效的首选药选药。降。降压压起效快起效快, ,作用作用强强, ,持持续时间续时间短，短，疗疗效效恒定可靠。适用于各种高血恒定可靠。适用于各种高血压压急症。使用硝普急症。使用硝普钠应该严钠应该严格格避光，避光，现现用用现现配，配置配，配置24h24h后无后无论论是否用完都是否用完都应应更更换换：长长期使用期使用应应防止出防止出现氰现氰化物中毒；化物中毒；严严格控制速度；不格控制速度；不应应与其与其他他药药物配伍；密切物配伍；密切观观察血察血压压及精神症状，防止及精神症状，防止发发生体位性生体位性低血低血压压；副作用有；副作
18、用有头头痛痛恶恶心，做好解心，做好解释释。伴。伴烦烦躁、抽搐者躁、抽搐者应给应给予地西泮、巴比妥予地西泮、巴比妥类药类药物肌内注射或水合物肌内注射或水合氯醛氯醛灌灌肠肠。同同时时合并有高血合并有高血压脑压脑病病时应时应根据医嘱及根据医嘱及时应时应用甘露醇等脱用甘露醇等脱水水剂剂。 u u99、疗疗效效观观察。用察。用药药期期间严间严格格执执行医嘱，行医嘱，监测监测血血压压，记录记录降降压压效果效果, ,注意注意观观察察药药物不良反物不良反应应同同时备时备好其他急救好其他急救药药品。品。 高血高血压压急症的急症的观观察与察与护护理理u u1010、康复期的健康教育。、康复期的健康教育。 u u
19、（1 1）良好的）良好的饮饮食食习惯习惯，低，低盐盐（6g/d100100次次/min/min，脉速有力，脉速有力，四四肢尚温暖，但肢体稍肢尚温暖，但肢体稍发绀发绀、发发凉，收凉，收缩压缩压80mmHg(10.64kPa)80mmHg(10.64kPa)，尿量略减，脉，尿量略减，脉压压30mmHg(4.0kPa)30mmHg(4.0kPa)。 u u 中度休克：面色中度休克：面色苍苍白，表情淡漠，白，表情淡漠，四四肢肢发发冷，肢端冷，肢端发绀发绀，收，收缩压缩压在在606080mmHg(880mmHg(810.64kPa)10.64kPa)，脉，脉压压20mmHg(2.67kPa)20mmHg
20、(2.67kPa)，尿量明，尿量明显显减少减少(17ml/h)(120120次次/min/min，心音低，心音低钝钝，脉，脉细细弱无力或稍加弱无力或稍加压压后即消失，收后即消失，收缩压缩压降至降至404060mmHg(5.3260mmHg(5.328.0kPa)8.0kPa)，尿量明，尿量明显显减少或尿减少或尿闭闭。 心源性休克的心源性休克的临临床表床表现现u u极重度休克：神志不清、昏迷，呼吸浅而不极重度休克：神志不清、昏迷，呼吸浅而不规则规则，口唇皮肤，口唇皮肤发绀发绀，四四肢厥冷，脉搏极弱或肢厥冷，脉搏极弱或扪扪不到，心音低不到，心音低钝钝或呈或呈单单音心律，收音心律，收缩压缩压40mm
21、Hg(5.32kPa)40mmHg(5.32kPa)，无尿，可有广泛皮下、黏膜及内，无尿，可有广泛皮下、黏膜及内脏脏出血，并出出血，并出现现多器官衰竭征象。多器官衰竭征象。u u其他其他临临床表床表现现 u u由于心源性休克病因不同，除上述休克的由于心源性休克病因不同，除上述休克的临临床表床表现现外，外，还还有相有相应应的病的病史、史、临临床症状和体征。以急性心肌梗死床症状和体征。以急性心肌梗死为为例，例，本本病多病多发发生在中老年人生在中老年人群，常有心前区群，常有心前区剧剧痛，可持痛，可持续续数小数小时时，伴，伴恶恶心、呕吐、大汗、心、呕吐、大汗、严严重心重心律失常和心功能不全，甚至因律失
