中医院护 理部工作制度

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1、曲阜市中医院 护理部Nursing care department第一节护理行政管理制度一、护理部工作制度1、在院长领导下，负责全院护理管理工作，每年年初根据院工作计划， 结合临床工作实际， 拟定全院护理工作计划， 经院长批准后，具体组织实施落实。2、围绕全院护理工作计划及病人需求，制定月护理工作重点，并指导具体实施落实。3、实施以病人为中心的整体护理。4、全面负责医院护理工作质量监督、指导。坚持每月深入科室,督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的落实情况，对检查中发现的护理质量问题及不安全隐患及时提出改进措施，并加以解决，做好记录。5、科学管理人力资源，合理调配使用院内护理人

2、员。保证临床护理任务的完成。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长业务查房，督促专科业务学习的提高。6、做好全院护理人员的业务培训和提高工作，经常开展业务知识的学习和操作技术的训练，定期组织考核，坚持做好新毕业生上岗前培训考核工作，为临床配备合格的护理人员。7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工作。8、负责应急突发事件护理工作配合的人员组织及特殊抢救物品调配工作。9、督促科室做好病房管理工作，为病人创造整洁、安静、舒适、安全的休养环境。合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房规范化建设。10、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，建立护理人员绩效考核档案，

3、为护理人力资源的使用、管理提供科学依据。11、建立健全护理部自身的各项规章制度，不断提高科学化护理管理水平。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、护理人员会议制度1、护理部会议每周一护理部晨会，由护理部主任主持，总结上周工作，研究布置本周工作重点。2、护士长例会每月召开一次护士长例会，由主管院长或护理部主任主持。主要内容有：1 ）护理质量讲评会：公布每月护理质量检查情况，指出存在问题，提出改进措施，部署下个月新的工作任务。2 ）护理经验交流会：由外出护士长介绍新的管理信息、专科护理技术的新进展及院内先进管理经验交流。3、全院护士大会：1 ）业务学习大会：全院业务

4、学习活动，每季度一次，由护理部组织。2 ）总结表彰大会： 每年5月份举行一次，内容有表彰先进及“ 5、1 2 ”护士节庆祝活动。4、护理晨会1 ）每日晨会要求全体护理人员提前1 0分钟做好准备，衣帽着装整齐，站立进行交班。2 ）夜班护士交待夜间病区患者情况，重点交待危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。3）传达院内各种会议主要内容。4）护士长布置当日护理及其他工作重点。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三、护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会是在主任的领导下，在主管院长的业务指导下， 由办公室（ 护理部） 主任具体牵头并独立行使护理质量管理

5、职责,兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。2、护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医院各项工作的重要一环， 负责督导护理人员严格遵守医院各项护理规范和要求。3、护理质量管理委员会主要工作任务是负责医院门诊部、手术室、透析室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制。4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和个人。5、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质控方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况， 按规定时间对全院各护理单元进行护理质量的检查、考核和评价。6、定期或不定期组织护理

6、人员进行业务学习、知识讲座以及专题讨论， 定期或不定期对护理人员进行业务理论知识考试、 技能操作考核。7、认真调查研究，做好各项护理工作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、护士长夜查岗制度1、参加夜查岗的护士长按护理部通知的时间和内容，按时上岗，认真履行职责。2、了解夜班护理人员工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录等情况。3、检查夜班护理人员是否有违反技术操作常规的情况，包括仪表举止、文明礼貌、规范服务等方面。4、检查夜班护理人员病房管

7、理情况，随员、探视人员管理的是否合理，病房是否整洁、安静，熄灯前的准备工作情况，包括患者夜间所需用品是否准备齐全，是否放置合理，年老体弱病人的安全措施是否得当等。5、检查护士是否落实了一般病人的熄灯时间。6、护士长将夜查岗情况记录在夜班查岗表上，于次日下午1点30分之前汇报到护理部。曲阜市中医院 护理部1Nursing care department五、护理人员执业资格准入制度1、为了加强医院管理，依法执业，维护正常的医疗秩序，保障医疗安全，依 照 护士条例 、 医疗机构管理条例等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。2、凡申请执业注册者，必须具有完全民事行为能力；3、申请护士执业者必须在中等

