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1、脑血管疾病脑血管疾病临床病例 患者，男，患者，男，60岁，晨起后活，晨起后活动时突突发右右侧肢体活肢体活动不利，伴不利，伴言言语障碍，病后障碍，病后1小小时入院。病程中无入院。病程中无发热、无、无头痛、无痛、无恶心、呕心、呕吐、无二便障碍、无意吐、无二便障碍、无意识障碍。既往有高血障碍。既往有高血压及糖尿病史及糖尿病史5年。年。 入院时体检：血压入院时体检：血压160/95 mmHg,神清，运动性失语，右侧鼻唇神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅、伸舌右偏，右侧上下肢肌张力低、腱反射弱，右上肢肌力沟变浅、伸舌右偏，右侧上下肢肌张力低、腱反射弱，右上肢肌力2级、下肢级、下肢3级。右级。右Babins
2、ki征（征（+）。脑膜刺激征（）。脑膜刺激征（-）。右侧偏身深）。右侧偏身深浅感觉减退。双眼右侧同向偏盲。浅感觉减退。双眼右侧同向偏盲。目的与要求目的与要求掌握急性脑血管病的概念、病因、发病机制、临床表现、辅助检查熟悉急性脑血管病的分类、鉴别诊断、诊断要点、治疗了解急性脑血管病病理生理改变、治疗进展及康复治疗概概 述述脑血管疾病脑血管疾病（cerebrovascular disease, CVD）是指各种原因导致脑血管性疾病的总称。卒中卒中（stroke）为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的
3、脑血管疾病。流行病学高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率脑卒中脑卒中卒中是中国巨大的医疗负担卒中是中国巨大的医疗负担每年有每年有250万万中国人新发卒中中国人新发卒中每年有每年有160万万中国人死于卒中中国人死于卒中卒中是我国年龄卒中是我国年龄60岁人群总岁人群总 死亡第二位原因死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡岁人口总死亡第五位原因第五位原因每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约400亿元亿元人民人民币币1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告Lancet 201
4、3:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带 2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）Lancet.2014;383(9913):245-55Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带2010年按年龄调整后的卒中死亡率（每100,000患者年）Lancet.2014;383(9913):245-55脑卒中缺血性CVD出血性CVDTIA脑梗死脑出血SAH脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑血管病的分类脑血管病的分类脑脑部部静静脉脉血血栓栓形形成成颅颅内内静静脉脉瘤瘤、静静脉脉窦窦其其他他动动脉脉性性疾疾病病脑脑动动
5、脉脉炎炎颅颅内内血血管管畸畸形形颅颅内内动动脉脉瘤瘤高高血血压压性性脑脑病病脑脑血血管管性性痴痴呆呆椎椎-基基底底动动脉脉供供血血不不足足脑脑卒卒中中短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作脑血液循环调节及病理生理脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高求量极高 平均脑重平均脑重1400g1400g、占体重、占体重 2.5-3%2.5-3% 血液灌注量、占心输出量血液灌注量、占心输出量 16-17%16-17% 大脑耗氧量、占全身耗氧大脑耗氧量、占全身耗氧 20-30%20-30% 能量来源于糖有氧代谢，几乎无能量储备 大脑皮质(第34层)&海马神经
6、元&小脑Purkinje细胞最敏感 脑血流（脑血流（cerebral blood flow，CBF）调节）调节CBF有自动调节机制，与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。脑血管病的病因脑血管病的病因1.1.脑血管壁病变脑血管壁病变高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化动脉炎血管先天性异常损伤中毒、肿瘤等2.2.心心脏脏病病和和血血流流动动力学改变力学改变血压增高或降低各种心脏疾病、心功能不全颈部大血管病变左颈内动脉狭窄3.3.血液成分和血液流变学血液成分和血液流变学高粘血症脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、白血病凝血机制异常抗凝剂、避孕药等4.4.其他病因其他病因 空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子
7、，脑血管受压、痉挛、外伤等. .诱因诱因精神紧张、情绪激动、过劳、用力过猛、用力排便、气候变化等危险因素卒中十大危险因素卒中十大危险因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归因风险比(%)危险因素危险因素2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素X 高龄X 性别X 种族X 气候X 卒中家族史n 不
