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1、1 1肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗2 2流流 行行 病病 学学n n高发病率高发病率高发病率高发病率：发病率是：发病率是100-200/10100-200/10万，全球每年确诊为万，全球每年确诊为下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞约数百万人；）和肺栓塞约数百万人；n n高病死率高病死率高病死率高病死率：4.54.5亿的欧盟亿的欧盟6 6国，与国，与PEPE有关的死亡超过有关的死亡超过3131万例万例/ /年。其中突发致命性年。其中突发致命性PEPE占占3434，其中死前未能确，其中死前未能确诊的占诊的占59%59%。n n高误诊率高误诊率高误诊率
2、高误诊率：致死性病例中，约：致死性病例中，约 60% 的患者被漏诊，只有的患者被漏诊，只有7%7%的患者的患者得到及时与正确的诊断和治疗。得到及时与正确的诊断和治疗。3 3n n肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism(pulmonaryembolism，PEPE) )是内源性或外源性是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。塞、肿瘤栓塞等。n n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonaryth
3、romboembolism(pulmonarythromboembolism，PTE)PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的常所称的PEPE即指即指PTEPTE。 肺栓塞的概念及其分类肺栓塞的概念及其分类4 4基本概念基本概念深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）纤维蛋白、血小板、红细纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块。腔内形成凝血块
4、。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）PTE和和DVT是同是同一疾病过程中的两个不同一疾病过程中的两个不同阶段。统称阶段。统称VTE5 5VTE危险因素危险因素强易患因素（强易患因素（强易患因素（强易患因素（OROR1010）下肢骨折下肢骨折3 3个月内因心力衰竭、心房颤动个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术髋关节或膝关节置换术严重创伤严重创伤3 3月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死既往既往VTEVTE脊髓损伤脊髓损伤中等易患因素（中等易患因素（中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手
5、术自身免疫疾病自身免疫疾病输血输血中心静脉置管中心静脉置管化疗化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子应用促红细胞生成因子激素替代治疗激素替代治疗肿瘤肿瘤口服避孕药口服避孕药卒中瘫痪卒中瘫痪产后产后肿瘤肿瘤 Factor V leiden Factor V leiden 导导导导致蛋白致蛋白致蛋白致蛋白C C活化活化活化活化抵抗抵抗抵抗抵抗凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶原原原原20210A20210A基因突基因突基因突基因突变变变变抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血酶酶酶酶IIIIII缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白C C缺乏缺乏缺乏缺乏蛋白蛋白蛋白蛋白S S缺乏缺乏缺乏缺乏VTE
6、相关的遗传性易栓倾向相关的遗传性易栓倾向VTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 6 6病理生理学病理生理学血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变：肺循环阻力增加，肺动脉压升高；肺循环阻力增加，肺动脉压升高；右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全：肺动脉压升高、右心室扩张，室壁张肺动脉压升高、右心室扩张，室壁张力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功能力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功能不全不全心室间相互作用心室间相互作用心室间相互作用心室间相互作用：右室扩张会引起室间隔左移，导致右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循环左室舒
7、张末期充盈减少，心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血；呼吸功能改变呼吸功能改变呼吸功能改变呼吸功能改变：混合静脉血氧饱和度降低。通气混合静脉血氧饱和度降低。通气/ /血血流比例失调导致低氧血症。流比例失调导致低氧血症。7 7临床表现临床表现n n症状症状：80%80%无任何症状无任何症状（易临床忽略）主要取决（易临床忽略）主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病；在心、肺等器官的基础疾病；n n体征体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是：主要是呼吸系统和循环系
8、统体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。n n其他其他: :有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，P2P2亢进或分裂，亢进或分裂，三尖瓣区可闻及三尖瓣区可闻及SMSM，可出现肝脏增大，肝，可出现肝脏增大，肝颈静脉回流征和下肢水肿等体征。颈静脉回流征和下肢水肿等体征。8 8实验室检查实验室检查n n动脉血气分析动脉血气分析: :应以患者就诊时卧位、未吸氧、应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒; ;n
9、 n血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对用下产生的可溶性降解产物。对APTEAPTE诊断的敏诊断的敏感度达感度达92%92%100%100%，但其特异度较低，仅为，但其特异度较低，仅为40%40%43%43%； 9 9实实 验验 室室 检检 查查n n心电图心电图心电图心电图：无特异性。胸前导联无特异性。胸前导联V1V4V1V4及肢体导联及肢体导联、aVFaVF的的STST段压低和段压低和T T波倒置，可出现波倒置，可出现S SQ QT T( (即即导联导联S S波加深，波加深，导联出现导联出现Q/qQ/q波及波及T