8、职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习， 包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得学历证书；4、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试合格者，并进行执业注册，未经护士执业注册者不得从事护理工作。5、取得护士执业证书的护理人员上岗前必须经过岗前培训合格后方可上岗。6、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。曲阜市中医院 护理部Nursing care department六、护理人员紧急替代制度1、因工作繁忙而人员紧缺时，病区护士长向科护士长报告，由科护士长在本系

9、统内进行调配，及时替代。2、若本系统内不能解决，由科护士长汇报护理部，护理部进行全院调配及时替代。3、所调人员应具备一定工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇到疑难操作不能及时完成时， 要立即向护士长或主管部门汇报，及时顶替完成工作任务。曲阜市中医院护理部1 Nursing care department七、护理人员奖惩制度一、奖励制度1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2、见义勇为，为保护医院财产、疗区及患者做出贡献。3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导的好评，被评为“ 五星级护士”等。4、

10、及时发现问题，有效杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。5、认真带教，学生反应好；科室领导及同志认可。6、有奉献精神，主动加班加点甚至带病坚持工作，积极想办法为患者办好事、办实事。7、除科室护士长外的护理人员，能积极协助进行科室的各项管理工作， 并能提出建设性意见和合理化建议， 采纳后产生一定的效果。8、在市级以上领导部门组织的活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉。9、 迎接市级以上的检查， 得到上级检查者或部门的高度认可者。10、在市级以上的各种护理大赛中获得奖项、名次及提名者。凡符合以上内容之一者，均应酌情分别口头、通报表扬或奖金奖励等。二、处罚制度1、有下列情况之一者给予劝导批评(

11、1 ) 上班妆容不整，未带胸签、胸表，佩戴首饰等违反护士仪表规范。( 2 ) 在病房中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；接打手机；迟到、早退无故不按时交接班；上班时间使用电脑玩游戏。( 3 )在院级“ 三基”培训中，理论和技能考试考核结果不及格。( 4 )对意外事故或重大事件不履行上报者。( 5 )无故未按各项工作标准及时完成工作任务。( 6 )护理病历书写不及时，或未按书写频次完成记录。( 7 )病人入院2 4小时内未进行相应的健康宣教。2、有下列情况之一者给予警告处分( 1 )未经许可在工作时间内擅离职守。( 2 )在平时工作中，不接受各级检查者的指导、检查和批评。3、有下

12、列情况之一者给予停职检查处分( 1 )由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症( 缺陷) 及发生上述情况后隐瞒不报者。( 2 )在护理操作中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响。4、有下列情况之一者按 医院奖罚条例执行( 1 )伪造护理记录情节严重，或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。( 2 )偷盗或有意毁损医院或他人的财物，( 3 )工作时间私自注射、使用或非法倒卖毒、麻、限、剧药。( 4 )以任何方式殴打或伤害患者及他人。( 5 )护理过程中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。( 6 )值班时间内脱岗造成严重后果者。注：出现上述情况者

13、，在当月护理工作检查评比结果给予相应扣分，上报质控办，情节严重者按照 四平市中心人民医院奖罚条例给予相应处罚。曲阜市中医院 护理部Nursing care department八、护理查房制度1、护理查房：包括行政查房和业务查房。2、护理行政查房：由主管院长或护理部主任主持，科 护 士 长 （ 或护士长） 、护理部干事参加，每月一次，每次查房要重点查病房和门诊管理、岗位责任制、护理规章制度的执行情况、专科护理质量、重患护理、护理安全隐患、护理文件等情况。3、护理业务查房（ 包括教学查房、整体护理查房、个案查房） ：护理部主任应每月参加一次科室护理查房， 并对科室的护理工作提出指导性意见。业务查

14、房重点分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理，查基础护理、专科护理落实情况以及结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术等。4、护理查房前预先要告知有关人员查房的内容、 目的，每次查房要有记录，保存资料。护理查房要重点突出，着力解决护理中的实际问题。5、查房要有专人报告病历，由在场的护士进行讨论，由护士长或整体护理组长进行总结和研究解决疑难护理问题等。6、护理部主任查房或护士长查房时、 本病房各级护理人员参加；整体护理小组查房时，本组各级护理人员参加。曲阜市中医院 护理部Nursing care department九、护理新技术、新业务准入管理制度1、护理新技术、新业务的认定凡是近期

