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1、持续性血液净化的护理1.CRRT的概况与进展1977年kramer将持续血液滤过引入血液 透析领域1995年统一命名为CRRT Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Renal Replacement Therapy2000年更名为持续性血液净化() Continuous Blood Purification Continuous Blood Purification2CRRT技术命名CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous venovenous hemo
2、filtration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysi
3、sCPFA: Continuous plasma filtration absorption CRRT: Continuous Renal Replacement TherapyCBP: Continuous Blood Purification3CRRTCRRT的优点的优点血流血流动力学稳定动力学稳定容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量个体化个体化的置换液补充的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 4常规常规HDHD与与CRRTCRRT的比较的比较常规常规HDCRRT治疗方式治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗
4、法缓慢、连续疗法溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中、大分子炎症介质清除：中、大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高高5CBP治疗在各专科的应用内科内科呼吸科呼吸科呼监室呼监室心内科心内科心内监心内监消化科消化科血液科血液科血液层流室血液层流室神经内科神经内
5、科外科外科心外监心外监急诊科急诊科外科监护室外科监护室普外科普外科脑外科脑外科胸外科胸外科骨科骨科肝胆外科肝胆外科6治疗病种 肾脏替代治疗肾脏替代治疗急急/ /慢性肾功能不全慢性肾功能不全伴有急性肾功能不全的伴有急性肾功能不全的MODSMODS非肾性疾病支持治疗非肾性疾病支持治疗急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎感染性休克感染性休克ARDSARDS严重水电、酸碱平衡紊乱严重水电、酸碱平衡紊乱急性心衰急性心衰挤压综合征挤压综合征急性溶血急性溶血药物中毒药物中毒肝功能衰竭支持肝功能衰竭支持7 CRRT 监护管理病情观察病情观察液体管理液体管理抗凝管理抗凝管理血管通路的管理血管通路的管理报警的处理报警的处
6、理8病情观察 生命体征的监护生命体征的监护 血糖、血气、血电解质的监测血糖、血气、血电解质的监测 出血的预防和监测出血的预防和监测 体温的观察体温的观察 预防感染预防感染 心理护理心理护理 基础护理基础护理9生命体征的监护监测患者的血压、心率监测患者的血压、心率呼吸、血氧饱和度呼吸、血氧饱和度观察患者神志、意识的变化观察患者神志、意识的变化 危重病人及老年患者在危重病人及老年患者在CRRTCRRT过程中随时可能发生病情变化，过程中随时可能发生病情变化，应设专人护理，动态评估病人意识状况、生命体征和应设专人护理，动态评估病人意识状况、生命体征和CRRTCRRT的各种参数变化，及时记录。的各种参数
7、变化，及时记录。出现病情变化应该如何处理？出现病情变化应该如何处理？10血糖、血气、血电解质的监测严格遵医嘱配制置换液，需二人查对！严格遵医嘱配制置换液，需二人查对！正确留取标本，以免影响化验结果。正确留取标本，以免影响化验结果。严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1 1小小时监测一次。时监测一次。血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测1 1次，使用注次，使用注射泵调整胰岛素输注量。射泵调整胰岛素输注量。11出血的预防和监测密切观察患者的各种引流液密切观察患者的各种引流液大便颜色大便颜色伤口渗液伤口渗液12体