22、常和心功能不全，甚至因脑脑急性供血不足可急性供血不足可产产生生脑脑卒中征象。体卒中征象。体征包括心征包括心浊浊音界音界轻轻至中度至中度扩扩大，大，第第一心音低一心音低钝钝，可有，可有第三第三或或第四第四心音心音奔奔马马律律; ;若并若并发发乳乳头头肌功能不全或腱索断裂，在心尖区可出肌功能不全或腱索断裂，在心尖区可出现现粗糙的收粗糙的收缩缩期反流性期反流性杂杂音音; ;并并发发室室间间隔穿孔者，隔穿孔者，则则在胸骨左在胸骨左缘缘第第3 3、4 4肋肋间间出出现现响亮的收响亮的收缩缩期期杂杂音，双肺底可音，双肺底可闻闻湿湿啰啰音。音。心源性休克的心源性休克的观观察及察及护护理理u u给给氧氧u u
23、心源性休克患者由于心肌收心源性休克患者由于心肌收缩缩力减弱，心搏出量减少，微力减弱，心搏出量减少，微循循环环血流血流缓缓慢，供血减少，慢，供血减少，组织发组织发生缺及生缺及时给时给氧是氧是进进行行抢抢救的关救的关键键性措施之一。而直接性措施之一。而直接给给氧是最氧是最简简便有效的治便有效的治疗疗方方法。配合法。配合抢抢救救时时，护护理人理人员员把准把准备备充足的氧气瓶推到病人充足的氧气瓶推到病人床床边边，用面罩或鼻，用面罩或鼻导导管管给给氧。面罩要氧。面罩要严严密，鼻密，鼻导导管吸氧管吸氧时时，导导管插入要适中，一般插入管插入要适中，一般插入121215cm15cm深，深，调节调节氧的流速氧的
24、流速的的2 24 4升升/ /分，休克解除后可减慢至分，休克解除后可减慢至1 12 2升升/ /分流速分流速维维持，持，每每2424小小时换导时换导管管1 1次，以保持次，以保持导导管通管通畅畅。如。如发发生急性肺水生急性肺水肿时肿时，立即，立即给给患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同同时时加用加用50%50%酒精吸氧，降低肺泡表面酒精吸氧，降低肺泡表面张张力，特力，特别别是患者是患者咯大量粉咯大量粉红红色泡沫色泡沫样样痰痰时时，应应及及时时用吸引器吸引，保持呼用吸引器吸引，保持呼吸道通吸道通畅畅，以免，以免发发生窒息。生窒息。心源性休克的心源性休克的
25、观观察及察及护护理理u u建立静脉建立静脉输输液通道液通道u u心源性休克由于心收心源性休克由于心收缩缩力弱，心搏出量少，可致微循力弱，心搏出量少，可致微循环环灌灌注不足，末梢循注不足，末梢循环发环发生障碍，适当生障碍，适当补补充血容量是当充血容量是当务务之急。之急。同同时时，保，保证证必要的必要的药药物物应应用也需要静脉通道。因而，迅速用也需要静脉通道。因而，迅速建立静脉通道。建立静脉通道。护护士士应应熟熟练练静脉穿刺，主静脉穿刺，主动动建立静脉通道建立静脉通道一至两条。在一至两条。在输输液液时时，输输液速度液速度应应控制，控制，应应当根据心率、当根据心率、血血压压等情况，随等情况，随时调时
26、调速滴速，特速滴速，特别别是当液体内有血管活性是当液体内有血管活性药药物物时时，更，更应应注意注意输输液通液通畅畅，避免脱落、外溢。，避免脱落、外溢。心源心源性休克患者多性休克患者多选选取用多巴胺升取用多巴胺升压药压药，如果多巴胺量大或滴，如果多巴胺量大或滴速快，血速快，血压压上升上升过过快、快、过过高，会加重心高，会加重心脏负脏负荷。而酚妥拉荷。而酚妥拉明及硝普明及硝普钠钠降低心降低心脏脏前后前后负负荷，荷，扩张扩张血管，滴注血管，滴注过过快会使快会使血血压压明明显显下降，可加重休克，因下降，可加重休克，因此此，护护理人理人员员必必须严须严密密观观察察这这些些药药物物应应用用时时病情病情变变
27、化，随化，随时时与医生取得与医生取得联联系。系。心源性休克的心源性休克的观观察及察及护护理理u u 尿量尿量观观察察u u休克休克时肾时肾小小动动脉脉痉挛痉挛，使，使肾肾血流量减少，促使血流量减少，促使肾肾素生成增加。素生成增加。经肾经肾素素作用，使作用，使肾肾血管更加收血管更加收缩缩，肾肾小球小球滤过滤过率减少，率减少，肾实质细肾实质细胞受胞受损时间损时间延延长长，可能造成，可能造成肾肾小管上皮小管上皮细细胞胞变变性、坏死，出性、坏死，出现现少尿、无尿。我少尿、无尿。我们们采用留置采用留置导导尿尿观观察每小察每小时时尿量，如果病人六小尿量，如果病人六小时时无尿或每小无尿或每小时时少于少于20