15、在国内外医学领域具有发展趋势， 在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。2、护理新技术，新业务申报及准人流程申报护理新技术，新业务的护理人员应认真填写 护理新技术、新项目申请表 ，经本科室护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。(2)护理部与护理质量管理委员会经审核、 评估， 经充分论证并同意准入后，报请主管院领导审批。护理新技术、 新业务经审批后必须按计划实施， 凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。护理新技术、 新业务开展前及准入实施后， 临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。(5)护理部应定期对护理新项目进行检查考核。(6)对护理新

16、技术、 新业务的有关资料要妥善保管, 作为科技资料存档。(7)新技术、 新业务在临床应用后， 护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十、护理文件管理制度护理文件包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单等。表格要按卫生厅统一规定的项目书写。1、 文件记录要用蓝黑钢笔填写，文字简练， 运用医学术语， 字迹清楚、端正，无涂抹。2、记录要客观、真实、及时、准确、全面，记录者要签全名。3、住院期间的护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原

17、处。4、病人出院或死亡后，护理病历（ 体温单、医嘱单. 、手术护理记录单、危重患者护理记录单及一般患者护理记录单）须按规定排列整齐随病历一同送到住院处，由病案室取回并负责整理保管。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十一、突发事件应急护理工作制度1、护理部要指导重点科室做好突发事件的应急护理预案，并要求重点科室人人掌握预案内容，出现情况能依据预案进行处理，并根据突发情况做好整体调整和应对工作。2、根据突发情况，有计划地做好各项应急准备，合理调配，安排人力， 并迅速做好物质准备， 在工作基本就绪后， 护理部重点抓好监督、协调和规范管理。3、各科室要积极配合与支持，安

18、排好科内的人员梯队备用，并保证抢救设备处于完好备用状态，随时听从护理部调配。任何科室及个人不准以任何借口，推、托、搪塞而影响工作。否则，将按相关的法律法规处罚。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十二、ICU护士准入制度ICU、CCU、重症监护室必须严格 执 行ICU护士准入制度，以确保患者的护理质量与安全。1、ICU护士必须具备护士执业资格，有两年以上临床护理工作经验，经选拔、培训、考试、考核后方可从事护理工作。2、从 事ICU工作的护士上岗前要进行三个月的培训，培训内容包括急救知识、准确的CPR技术、心电图识别、监护仪器的使用、专科护理知识等，培训后进行考试考

19、核，合格后方可上岗。3、上岗后，1CU要安排具有一定带教经验的护理人员进行一个月的培带，经培带考核合格后，方可正式独立上岗值班。4、ICU护士上岗后每年要按计划进行重症护理技术如呼吸机操作、心电监护使用、急救药物的使用、专科疾病诊治及护理的新知识和新进展、危重病人病情观察及分析等内容的培训。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十三、护士长执行日工作流程制度1 、护士长应每天提前20 分钟上岗，检查夜班护理工作完成情况。2、负责组织科室晨晚间床头交接班。检查重危病人基础、专科护理,术前准备，术后护理，大型特殊检查前准备，新入院患者各种处置情况，做好上一班的评价工作，

20、布置下一班的工作重点。3、每天有侧重地检查几大室（ 处置室、换药室、值班室、办公室）管理。检查各种文件书写质量。4 、跟踪检查晨会布置的工作。5 、检查指导护理人员做好重患、新入病人的基础及专科护理工作。6 、护士长每天至少二次深入病房，了解和征求患者意见。7 、负责组织参加医嘱查对工作，并负责投放长期及临时医嘱用药。8 、随时参加科主任查房及大手术前后、疑难、死亡病历的讨论。9 、参加并指导科室的各种抢救工作。1 0 、做好科室质控检查及记录工作，责任落实到人，为年终考评总结打好基础。曲阜市中医院 护理部Nursing care department第二节护理核心制度一、分 级 护 理 制