8、可干预的危险因素包括 大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后 卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响威利环短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack （TIA）TIATIA的概念的概念现代的现代的uTIATIA新的定义新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性 神经功能缺损发作 典型临床症状持续一般不超过1h, 最长不超过24h 在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现理论基础：由于影像学进展发现“组织学组织学损害损害”病因动脉粥样硬化动脉狭窄心脏病血液成分改变血流动力学
9、变化发病机制发病机制uTIA主要病因与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表床表现血流血流动力学型力学型微栓塞型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变临床表现临床表现一般特点一般特点1.1.50-7050-70岁，男性岁，男性多见多见2.2.突然发作，突然发作，短暂短暂（数分、小时）（数分、小时）3.3.不留后遗症，不留后遗症，反复反复发作发作4.4.每次发作每次发作表现相似表现相似5.5.常有高血压、糖尿病、心脏病和高常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症史。脂血症史。 延髓背外侧眼部外侧膝状体大脑半球背外
10、侧前2/3内囊膝部、后肢前2/3大脑半球内侧面前3/4和背侧上1/4内囊前肢脑干、小脑枕叶、颞叶底部脑干、丘脑、膝状体无症状、TIA同侧Horner征,对侧三偏、失语病侧眼一过性或永久性失明颈部触诊听诊异常面部、上肢重于下肢的偏瘫，伴感觉障碍。失语（运动或感觉）“三偏”，肢瘫程度一致，主侧失语。对侧下肢重于上肢的瘫伴二便潴留、精神症状对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫对侧偏盲、失读或体像障碍、记忆障碍丘脑综合征、对侧不自主运动偏身感觉障碍；Weber综合征 临床表现临床表现-颈内动脉系统TIA大脑中动脉大脑中动脉短暂性对侧单肢无力及面部轻瘫，伴有对侧偏身麻木或感觉减退、同向偏盲；发生于优势半球可伴
11、暂时性失语大脑前动脉大脑前动脉对侧下肢无力同时出现人格和情感障碍颈内动脉主干颈内动脉主干 1、眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑矇对侧偏瘫&感觉障碍 2、Horner交叉瘫（病变侧Horner征对侧偏瘫）椎椎- -基底动脉基底动脉TIATIA的表现的表现常见症状眩晕、共济失调、眼球运动异常、复视交叉瘫、交叉性感觉障碍跌到发作TGA辅助检查辅助检查CT、MRI：血液：生化检查、血流动力学等脑血管评估尽早完善各项相关检查尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若CT、EKG
12、或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估 1.一般检查2.血管检查3.侧支循环代偿及脑血流储备评估4.不稳定斑块的检查5.心脏评估6.根据病史做其他进一步检查诊诊 断断发病突然、持续时间短暂，可反复发作发病突然、持续时间短暂，可反复发作神经功能障碍局限于某血管分布范围神经功能障碍局限于某血管分布范围症状症状2424小时内完全恢复小时内完全恢复起病年龄大多在起病年龄大多在5050岁以上，伴危险因素岁以上，伴危险因素结构影像学检查显示脑部无明确病灶结构影像学检
13、查显示脑部无明确病灶鉴别诊断鉴别诊断1.1.癫痫部分性发作癫痫部分性发作2.2.梅尼挨病梅尼挨病3.3.阿阿- -斯综合征斯综合征4.4.偏头痛偏头痛临床评价临床评价1.积极评价危险分层（TIA的评估）2.高危患者尽早收入院（住院指征）3.新发TIA患者处理流程（临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）心脏评估心脏评估u心脏检查方法心脏检查方法1.1.经胸壁超声心动图（经胸壁超声心动图（TTETTE）2.2.经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEETEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样
14、硬化等多种心源性栓子的来源。TIATIA的风险评估的风险评估uTIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。u常用的TIA风险评估量表有1.ABCD评分2.加利福尼亚评分3.ABCD2评分ABCD2评分TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59 min 1D糖尿病有1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点ABC
15、D2评分的风险度ABCD2ABCD2评分评分2 2天内卒中发生率天内卒中发生率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%Lancet2007,369(9558):283新发TIA患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能
16、、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是治疗决策u治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策 u治疗方法：l内科治疗心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA PAS血流动力学性TIA 管理血压 + PASl外科手术及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u手术适应症1.新发TIA（6个月内）2.同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）3.年龄在4075岁（预期寿命5年）4.有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）u建议行CEA或CAS颅外颈动脉粥