28、2030ml30ml，说说明明肾肾小球小球滤过滤过量不足，如无量不足，如无肾实质变说肾实质变说明血容量不足。相明血容量不足。相反，每小反，每小时时尿量大于尿量大于30ml30ml，表示微循，表示微循环环功能良好，功能良好，肾肾血灌注好，是休血灌注好，是休克克缓缓解的可靠指解的可靠指标标。如果血。如果血压压回升，而尿量仍很少，考回升，而尿量仍很少，考虑发虑发生急性生急性肾肾功衰竭，功衰竭，应应及及时时处处理。理。 u u在放置留置在放置留置导导尿管尿管时时，注意无菌操作，保持尿管，注意无菌操作，保持尿管畅畅通，避免通，避免发发生阻塞、生阻塞、扭曲，并扭曲，并详细详细准确准确记录记录出入量，了解出
29、入量，了解进进出液体平衡情况。尤其是要避出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从免尿管脱落或尿液从导导尿管旁流出，尿管旁流出，误认为误认为无尿，造成判断和无尿，造成判断和处处理理错错误误。此此外，外，还应还应注意尿液的注意尿液的颜颜色及有无血尿。色及有无血尿。心源性休克的心源性休克的观观察及察及护护理理u u血血压压、脉搏、末梢循、脉搏、末梢循环环的的观观察察u u血血压变压变化是反映血液化是反映血液动动力等力等变变化的一个重要指化的一个重要指标标，心源性休克病人血，心源性休克病人血压压降低或降低或测测不出。血不出。血压压降低降低则则有有脑脑、肾肾及冠状及冠状动动脉末梢循脉末梢循环环灌注不
30、足，灌注不足，所以，血所以，血压变压变化直接化直接标标志着休克的病情志着休克的病情变变化及化及预预后，因后，因此此，在，在发发病几病几小小时时内内应严应严密密观观察血察血压压，15153030分分钟钟一次，待病情一次，待病情稳稳定后定后1 12 2小小时观时观察一次。若收察一次。若收缩压缩压下降到下降到80mmHg80mmHg以下，脉以下，脉压压差小于差小于20mmHg20mmHg或患者或患者原有高血原有高血压压，血，血压压的数的数值较值较原血原血压压下降下降202030mmHg30mmHg以上，要立即通以上，要立即通知医生迅速知医生迅速给给予予处处理。理。 脉搏的快慢取决于心率，其脉搏的快慢
31、取决于心率，其节节律是否整律是否整齐齐，也与心搏，也与心搏节节律有关，脉搏律有关，脉搏强强弱与心肌收弱与心肌收缩缩力及排血量有关。所以休克力及排血量有关。所以休克时时脉搏在某种程度上反映脉搏在某种程度上反映心功能，同心功能，同时时，临临床上脉搏的床上脉搏的变变化，往往早于血化，往往早于血压变压变化。当我化。当我们扪们扪及及患者脉搏患者脉搏较较原来更原来更为细为细速，无力，重速，无力，重压时压时消失，要考消失，要考虑虑到早期休克的到早期休克的发发生。生。 u u心源性休克由于心排出量减少，末梢循心源性休克由于心排出量减少，末梢循环环灌注量减少，血流留滞，末灌注量减少，血流留滞，末梢梢发发生紫生紫
32、绀绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显显，四四肢也因血运障碍而肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。冰冷，皮肤潮湿。这时这时，即使血，即使血压压不太低，也不太低，也应应按休克按休克处处理。当休克理。当休克逐步好逐步好转时转时，末梢循，末梢循环环得到改善，紫得到改善，紫绀绀减减轻轻，四四肢肢转转温。温。心源性休克的心源性休克的观观察及察及护护理理u u心心电图监护电图监护的的护护理由于心血管内科的理由于心血管内科的进进展，不展，不仅仅要求要求护护士士观观察血察血压压、脉搏等情况，而且、脉搏等情况，而且还还要掌握要掌握心心电图电图形的形的识别识别，心，心电图电图波形出波形出现现异