21、度医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并做出标记（ 一级护理为红色，二级护理为绿色标记，三级护理可不设标记） 。（ 1）特级护理1 ）适用对象： （ 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理）（ 一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（ 二）重症监护患者；（ 三）各种复杂或者大手术后的患者；（ 四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（ 五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（ 六 ）实施连续性肾脏替代治疗（ C R R T ）,并需要严密监护生命体征的患者；（ 七 ）其他有

22、生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2 ）护理要点：（ 一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（ 二 ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（ 三 ）根据医嘱，准确测量出入量；（ 四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（ 五）保持患者的舒适和功能体位；（ 六 ）实施床旁交接班。（ 2） 一级护理1）适用对象： （ 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理）（ 一 ）病情趋向稳定的重症患者；（ - ）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（ 三 ）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（ 四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的

23、患者。2）护理要点：（ 一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（ 二 ）根据患者病情，测量生命体征；（ 三 ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（ 四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（ 五 ）提供护理相关的健康指导。3）二级护理1）适用对象： （ 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理）（ 一）病情稳定，仍需卧床的患者；（ -）生活部分自理的患者。2）护理要点：（ 一）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（ 二）根据患者病情，测量生命体征；（ 三）根据医嘱，正确实施治疗一、给药措施；（ 四）根据患者病情，正确实施护理

24、措施和安全措施；（ 五）提供护理相关的健康指导。4）三级护理1）适用对象： （ 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理）（ 一）生活完全自理且病情稳定的患者；（ 二）生活完全自理且处于康复期的患者。2）护理要点：（ 一）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（ 二）根据患者病情，测量生命体征；（ 三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（ 四）提供护理相关的健康指导。要求：1、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。2、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。3、护士在

25、工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、护理查对制度1、医嘱查对制度1）处理医嘱，应做到班班查对。2）处理医嘱者及查对者，均须签全名。3）长期、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，要经两人核对后，方可弃去。5）护士长每天总查对医嘱一次。2、服药、注射、处置查对制度1）服药、注谢、处置前必须严格执行“ 三查十对”制 度 （ 即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名

26、、年龄、性别、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期） 。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。药物的有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对. ；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；同时给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。3、输血查对制度1）根据输血医嘱，护士凭提血单到血库取血，并和血库人员共同认真做好“ 三查十对” 。三查：查血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好无损。

27、十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血 袋 （ 瓶）号 （ 储血号） 、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量。2）核对完毕，确认血液没有过期，血袋完整无破漏或裂缝，血液分为明显的两层（ 上层为浅黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解） ，血液无变色、浑浊，无血凝块、气泡或其它异常物质，护士在交叉配血试验单上签字后方可提血。3）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。4）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时检验。4、手术患者查对制度1）术前准备及接患者入手术室时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、皮肤准备情况，

28、术前用药、配血、药物过敏试验结果等。2）手术前再次查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式、麻醉用药。3）查无菌包的消毒日期、包内器械是否齐全、完好。4）凡进行体腔或深组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5）手术取下的标本，由巡回护士和手术者核对后由医生填写病理检验单送检。6）术后接患者时查麻醉单与病人用药、各种引流等情况。5、饮食查对制度1） 每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，查对姓名、床号及饮食种类。2）开饭时，护士要做好查对及宣教指导工作。6、供应室查对制度1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。2）发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。3）发各种无菌包

29、时，查对名称、消毒日期。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三、护士值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断地进行及科室安全。2、每班必须按时交接班，接班者提前1015分钟到病房做好接班前的一切准备工作。对定位、定数放置的毒、麻、剧药品以及注射器、体温计、血压计、手电筒、监护仪等物品当面交清登记签名，如数目不符必须查出原因。3、凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。4、全体护理人员都要参加晨会集体站立交接班，参加人员必须按规定仪容仪表整洁，思想集中，交班护士应声音宏亮流畅地报告病区患者情况及病情变