10、T波倒置波倒置) )；n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。患方面有重要价值。 直接征象：直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低 间接征象间接征象：右心负荷过重的表现，右心室和：右心负荷过重的表现，右心室和( (或或) )右心房扩右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等脉干增宽等。1010实验室检查实验室检查n n胸部胸部胸部胸部X X线平片线平片线平片线平片：肺纹理稀疏、纤
11、细，肺动脉段突出或瘤肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；n n肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTACTAn n直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内不透光的血流之内( (轨道征轨道征) )，或者呈完全充盈缺损，远端，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；血管不显影；n nCTCT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PTEPTE的的敏感性为敏感性为90%90%，特异性为，特异性为78%78%100%100%。其局限性主要在于其局限性主
12、要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。的敏感性较差。11111212实验室检查实验室检查n n放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为的敏感性为92%92%，特异性为，特异性为87%87%，且不受肺动脉，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。塞中具有特殊意义。n n磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影磁共振肺
13、动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)(MRPA)：在单次屏气下在单次屏气下(20(20秒秒内内) )完成完成MRPAMRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及度，直接显示肺动脉内栓子及PTEPTE所致的低灌注所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。断中使用。1313实验室检查实验室检查n n肺动脉造影肺动脉造影肺
14、动脉造影肺动脉造影：诊断肺栓塞的诊断肺栓塞的“ “金标准金标准” ”，敏感性，敏感性为为98%98%，特异性为，特异性为95%95% 直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；局部低灌注，静脉回流延迟；n n下肢深静脉检查下肢深静脉检查下肢深静脉检查下肢深静脉检查：90%PTE90%PTE患者栓子来源于下肢患者栓子来源于下肢DVTDVT，70%PTE70%PTE患者合并患者合并DVTDVT。怀疑。怀疑PTEPTE患者应检患者应检测有无下肢测
15、有无下肢DVTDVT形成。形成。14141515急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程n n诊断意识十分重要！诊断意识十分重要！n n怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，第一步：进行临床可能性评估临床可能性评估，第二步：进行初始危险分层初始危险分层，第三步：逐级选择检查手段逐级选择检查手段以明确诊断16161、临床可能性评估17172、初始危险分层PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压8080岁）岁）岁）岁）肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤1 1分分分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭1 1分分分分慢性肺部疾病慢性肺部疾病慢性肺部疾病慢性肺部疾病脉搏脉搏脉搏脉搏110
16、bpm110bpm1 1分分分分收缩压收缩压收缩压收缩压100mmHg100mmHg1 1分分分分动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%90%1 1分分分分2323急性期治疗急性期治疗血液动力学和呼吸支持血液动力学和呼吸支持 n n急性右心衰及其导致的心排血量不足是急性右心衰及其导致的心排血量不足是PEPE患者死亡的患者死亡的首要原因。首要原因。；n n去甲肾上腺素能改善右心室功能，同时刺激外周血管去甲肾上腺素能改善右心室功能，同时刺激外周血管 受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但限于低血压患者。但限于低血压
17、患者。n n多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和/ /或多巴胺对心脏指数低、血压正常的或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PEPE患者有益患者有益；n n左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性于恢复急性PEPE患者的右心室患者的右心室- -肺动脉耦联肺动脉耦联n n给予较低的潮气量（约给予较低的潮气量（约6 mL /kg6 mL /kg去脂体重），以保持吸去脂体重），以保持吸气末平台压力气末平台压力30cmH30cmH2 2O O。2424急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗n n抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊A
18、PTEAPTE的患者应立即给的患者应立即给予抗凝治疗。予抗凝治疗。n n1) 1) 普通肝素：首先给予负荷剂量普通肝素：首先给予负荷剂量200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg/h18 IU/kg/h持续持续静脉滴注。在开始治疗最初静脉滴注。在开始治疗最初2424小时内需每小时内需每4 4小时小时测定活化的部分凝血活酶时间测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1(APTT) 1次，使次，使APTTAPTT尽快达到并维持于正常值的尽快达到并维持于正常值的1.51.52.52.5倍。治倍。治疗达到稳定水平后，