17、样硬化性狭窄的手术治疗颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗1.TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行2.症状性颈动脉闭塞患者，不常规推荐颅内外搭桥手术3.狭窄程度70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄3.有条件的医院u可考虑行CAS小小 结结TIA TIA 是何含义是何含义TIATIA的发病机制的发病机制TIATIA的临床表现的临床表现脑脑梗梗死死（）又又称称缺缺血血性性脑脑卒卒中中cerebral ischemic stroke）由由于于脑脑部部血血液液供供应应障障碍碍，缺缺血血、缺缺氧氧引引起起的的局局限限性性脑脑组组织织的的缺缺血血性性坏坏死死或或脑脑软软化化，出出
18、现现相相应应神神经经功功能能缺缺损损的的一一类临床综合征。类临床综合征。临床类型临床类型 脑血栓形成、脑栓塞脑血栓形成、脑栓塞血流动力学机制所致的脑梗死血流动力学机制所致的脑梗死栓子清除障碍栓子清除障碍低灌注低灌注动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化穿支闭塞穿支闭塞中国改良的TOAST分型缺血性卒中缺血性卒中动脉粥样硬动脉粥样硬化性化性心源性心源性小小/微动脉病微动脉病其他原因其他原因原因不明原因不明混合型混合型不能查明原因查明原因不能归类脑血栓形成脑血栓形成 cerebral thrombosis 动脉粥样硬化是本病的根本原因病理分期病理分期超早期（超早期（1-61-6小时）
19、小时）急性期（急性期（6-246-24小时）小时）坏死期（坏死期（24-4824-48小时）小时）软化期（软化期（3 3天天-3-3周）周）恢复期（恢复期（3-43-4周周2 2年）或数月至）年）或数月至）病理生理病理生理半暗带概念半暗带概念 ischemic penumbraischemic penumbra缺血性脑水肿缺血性脑水肿 ischemic edemaischemic edema再灌注损伤再灌注损伤 reperfusion injuryreperfusion injury“半暗带半暗带”缺血区缺血区梗死灶梗死灶临床表现临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年人，动脉炎动脉粥样硬化性
20、脑梗死多见于中老年人，动脉炎性脑梗死以中青年多见。部分有性脑梗死以中青年多见。部分有TIATIA史史常在安静或睡眠中发病，起病急常在安静或睡眠中发病，起病急可分为可分为完全型完全型快速进展型快速进展型缓慢进展型缓慢进展型可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失颈内动脉颈内动脉ICA颅外段ICA颅内段及其分支颈内动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉分支闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉供血模式图椎基底动脉闭塞的表现血栓性闭塞多发生于BA起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。BA或双侧VA闭塞是危及生命的严重脑血管病事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、
21、消化道出血、昏迷和高热等。闭锁综合症桥脑基底外侧综合征（脑桥腹下部综合征Millard-GublerSyndrome米亚尼-居布勒综合症）基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起。基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起。同侧外展N麻痹同侧周围性面瘫对侧中枢性舌瘫；对侧肢体瘫。也其它位置不同的突出症状可能出现桥脑基底中部综合症Fovil（福威尔）综合症综合症由基底动脉旁中央支血供障碍引起；基底动脉尖综合征小脑后下动脉综合征（延髓背外侧Wallenbergsyndrome瓦仑贝尔综合症）分水岭脑梗死分水岭脑梗死 病因病因临床特点临床特点分型：皮质上型、皮质后型、皮质下分型：皮质上型、皮质后型、皮质下型、
22、皮质前型型、皮质前型A. 皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B. 皮层下梗死：栓塞C. 多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D. 低灌注梗死辅助检查病例：患者，男，患者，男，60岁，晨起后活，晨起后活动时突突发右右侧肢体活肢体活动不利，不利，伴言伴言语障碍，病后障碍，病后1小小时后入院。病后无后入院。病后无头痛、无痛、无恶心、呕吐、无心、呕吐、无二便障碍、无意二便障碍、无意识障碍。既往有高血障碍。既往有高血压及糖尿病史及糖尿病史5年。年。 入院时体检：血压入院时体检：血压160/95 mmHg,神清，运动性失语，右侧鼻唇沟神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅、伸舌右偏，右侧上下肢肌张力低、腱
23、反射弱，右上肢肌力变浅、伸舌右偏，右侧上下肢肌张力低、腱反射弱，右上肢肌力2级、级、下肢下肢3级。右级。右Babinski征（征（+）。脑膜刺激征（）。脑膜刺激征（-）。右侧偏身深浅感）。右侧偏身深浅感觉减退。双眼右侧同向偏盲。觉减退。双眼右侧同向偏盲。请问：需要安排哪些检查请问：需要安排哪些检查诊诊 断断病史病史神经系统定位体征神经系统定位体征头颅头颅CT CT 或或 MRIMRI诊断要点诊断要点突然发病，迅速出现局限性神经功能突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，症状小时以上缺失症状，症状小时以上具有脑梗死的一般特点具有脑梗死的一般特点神经症状和体征符合某一血管综合征神经症状和体征符合