30、化。5、晨会结束后，护士长立即组织护士床旁交接班。护理床旁交接班要求早晚各一次。6、床旁交接班后，护士长可利用5分钟左右时间对值班者工作做一下讲评，布 置 当 日 （ 下一班）工作重点及应注意改进的问题。7、值班者必须在交接班前完成本班的各种记录及处置工作，对本班没有完成的各项治疗处置、 特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。8、 严格执行交接班检查制度， 按常规做到“ 四看、 五查、 一巡视” 。( 1 )四看看医嘱本：医嘱是否转抄，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。看病房日志：新入、危重、手术的病人数及特殊变化病人的重点病情。看体温本：是否按要求测试体温，有

31、无高热或突然发热的病人。看各项护理记录：是否准确，有无遗漏或错误。( 2 )五查查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理。查手术病人的初步处理是否完善，各种需带去手术室的物品是否备齐。查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥。查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。(3) 一巡视对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视,进行床旁交接班。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、危重病人抢救工作制度1、危重病人病情变化时，护士应立即进

32、行床旁急救，并及时通知医生。2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前 护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、 建立静脉通路、 麻醉机辅助通气、 胸外心脏按压等并详细记录。3、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓶保留，抢救工作结束后，经二人核对，补全医嘱后方可弃之。4、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。5、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化情况、抢救经过、各种用药等要详细交班

33、。6、及时与患者家属或单位联系，详细通报病情变化。7、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。曲阜市中医院 护理部Nursing care department五、护理文件书写制度护理文件包括：体温单、医嘱单、护 理 病 历 （ 一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单） 、病房日志。1 、护理文件一律用蓝色钢笔或中性油水笔书写，字迹清晰，文字简练，运用医学术语。2 、各楣栏项目、页码填写完整，无遗漏。3 、护理记录一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称除外。4、护理记录文字、标点工整，记录客观、真实、及时、

34、准确、全面， 语句通顺， 关键词字表达清楚， 客观病情变化按时间顺序记录,并同时记录护理措施及效果，病情观察要有连续性。5 、因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历的，应在抢救后6小时内据实补记，并加以说明。无特殊情况按规定记录。6 、护理病历具有法律效力，不得随意删改、刮涂或剪贴。如在书写过程中出现错误，可在错误上方划两条横线，然后盖名章以示修改的责任者；如一页内书写修改超过5处，应重新抄写。7 、记录者签全名。实习护士、辅助护士书写的护理病历，应当由带教老师审阅、修改并签名，签名格式为“ 书写者姓名/ 审核者姓名。8 、体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单

35、的书写要求应严格按2 0 0 4年医院下发的 护理文件书写规范标准执行。曲阜市中医院 护理部Nursing care department六、病房药品管理制度1、病房所有药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人不得私自取用。2、由护士长与办公室护士专门管理，负责领取药品和保管工作。3、每月清点并记录，做到帐物相符，并进行检查，防止积压、变质情况发生，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，应立即报告药剂科处理。4、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。5、需要冷藏的药品( 如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等) 要放在冰箱内，以免影响药效。6、病房毒、麻药管理要求：( 1 ) 病房毒、麻

36、药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。( 2 ) 设专柜存放，专人管理，严格加锁。( 3 ) 每班交接班时，必须交接点清，双方签全名，毒、麻药严格按医嘱使用，使用后保留空安瓶。( 4 ) 建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、剂量、使用日期、时间，护士签名。曲阜市中医院 护理部Nursing care department第三节护理质量与安全制度一、护理质量监管制度1、按护理质量标准实行三级监控，即：护理部一科室一各护理单元，实行护理质量管理委员会负责制，各科、病区有与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量监控。2、各护理单元护理监控小组在护士长的领导下

37、，负责对病区护理质量的自查，每周对相关内容进行检查，结果记录在病区“ 质量自控 ”本上。3、各科护理质量监控组每月必须对全科护理质量做全面检查，其检查结果记录各科室护理质量督查本上。4、护理部每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每月对全院护理工作全方位检查，并做好记录及资料汇总，每月向质控办上交质控评分，并在护士长例会上反馈。5、护理质量管理委员会每季对全院护理工作进行全方位检查，覆盖面达全院各护理单元。检查后召开护理质量讲评会，在护士长例会上综合评价护理质量。6、护理质量管理委员会每年组织活动4 次，修订质量评估标准,寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定改进目标。学习质量管理知识，强化自身建