19、改为每日测定疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1APTT 1次。次。2525急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗n n低分子量肝素：低分子量肝素：低分子量肝素：低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重所有低分子量肝素均应按照体重给药（如给药（如100 IU/kg/100 IU/kg/次或次或1mg/kg/1mg/kg/次，皮下注射，次，皮下注射，每日每日1 12 2次）方法用药。对有严重肾功能不全的次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择( (肌肌酐清除率酐清除率30 ml/min)180 180 mm Hgmm Hg，
20、舒张压，舒张压 110 mm Hg)110 mm Hg)；(7)(7)近期曾行心近期曾行心肺复苏；肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 109/L100 109/L；(9)(9)妊妊娠；娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不严重肝肾功能不全；全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性出血性疾病；疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心左心房房房房血栓；血栓；(16)(16)年龄年龄7575岁。岁。3131n n尿激酶：2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量4400
21、 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h n n中国专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注 n nrt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h 3232溶栓时间窗溶栓时间窗n n肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低；n n肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。n nAPTE起病48小时内即开始行溶栓治疗
22、能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用 3333急性肺栓塞超声评价n n床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室压力超负荷，提示右室功能不全功能不全功能不全功能不全3434溶栓后床旁心超复查35353737注 意n n临床医师应高度重视急性肺栓塞，不断提高早期诊断率，使越来越多患者得到及时治疗,降低早期死亡率.n n相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉n n缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。n n提
23、高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，规范临床诊治行为！3838THANK YOU FOR LISTENING!3939PE的自然病程n nPE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生在3-7天后；10%死于PE症状出现1小时内。n n90%死亡病例是未经治疗过的；n n0.5-5%被治疗的PE患者出现CETPH；n n未经抗凝治疗的有症状的PE或DVT患者有50%在三月内复发。4040介入性方法的适应症：介入性方法的适应症：介入性方法的适应症：介入性方法的适应症：急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；
24、血液动力学不稳定；溶栓疗法失败或禁忌症；溶栓疗法失败或禁忌症；溶栓疗法失败或禁忌症；溶栓疗法失败或禁忌症；人工心肺支持禁忌或不能实施者；人工心肺支持禁忌或不能实施者；人工心肺支持禁忌或不能实施者；人工心肺支持禁忌或不能实施者；具有训练有素的导管操作者。具有训练有素的导管操作者。具有训练有素的导管操作者。具有训练有素的导管操作者。 特特特特别别别别对对对对心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克或或或或右右右右心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全患患患患者者者者，应应应应考考考考虑的虑的虑的虑的紧急救治方法。紧急救治方法。紧急救治方法。紧急救治方法。急性肺动脉栓塞的介入治疗急性肺动脉栓塞的介
25、入治疗4141介入性治疗方法：介入性治疗方法：介入性治疗方法：介入性治疗方法：（1 1 1 1）经皮导管溶栓术）经皮导管溶栓术）经皮导管溶栓术）经皮导管溶栓术（2 2 2 2）经皮导管吸栓术）经皮导管吸栓术）经皮导管吸栓术）经皮导管吸栓术（3 3 3 3）经皮导管、导丝碎栓术）经皮导管、导丝碎栓术）经皮导管、导丝碎栓术）经皮导管、导丝碎栓术（4 4 4 4）经皮球囊扩张碎栓术）经皮球囊扩张碎栓术）经皮球囊扩张碎栓术）经皮球囊扩张碎栓术 通通通通过过过过肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影确确确确定定定定堵堵堵堵塞塞塞塞的的的的肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉，然然然然后后后后使使使使用用用用导导导
26、导丝丝丝丝将将将将堵堵堵堵塞塞塞塞肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉的的的的血血血血栓栓栓栓破破破破碎碎碎碎，使使使使肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉血血血血流流流流再再再再通通通通。血血血血栓栓栓栓破破破破碎碎碎碎后后后后，小小小小血血血血栓栓栓栓游游游游离离离离到到到到末末末末梢梢梢梢肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉。肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉是是是是血血血血栓栓栓栓自自自自溶溶溶溶能能能能力力力力较较较较强强强强的的的的脏脏脏脏器器器器，如如如如果果果果能能能能够够够够保保保保留留留留主主主主肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉的的的的血血血血液液液液，末末末末梢梢梢梢小小小小血血血血栓栓栓栓可可可可自自自自溶溶溶溶使使使使血
27、血血血液液液液再再再再通通通通，这这这这是是是是本本本本方方方方法法法法实实实实施施施施的的的的原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。43434444急性肺栓塞手术治疗急性肺栓塞手术治疗n n肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者；n n腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞。