8、温的观察高温患者有助于患者降低体温高温患者有助于患者降低体温多发性创伤、烧伤、急性重症胰腺炎等多发性创伤、烧伤、急性重症胰腺炎等对一些体温不升或体温正常的患者对一些体温不升或体温正常的患者表现寒战、畏寒。表现寒战、畏寒。低温的处理低温的处理辐射加温器辐射加温器HuggerHugger病人取暖系统病人取暖系统加热褥加热褥血液加温器血液加温器溶液加热器溶液加热器CBPCBP的治疗中体温的监测不容忽视！的治疗中体温的监测不容忽视！13措 施u提高室内温度，保持在提高室内温度，保持在22252225u有自动加温装置的机器及时调整加温档有自动加温装置的机器及时调整加温档u将置换液放入恒温器加温后输入将置
9、换液放入恒温器加温后输入u为患者加盖被褥，采取保暖措施为患者加盖被褥，采取保暖措施u大量置换液的输入更可能发生热源反应，配置和更大量置换液的输入更可能发生热源反应，配置和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！换置换液时仔细检查并要求无菌操作！14预防感染管路、滤器的连接管路、滤器的连接测压管与压力传感器的连接测压管与压力传感器的连接取样口取样口置换液的不断更换置换液的不断更换留置双腔导管留置双腔导管15心理护理疼痛疼痛焦虑焦虑经济负担大经济负担大隔离隔离各种机器的噪声各种机器的噪声16基础护理保持患者会阴清洁，血液滤过间歇使用带槽式便盆进行保持患者会阴清洁，血液滤过间歇使用带槽式便盆进行会阴部冲
10、洗，使局部处于清洁、无异味状态。会阴部冲洗，使局部处于清洁、无异味状态。定期采用带槽式脸盆为患者进行头发清洗，尽量满足患定期采用带槽式脸盆为患者进行头发清洗，尽量满足患者的舒适需要。者的舒适需要。对长期卧床患者可使用分压式气垫床、骶部置按摩器、对长期卧床患者可使用分压式气垫床、骶部置按摩器、定时按摩四肢。定时按摩四肢。根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮发生。循环，要求定时翻身，预防压疮发生。 CRRTCRRT护士要做协助工作！保证治疗的顺利进行！护士要做协助工作！保证治疗的顺利进行！ 由于疾病的危重性，良
11、好的基础护理十分重要由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要17液体管理的原理是最基本的液体管理水平，以作一时间单元，是最基本的液体管理水平，以作一时间单元，估计内应去除的液体量，然后计算超滤率设估计内应去除的液体量，然后计算超滤率设定超滤量，即预测治疗的出超量适用于治疗计定超滤量，即预测治疗的出超量适用于治疗计划变化小，患者血流动力学相对稳定，能耐受暂时性容划变化小，患者血流动力学相对稳定，能耐受暂时性容量波动的情况量波动的情况 一级水平一级水平18液体管理的原理是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求
12、在每一时间段都看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标适用于治疗计划变化大，且患者能达到容量控制目标适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况二级水平的容量控制不能耐受明显血容量波动的情况二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反映容量状态的指标来确定接反映容量状态的指标来确定 二级水平二级水平19液体管理的原理扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到扩展了二级的概念，调节每小时液体的净平衡，达到要求的血流动力学指标如中心静脉压、肺动脉楔压、要求的血流动力学指标如中心静脉压
13、、肺动脉楔压、平均动脉压，来调整液体出入量，以使患者达到更符平均动脉压，来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的更佳容量状态此级水平液体管理更有合生理要求的更佳容量状态此级水平液体管理更有科学依据，也更安全科学依据，也更安全 三级水平三级水平20药物管理口服给药口服给药静脉给药静脉给药l给药途径给药途径l药物种类药物种类各类抗生素各类抗生素渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇甘露醇胶体胶体人血白蛋白、代血浆、聚明胶肽等人血白蛋白、代血浆、聚明胶肽等晶体晶体生理盐水、葡萄糖、碳酸氢钠等生理盐水、葡萄糖、碳酸氢钠等21时间管理白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属大白蛋白、球蛋白、血液制品等静
14、脉营养药物多属大分子物质，不会从透析膜滤出，可在分子物质，不会从透析膜滤出，可在CRRTCRRT体外循环体外循环血管通路中输入血管通路中输入升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入抗菌素选择在抗菌素选择在CRRTCRRT治疗后输入或在更换管路滤器间治疗后输入或在更换管路滤器间期输入期输入22出入量统计入量分类入量分类 摄入食物和水摄入食物和水 静脉输液静脉输液 胃肠道入液胃肠道入液 输血输血 置换量置换量出量分类出量分类 大小便大小便 引流量引流量 出血出血 渗液渗液 滤出量滤出量23如何估量？婴儿称婴儿称量杯量杯输液泵输液泵微量泵微量泵药杯药杯