38、设。7、为进一步提高质量监控工作监控的有效性，鼓励大家为解决质量管理中的难题做专项调研、攻关，护理部特设“ 九条线”进行质量评价，并提出相应的改进措施。8、护理质量管理委员会根据工作需要，原则上每年注入新生力量补充，保持组织的生机和活力。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、危重患者护理质量管理制度1、凡是危重患者均设专人守护，制定护理计划，严密观察生命体征和病情变化。2、危重患者病情发生变化时，护士应立即进行床旁急救，并及时通知医生。3、备齐各种监护仪器及抢救器材、药品，随时准备抢救。4、 严格执行交接班制度和三查十对制度， 对危重患者病情变化情况、抢救经过、

39、各种用药、观察重点、2 4 小时出入量、皮肤等要做详细交班，如皮肤出现压疮，交接班双方要相互确认，同时在护理记录单签字，以明确责任；其它内容要以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。5、及时准确填写危重患者护理计划单、护理记录单，并按规定时间做出小结或总结。6、根据病情定时为患者更换体位、床上擦浴、洗头，预防并发症。7、认真做好晨晚间护理，生活上给予周密照顾，生活护理均有护理人员完成。8、重大或涉及多科抢救要求多科护理配合时，各相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。9、重大群体伤或多科抢救的危重患者除报护理部外，还应及时上报主管院长，时间外或节假日报院内总值班。

40、曲阜市中医院 护理部Nursing care department三、危重患者护理质量考评制度1 、护理质量管理委员会每季对全院的护理质量进行检查，重点突出对危重患者的护理质量评价。2 、护理部每月对全院危重患者的护理质量进行抽查并反馈，同时实施跟踪监控。3 、科室内护士长或护理质量控制小组每日对危重患者的护理质量进行监督、考核、评价与指导。评价内容：( 1 ) 评价危重患者的交接班情况( 包括床头交接及护理记录交接 。( 2 ) 评价危重患者的分级护理制度执行是否到位， 病情观察是否及时，生活护理、基础护理、专科护理是否达到质量要求。( 3 ) 评价危重患者的治疗护理措施是否及时， 抢救技术

41、是否熟练。( 4 ) 评价当班护理人员和责任护士对危重患者的病情及用药是否了解。( 5 ) 评价危重患者的护理记录是否体现病情观察的连续性， 与病历、病情是否一致，能否按照病历书写规范要求进行书写。( 6 ) 评价危重患者各阶段的宣教指导是否到位。( 7 ) 危重患者抢救设备及急救物品准备情况是否完好齐备。(8 )评价危重患者出现非本专科合并症或疑难护理问题时， 能否通过护理会诊、疑难病历讨论或其他方式及时进行解决。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、护理安全管理制度1、健全护理安全管理制度，建立护理安全监控机制，并设专人负责,职责明确，定期活动，及时反馈，按

42、期评估，并有完整记录。2、贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员进行安全知识培训，不断强化安全意识，规范执业行为，护理人员培训率和对相关知识 （ 法律、法规、规范、常规）知晓率区8 0虬3、有公共突发事件和院内不良事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。4、有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作质量标准、技术操作规范、各种疾病护理常规等，内容完善、实用，操作性强。5、认真执行护理部有关“ 护理文件书写规范” ，全院有符合规范要求的护理文件书写标准，并严格执行。6、有完善的危重患者护理常规和急救流程，重点监护的具体措施完整

43、。7、有护理人员执业安全和职业暴露防护措施，特别是特殊科室，如:肿瘤科、手术室、供应室、血透室、急诊科等。8、全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。9、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配，确保医疗护理安全。10、 各级管理者要运用适当的管理方法和工具， 结合具体事例进行不良事件的剖析、案例讲评，引以为戒，避免类似事件的重复发生。曲阜市中医院 护理部Nursing care department五、护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因护理人员服务态度、服务质量或技术而发生的护理服务缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头举报方式反映到护理部或有