24、某一血管综合征经发现梗死灶，诊断可经发现梗死灶，诊断可确定确定。鉴别诊断脑出血脑出血脑栓塞脑栓塞颅内占位病变颅内占位病变急性期的治疗原则急性期的治疗原则）超早期治疗）超早期治疗）综合性脑保护治疗）综合性脑保护治疗）个体化治疗原则）个体化治疗原则）整体化观念）整体化观念）对对卒卒中中的的危危险险因因素素及及时时的的给给予予预预防性干预治防性干预治治疗治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1 1、保持呼吸道通畅：酌情吸氧，必要时辅以机械通气。、保持呼吸道通畅：酌情吸氧，必要时辅以机械通气。 2 2、合理使用降压药：在发病、合理使用降压药：在发病2424小时内一般不用抗高血压小时内一般不用抗高血压药，除
25、非出现下列七种情况：药，除非出现下列七种情况： （1 1）平均动脉压大于）平均动脉压大于130mmHg130mmHg； （2 2）出现梗死后出血；）出现梗死后出血； （3 3）合并高血压脑病；）合并高血压脑病； （4 4）合并夹层动脉瘤；）合并夹层动脉瘤； （5 5）合并肾功能衰竭；）合并肾功能衰竭； （6 6）合并心脏衰竭；）合并心脏衰竭； （7 7）需要溶栓治疗。）需要溶栓治疗。 若收缩压高于若收缩压高于220mmHg220mmHg，舒张压高于，舒张压高于110mmHg110mmHg，缓慢降压，缓慢降压。治疗治疗（二）抗脑水肿、降颅高压（二）抗脑水肿、降颅高压 （1 1）可用）可用2020
26、甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速静脉滴快速静脉滴注，注，6-86-8小时小时1 1次，一般情况应用次，一般情况应用5-75-7天为天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。（2 2）呋喃苯胺酸（速尿）。）呋喃苯胺酸（速尿）。（3 3）甘油果糖。）甘油果糖。 治疗治疗建建 议：议：（1 1）确定为高颅压者应给予脱水治疗，首）确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。选甘露醇。（2 2）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治）不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增
27、高者，如腔隙性脑梗疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。死等不宜脱水治疗。（3 3）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。考虑外科治疗。 治疗治疗（三）改善脑血循环（三）改善脑血循环1 1、溶栓治疗、溶栓治疗（1 1）适应证）适应证 年龄年龄18-8018-80岁。岁。 发病在发病在6h6h以内。以内。 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1 1小时，且比小时，且比较严重（较严重（NIHSS 7-22NIHSS 7-22分）。分）。 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密
28、度改变及其他明显早期脑梗死改变。改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。 治疗治疗（2 2）禁忌证）禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3 个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近 3 3 周内有胃肠或泌尿系统出周内有胃肠或泌尿系统出血；近血；近2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近 1 1 周内有不可周内有不可压迫部位的动脉穿刺。压迫部位的动脉穿刺。 近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。遗留神
29、经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 治治 疗疗 已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5INR1.5；48 48 小时内小时内接受过肝素治疗（接受过肝素治疗（aPTT aPTT 超出正常范围）。超出正常范围）。 血小板计数血小板计数100100，000/mm 000/mm ，血糖，血糖2.7mmol/L180mmHg180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg100mmHg。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。 治治 疗疗（3 3）溶栓药
30、物治疗方法）溶栓药物治疗方法 尿激酶：尿激酶：100100万万 IU -150 IU -150 万万IUIU，溶于生，溶于生理盐水理盐水 100-200ml100-200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30min。 rtPArtPA：剂量为：剂量为 0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量 90mg)90mg)， 先静脉推注先静脉推注 10% (1min)10% (1min)，其余，其余剂量连续滴，剂量连续滴，60min60min滴完。滴完。 治治 疗疗（4 4）溶栓治疗时的注意事项）溶栓治疗时的注意事项 将患者收到将患者收到ICUICU或者卒中单元进行监测。或者卒中