15、24抗凝剂的管理 低分子肝素低分子肝素 法安明、吉哌啉、速碧林法安明、吉哌啉、速碧林普通肝素普通肝素 低剂量肝素、正常剂量肝素低剂量肝素、正常剂量肝素无肝素无肝素 相对无肝素、绝对无肝素相对无肝素、绝对无肝素阿加曲班阿加曲班 分分 类类25全身肝素化抗凝法常用剂量常用剂量首次剂量予首次剂量予20U20Ukgkg，维持量为，维持量为5 515U15U（kg*hkg*h）或）或500U500Uh h，大部分患者获得满意的抗凝效果。大部分患者获得满意的抗凝效果。CrrtCrrt治疗的肝素用量治疗的肝素用量治疗时间小时治疗时间小时10mg+5-7.5mg10mg+5-7.5mg8=50-70mg8=5
16、0-70mg抗凝监测抗凝监测不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应动态监测凝血指标不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应动态监测凝血指标（WBCTWBCT）（）（ACTACT）等）等优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和缺点：出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。缺点：出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。 护理人员要严密观察出凝血情况！护理人员要严密观察出凝血情况！重危患者在治疗中使用越来越少！重危患者在治疗中使用越来越少！肝素抗凝仍是肝素抗凝仍是CRRTCRRT中最常用的抗凝方法中最常用的抗凝方法26低分子肝素法低分子肝素低分子肝素(LMWHs
17、)(LMWHs)是一类新型抗凝药物，抗是一类新型抗凝药物，抗aa因子因子的作用强于抗的作用强于抗aa。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。LMWHsLMWHs首剂静注（抗首剂静注（抗aa活性）活性）151520U20Ukgkg，追加，追加7.57.510U10U（kgkg。h h） LMWHsLMWHs的缺点是半衰期长，用鱼精蛋白不能充分中和，的缺点是半衰期长，用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。监测手段较
18、复杂。27无肝素抗凝法无肝素无肝素CRRTCRRT最好采用生物相容性好的滤器最好采用生物相容性好的滤器1 1 评估病人凝血情况。做到心中有数！评估病人凝血情况。做到心中有数！2 2 观察滤器、动静脉壶外观情况。观察滤器、动静脉壶外观情况。3 3 冲管路时注意液面的高度。冲管路时注意液面的高度。操作程序操作程序1.1.首先用含肝素首先用含肝素50005000U UL L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，2.2.浸泡浸泡101030min30min，CRRTCRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。3.3.血流量保持在血流量保持在20
19、0200300300mlmlminmin，首次冲洗应在，首次冲洗应在510min510min内，通过内，通过冲洗来评估管路、滤器凝血情况。冲洗来评估管路、滤器凝血情况。4.4.每每151530min30min用用100100200ml200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。适当增加超滤去除额外冲洗液。5.5.前稀释补充置换液，降低凝血风险。前稀释补充置换液，降低凝血风险。6.6.CRRTCRRT中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用
20、无肝素抗凝法行高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRTCRRT28抗凝的监测每每1 12h2h监测监测ACTACT保持保持 ACTACT在在 150-200150-200”监测活动性出血监测活动性出血注意管路凝血块注意管路凝血块29血管通路的管理静脉导管的护理静脉导管的护理 动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理30静脉导管的问题早期早期导管扭折导管扭折导管头位置不佳导管头位置不佳 过高或过低过高或过低动脉端贴壁动脉端贴壁缝合过紧缝合过紧导管不在静脉血管导管不在静脉血管后期后期血栓形成血栓形成 管外纤维鞘形成管外纤维鞘形成 （fibrin sheath formationfib