44、关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真听投诉者意见，使患者有机会倾诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到投诉后及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长， 科内应认真分析事件原因， 总结经验， 接受教训， 提出整改措施。6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、护理部每季在全院护士长例会上总结、分析，并制定相应措施。曲阜市中医院 护理部Nursing car

45、e department六、患者识别制度1、医、护、技人员在执行各项操作处置时; 在严格执行“ 三查十对”制度的基础上，至少同时使用患者的姓名、性别、床号（ 门诊号） 等三种方式来确认患者的身份。2、清醒有正常思维和表达能力的患者，在 执 行“ 三查十对”的同时一，通 过 “ 询问”的形式至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来确认患者的身份。3、对于重症、昏迷、新生儿、儿童及不具备正常思维及表达能力的患者在严格执行“ 三查十对”制度的基础上，通过使用“ 腕带”标识,并且保证至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来识别确认患者。4、手术患者严格执行查对制度，并在术前一日开始配戴“ 腕带”

46、，严格按照书写格式填写内容，直到术后患者清醒可取下，以便于在手术全过程及转运期间识别患者，同时手术室护士（ 台上及巡回）在患者手术实施前，根据医生在患者体表所做的表识与手术者、麻醉师进行识别确认。5、护理人员在首次为患者配戴“ 腕带”标识时，必须进行双核对。曲阜市中医院 护理部Nursing care department七、病人佩戴腕带标识的管理制度与程序（ 1）佩戴对象：由于各种原因造成不能配合医护人员在治疗、 护理时进行有效核对、沟通的患者，具体对象如下：1）危重、意识障碍、无自主能力、老 年 性 痴 呆 以 及 部 分 精神病病人2）气管切开、气管插管及机械通气病人3）围手术期病人4）

47、新生儿及7周岁以下儿童5）救治成批突发事件病人数与2人（ 2）佩戴程序：1）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，并按腕带所列项目（ 姓名、性别、床号、住院号、年龄、过敏史等信息）逐一用蓝色圆珠笔填写，字迹端正，严 禁 涂 （ 修 ）改。2）腕带填写完毕进行佩戴时必须2人到床边核对，2名核对者在腕带正面右下角处用分子分母式签名。3）班内只有1名护士无法执行2人核对时， 应 先 经1人认真核对后佩戴并签名，下一班护士接班时补核对并签名。4）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。5 ）围手术期病人的腕带佩戴：择期、限期手术病人应在术前一

48、天由所在科室白班当中的两个班次共同佩戴； 急症手术病人由急诊科直接进入手术室的应由急诊科负责佩戴， 由病区进入手术室的由病区负责佩戴。6 ）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况根据病人病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。（ 3）佩戴要求：1 ）腕带原则上佩戴于右手腕（ 佩戴部位皮肤必须完整） ，若有异常或特殊情况可佩戴左手腕（ 特殊残障佩戴于相应的脚腕也可） ，腕带松紧以能放入示指为准，多余长度应剪去；水肿病人注意及时观察腕带松紧度，发现不适及时更换。2 ）所有手术病人一律佩戴橙红色腕带，其它符合佩戴要求的病人一律佩戴绿色腕带。3 ）各种原因造成腕带被破坏，应及时更换并遵循以上规

49、范操作。4 ）佩戴的腕带必须在病人清醒时方可取下（ 新生儿或儿童除外） 。曲阜市中医院 护理部Nursing care department八、危重患者转交接制度1、凡急、危、重、大手术、分娩患者转运，必须由医务人员全程陪护。2、根据转科医嘱，评估患者，填写患者转接记录单，电话通知转入科室。3、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。5、患者转科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。6、认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患 者 （ 医嘱）病历要交清、患者生命体征要交清、患者身

50、上各种导管要交清、患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接记录单，并通知医生诊治患者。曲阜市中医院 护理部Nursing care department九、药品安全管理制度1、各科室结合自己本专科的实际情况，按需要准备各类药品。2、病房内各类基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。3、所备药品按内用药与外用药品分开放置，静脉药与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。4、药品上标签明显清晰。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。5、胰岛素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使

