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1、重症医学科重症医学科 陈晓瑜陈晓瑜学习内容学习内容什么是护理评估什么是护理评估快速评估与系统评估快速评估与系统评估观察记录观察记录什么是危重症？什么是危重症？什么是护理评估？什么是护理评估？ 护士通过自己的感官和借助机械、护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象体正常或异常征象, ,以及心理、社会、以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护
2、理评估方法一种护理评估方法. .危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温 T T脉搏脉搏 P P呼吸呼吸 R R血压血压 BPBP心率、心律心率、心律 HRHR氧饱和度氧饱和度 SpO2SpO2血糖血糖 HCGHCG评估评估系统评估系统评估“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）观察观察T TP PR RBPBP体温低于体温低于
3、3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min血压持续血压持续160/160/90mmHg 90mmHg 以上以上或血压持续或血压持续90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(
4、POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量，间接测得SpOSpO2 2 正常值：正常值：90-100%90-100%。 SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素: : 1 1、体温因素、体温因素: :低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。 2 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。 3 3、测定部位、测定部位: :测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4 4、皮肤色素、皮肤色素: :色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。 5 5、血管
5、收缩剂、血管收缩剂: :使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。快速评估心率、心律快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间快速评估快速评估血糖血糖正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.93.96.1mmol/L,6
6、.1mmol/L,随机随机11.1mmol/L45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO2PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合检查呼吸音检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）:
7、 1：1.52通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估系统评估循环评估循环评估血压血压中心静脉压中心静脉压周围循环评估周围循环评估失血量的评估失血量的评估快速而有效的判读血压：快速而有效的判读血压：桡动脉桡动脉SBP80mmHgSBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHgSBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHgSBP60mmHg血压的测量血压的测量中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP) 目的目的：1 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致、区别
8、循环功能障碍是否由低血容量所致2 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致肾功能不全所致3 3、作为指导输液量和速度的参考指标、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)(central venous pressure,CVP) 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O O CVP CVP2-5cmH2-5cmH2 2O O，提示右心房充盈欠佳或血，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物容量不足（使用扩血管药物 CVP CVP ） CVP CVP15-2
9、0cmH15-20cmH2 2O O，提示右心功能不良或，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药管升压药 CVP CVP ）中心静脉压中心静脉压(central venous (central venous pressure,CVPpressure,CVP) )周围循环评估周围循环评估毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（尿量（17ml/h17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差出血部位及失血量估计出血部位及失
10、血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血判断有无活动性出血温度温度引流管内液体温热引流管内液体温热性质性质鲜红色、血性鲜红色、血性量量每小时每小时100ml100ml伤口敷料伤口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BP
11、BP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估系统评估系统评估神经功能神经功能瞳孔瞳孔意识清醒程度意识清醒程度瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大
12、散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统神经系统体征体征 幕幕上上血血肿出出现，一一侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识障障碍碍进行性加重，行性加重，对侧肢体偏肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤神经系统神经系统体征体征 双双侧瞳孔瞳孔时大大时小，去大小，去大脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷
13、丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱 意意识识是是大大脑脑功功能能活活动动的的综综合合表表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意识意识 浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，
14、无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留GlasgowGlasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回
15、答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄与排泄物物睡眠睡眠面容的观察面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人皮肤与黏膜皮肤与黏膜
16、 皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。肿、皮疹、皮下结节、囊肿、压疮等情况。 l 贫血病人，其口唇、结膜苍白；贫血病人，其口唇、结膜苍白；l 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖l 等部位发绀等部位发绀l 发热病人皮肤潮红湿热；发热病人皮肤潮红湿热；l 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；l 心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；l 肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿
17、。肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。呕吐物的观察呕吐物的观察(1)(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：方式： 中枢性呕吐中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑 肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻者高位小
18、肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁； 消化道出血者消化道出血者咖啡样或血性咖啡样或血性(4)(4)量：量： 成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，如呕吐物超过胃容量， 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察呕吐物的观察(5)(5)颜色：颜色： 鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味： 普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味； 胃内出血者胃
19、内出血者碱味；碱味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味； 幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味； 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒； 射状呕吐伴剧烈头痛射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。 危重患者的 病情记录危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况
20、和医疗护理工作的内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。及时 护理记录必须护理记录必须及时及时，不得拖延或提前，更不，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录成多项操作的记录。 应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间抢救完成时间和补记时间。准确 记录的内容必须在时间
21、、内容及可靠程度上记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真详细、真实、客观实、客观的描述。的描述。护理记录要客观的记录护士观护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于于13:0013:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房
22、护士未参与手术过程，未见到术就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。况、伤口引流情况、注意事项等。完整 完整是指记录的每一件事情均应有完整是指记录的每一件事情均应有原因、过原因、过程和结果程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房
23、、抢救、操作时要写具体的时间、作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:0010:00病人在家属搀扶病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:0110:01值班护士接到值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等 简要 记录内容应记录内容应重点突出、简洁、流畅重点突出、简洁、流畅，使用医，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。单位。清晰 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。涂改。有经验的护士是最好的监护仪!