31、单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1 1次次/15 min/15 min；随后；随后 6h6h内，内，1 1次次/30min/30min；此后；此后1 1次次/60 min/60 min，直至直至24h24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CTCT检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h2h内内 1 1 次次/15 min/15 min，随后，随后6h6h内内为为 1
32、1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60min/60min，直至，直至24h24h。如果收缩。如果收缩压压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，更应多次检查血压。，更应多次检查血压。可酌情选用可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压果收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmH140mmH可静滴硝普钠。可静滴硝普钠。 治治 疗疗 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。选择个体化方案。 溶栓治疗后溶栓治疗后24 24
33、小时内一般不用抗凝、小时内一般不用抗凝、抗血小板药，抗血小板药，24 24 小时后无禁忌证者可用阿小时后无禁忌证者可用阿司匹林司匹林 300mg/d300mg/d，共，共 1010天，以后改为维持天，以后改为维持量量75-100mg/d75-100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。测压导管。 治疗治疗建建 议：议： （1 1）对经过严格选择的发病）对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选首选 rtPArtPA，无条件采用，无条件采用 rtPArtPA时
34、，可用尿时，可用尿激酶替代。激酶替代。 （2 2）发病）发病3-6h3-6h的急性缺血性脑卒中患者可的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。该更严格。 治治 疗疗（3 3）对发病）对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。进行动脉内溶栓治疗研究。 （4 4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。和适应证可以适当放宽。 （5 5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，）超
35、过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 治疗治疗3 3、抗凝治疗、抗凝治疗 （1 1）普通肝素（）普通肝素（unfractionated unfractionated heparin,UFHheparin,UFH） （2 2）低分子肝素（）低分子肝素（Low Molecular Weight Low Molecular Weight HeparinHeparin，LMWHLMWH） （3 3）类肝素）类肝素 （4 4）抗凝作为辅助治疗）抗凝作为辅助治疗 治疗治疗建建
36、 议：议： （1 1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。即使用抗凝剂。 （2 2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在在 24 24 小时内使用抗凝剂。小时内使用抗凝剂。 治疗治疗（3 3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可选择性使等禁忌证时，下列情况可选择性使用抗凝剂：用抗凝剂： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易复梗死伴附壁血栓、左心房血栓
37、形成患者，容易复发卒中。发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C C 缺乏、蛋白缺乏、蛋白 S S 缺乏、缺乏、活性蛋白活性蛋白 C C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的剂量的 LMW LMW 预防深静脉血栓形成和肺拴塞。预防深静脉血栓形成和肺拴塞。 治疗治疗4 4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 （1 1）阿司匹林）阿司匹林（2 2）其他抗血小板制剂）其他抗血小板制剂 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/II
38、Ia受体抑制剂受体抑制剂治疗治疗建建 议：议： （1 1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好后尽早（最好 4848小时内）开始使用阿司匹小时内）开始使用阿司匹林。林。（2 2）溶栓的患者应在溶栓）溶栓的患者应在溶栓 24 24 小时后使用小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的制剂。制剂。（3 3）推荐剂量阿司匹林）推荐剂量阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d，4 4周周后改为预防剂量。后改为预防剂量。 治疗治疗5 5、扩容、扩容6 6、中药治疗：如丹参、川芎、中药治疗：如丹参、川芎、 三七、葛根素、银杏叶制剂等三七、葛根素、银杏叶制剂等 治疗治疗（四）神经保护剂（四）神经保护剂 （五）外科治疗（五）外科治疗（六）血管内介入治疗（六）血管内介入治疗 （七）康复治疗（七）康复治疗