33、常情况异常情况时时，应应立即立即处处理。因理。因此此，病人入院后，立即建立心，病人入院后，立即建立心电电监护监护，通，通过过心心电监护电监护可及可及时发现时发现致命的室速或室致命的室速或室颤颤。常用。常用标标准准导进导进行行监测监测，必要，必要时时描描记记心心电记电记录录。在。在监测过监测过程中，要程中，要严严密密观观察心律、心率的察心律、心率的变变化，化，对对于于频发频发室早（每分室早（每分钟钟5 5个以上）、多源性室个以上）、多源性室早，室早呈早，室早呈二二联联律、律、三三联联律，室性心律，室性心动过动过速，速，R-R-on-Ton-T、R-on-PR-on-P（室早落在前一个（室早落在前
34、一个P P波或波或T T波上）立波上）立即即报报告医生，告医生，积积极配合极配合抢抢救，准救，准备备各种抗心律失各种抗心律失常常药药，随，随时时做好除做好除颤颤和起搏的准和起搏的准备备，分秒必争，分秒必争，以挽救患者的生命。以挽救患者的生命。恶恶性心律失常的性心律失常的观观察及察及处处理理恶恶性心律失常定性心律失常定义义 u u恶性心律失常指当心律失常在短时间内引起血流动力学障碍，或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。恶恶性心律失常常性心律失常常见类见类型型 u u危险性室性早搏、室性心动过速伴血液动力学紊乱，阵发性室上性
35、心动过速，出现休克或左心衰竭扭转型室性心动过速，严重传导阻滞，病态窦房结综合征。护护理理观观察要点察要点 u u（1）体位与休息u u嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。卧床期间加强生活护理u u（2）心电监护住监护病房，严密监测心率、心律变化.监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。（3）给氧伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时给予氧气吸入24Lmin。u u（4）做好抢救的准备建立静脉通道，备好纠正心律失常
36、的药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。u u根据心律失常根据心律失常类类型，准型，准备药备药物和物和抢抢救救仪仪器：器：（1 1）室性心）室性心动过动过速病人速病人备备好好利多卡因利多卡因、除、除颤颤器。器。（2 2）房性、）房性、结结性心律失常病人性心律失常病人备备好好洋地黄洋地黄、 受体阻滞受体阻滞剂剂。（3 3）心）心动过缓动过缓病人病人备备好好阿托品阿托品、异丙异丙肾肾上腺素上腺素。u u（4 4）心率少于每分）心率少于每分钟钟4545次，次，药药物物疗疗效不佳的病人准效不佳的病人准备备安装起搏器。安装起搏器。(5)(5)室室颤颤病人立即病人立即进进行行电电除除颤颤和和心肺复心肺复苏苏。(6)(6)发现发现下列情况下列情况报报告医生：告医生：u u1 1）室性早搏）室性早搏RonTRonT型、型、二二联联律律、连发连发性室早、多性室早、多发发性多源性室早。性多源性室早。2 2）室性心）室性心动过动过速。速。u u3 3）心）心动过缓动过缓在每分种在每分种4545次以下。次以下。4 4）度以上度以上房室房室传导传导阻滞阻滞。u u 严严格按医嘱格按医嘱给给予抗心律失常的予抗心律失常的药药物。物。