21、rin sheath formation）导管流量不足导管流量不足31导管相关并发症局部局部导管出口处导管出口处隧道隧道表现为红肿、渗出、结痂、臭味、疼痛等。表现为红肿、渗出、结痂、臭味、疼痛等。全身性感染全身性感染导管相关性菌血症导管相关性菌血症导管感染导管感染32静脉导管的护理治疗前治疗前, ,静脉导管的消毒按照北京静脉导管的消毒按照北京市质控中心正规操作进行。消毒市质控中心正规操作进行。消毒后回抽管腔内上次封管时注入的后回抽管腔内上次封管时注入的肝素液肝素液, , 防止血栓进入血液循环。防止血栓进入血液循环。评估静脉导管是否通畅，观察伤评估静脉导管是否通畅，观察伤口有无出血、红肿、分泌物
22、及导口有无出血、红肿、分泌物及导管固定情况。严格无菌操作，防管固定情况。严格无菌操作，防止导管感染。止导管感染。 治疗中检查管路治疗中检查管路, ,防止受压、打折、防止受压、打折、扭曲、脱出。扭曲、脱出。治疗结束后，先用生理盐水冲尽治疗结束后，先用生理盐水冲尽导管内残余血液，再用配制好的导管内残余血液，再用配制好的肝素生理盐水液封管肝素生理盐水液封管。评估检查消毒建立和维持一个良好的血管通路是保证疗顺利进行的基本条件33报警的处理对策检查动脉管路有无空气进入。管路是否受压、扭曲。调整血流量、夹闭动脉端，在补液处给生理盐水，建立闭式循环，调整静脉导管位置。动脉压低动脉端输血输液动脉血流不足血压下
23、降34报警的处理对策管路破损，给予及时更换滤器及血路管后继续治疗。血管痉挛可用热水袋热敷并减慢流量，解除痉挛后再加大血流量。静脉压低血管条件差低血压管路漏气破损血管痉挛35报警的处理对策静脉穿刺部位肿胀应立即停机，拔出静脉端重新穿刺。管路打折时要及时理顺，防止按压管路。发现静脉壶有大量凝血块附着，及时下机，保证体外循环血液回至患者体内。静脉压高静脉穿刺未成功静脉管路不畅管路凝血36报警的处理对策动脉压低产生的气泡，可分别从动静脉壶的侧管，用无菌空针抽吸空气。置换液袋液体流空未及时更换，如大量空气进入管路，应先按压置换液泵键，关闭置换液泵，夹紧置换液管路；然后关闭血泵，将动脉管路连接无菌生理盐水
24、，利用生理盐水驱除管路中空气，重新开启空气监测.更换置换液袋时应排清残留空气。检查管路连接处是否紧密、输液端夹子是否夹紧、管路是否破损和漏气。管路空气报警补液处大量空气进入置换液液体流空未及时更换管路破损漏气37地震伤员的特点肢体残缺，四肢严重肿胀大量失血失液严重的水电解质紊乱开放性污染的创口多严重感染严重的心理问题38面临的问题第一次第一次见到批量严重挤压综合症病人见到批量严重挤压综合症病人第一次第一次使用使用4 4种国际顶尖血液净化设备种国际顶尖血液净化设备第一次第一次参与内外科等多学科协作，尝试多种专科护理参与内外科等多学科协作，尝试多种专科护理方式方式缺少受过缺少受过CRRTCRRT护
25、理培训的人员护理培训的人员大量置换液体的配置大量置换液体的配置护理难度大护理难度大 39地震伤病员的病情观察血管通路的保障无肝素抗凝治疗的要求高感染的控制心理护理40Nephrology NurseCRRT CRRT 工作原理工作原理常见问题处理办法常见问题处理办法何时和如何终止治疗何时和如何终止治疗常见报警及处理常见报警及处理液体平衡计算液体平衡计算评估凝血评估凝血调整调整APAP、VPVP、BFRBFR、 UFRUFR的范围的范围验证透析液或置换液的调整验证透析液或置换液的调整静脉导管的护理静脉导管的护理4142CRRT 治疗过程中每小时观察项目注意管路扭曲、松散连接，病人出血情况注意管路
26、扭曲、松散连接，病人出血情况监测静脉压（监测静脉压（VPVP）和动脉压（）和动脉压（APAP）TMP TMP P P变化变化评价血滤器和静脉壶出现凝血或纤维蛋白凝块评价血滤器和静脉壶出现凝血或纤维蛋白凝块观察超滤液的颜色观察超滤液的颜色记录动脉压（记录动脉压（APAP），静脉压（），静脉压（VPVP），）， 血液流速血液流速（BFRBFR）及出入液量）及出入液量43CRRT 治疗过程中每24小时观察项目评估病人的液体评估病人的液体/ /电解质平衡和整体状况，肺动脉嵌压、电解质平衡和整体状况，肺动脉嵌压、中心静脉压、水肿、肺、心脏功能中心静脉压、水肿、肺、心脏功能评价血生化学指标改变评价血生化学指标改变监测血清钙和监测血清钙和pHpH值以防柠檬酸毒性值以防柠檬酸毒性监测败血症或局部感染症状监测败血症或局部感染症状评估和监测患者的营养状况：每日体重、白蛋白、肠评估和监测患者的营养状况：每日体重、白蛋白、肠管蠕动情况，皮肤皱褶，肌肉消瘦管蠕动情况，皮肤皱褶，肌肉消瘦44小 结 CBP临床监测与护理可帮助及早发现患者的病情变化，观察治疗对患者的影响，从而保证治疗的安全性和连续性。 护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全、高效的CBP治疗的保证 454646