51、用，避免过期。6、易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。7、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。8、患者个人自备的特殊药物，原则上自己保管，特 殊 用 药 （ 存放冰箱）科室需做好保管与登记。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十、毒麻及精神药品管理制度1、病房麻醉药品和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、设专柜存放，有醒目标识，专人管理，严格加锁（ 钥匙由专人保管） ，并按需保持一定基数。每班交接班时，必须交接清点，双方用正楷签全名。3、医生开医嘱及专用处方后，方可给该患

52、者使用，使用后保留空安瓶。4、建立麻醉药品和精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，使用后医务人员双人签字，并注明开具医嘱的医生。保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。5、麻醉药品和精神药品定期检查，如出现变质、过期应及时更换。6、麻醉药品与精神药品的界定见附表“ 麻醉药品、精神药品品种目录 。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十一、安全给药的管理制度1、护理人员应遵医嘱及时准确用药，给药前、中、后要严格执行查对制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。2、护理人员在使用药物时，必须阅读药品说明书，要掌握本科常用药、抢救药

53、、新使用药的给药途径、使用剂量、浓度、不良反应、禁忌症等，抢救药还要掌握药物的按序排号。如禁忌症中有对某种药过敏禁用或慎用者，护理人员在执行医嘱用药之前，必须首先询问药物过敏史、家族史，并告知医生。3、口服药要按顿摆药、发药，并做到看服到口。4、注射药物须两人核对；静点用药应在药瓶签上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，并注明加药责任者姓名和加药时间，由另一名护士核对后方可应用于病人。加药到用药时间不应超过2小时。5、特殊及高风险药品，护士给药时要实行双人复核制，即静点或静推给药在输液瓶或注射器上双人签字；特 殊 用 药 （ 毒麻、精神药品）要 在 “ 麻醉药品及I类精神药品使用登记本”上双人

54、签字。6、执行静脉输液者应在补液巡视卡上“ 护士签名”和 “ 开始时间”栏内签全名及输液时间。7、输注升压药、降压药、甘露醇、化疗药物、激素及其它特殊药物,要在给药治疗过程中严格做到每1 5 -3 0分钟巡视一次，主要观察速度、局部有无外渗以及病人用药后的反应。8、使用输液泵和微量注射泵给药治疗时，必须建立输液巡视卡，给药前认真进行核对（ 三查十对） ；给药过程中要求做到每小时巡视一次，主要观察内容同上。9、输血前后、化疗药物治疗前后，必须用生理盐水冲管，再行续点其它治疗药物，以防止发生反应。10、 输注白蛋白、 脂肪乳等特殊药物结束时一， 不能直接续点中药制剂,必须用生理盐水冲管后，再进行输

55、注。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十二、输注药物配伍禁忌管理制度1、 在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特性，避免盲目配伍。2、在不了解其他药液对某药的影响时一，应将该药单独使用。3、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。4、两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。5、有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。6、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。7、根据药物性质选择溶媒，避免

56、发生理化反应。8、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，用葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。9、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十三、用药后观察制度1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。2、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应要立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。3、应用输液

57、泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、 皮疹、 恶心、呕吐等不良反应， 发现异常及时通知医生进行处理。5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。6、护士长要随时检查各班用药制度的执行情况，注意巡视病房，发现问题及时处理。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十四、一次性医疗用品使用管理制度1、领取一次性无菌物品，严格检查“ 三证”情况，包装严密，无破损，符合要求。2、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管

58、， 应放在阴凉干燥处。3、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。4、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、物资采购部门。5、一次性医疗用品用后，必须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和叵I流社会。6、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防止过期或污染。7、 所有一次性物品按规定使用， 包装上显示一次性的不得重复使用。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十五、保护患者隐私制度1、护理人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密,更不

59、能由于职业的原因对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。2、护理人员进行各项操作中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施（ 隔帘、屏风、窗帘、关门窗等）保护患者隐私。3、护理人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况注意保密。4、护理人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。5、护理人员在进行健康宣教时，要使用规范性语言，讲究语言艺术和效果，保护患者隐私。6、未经患者本人同意，护理人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。7、护理人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等

60、信息公布或传播。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十六、知情同意告知制度1、为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，护理人员在执业活动中，要尊重病人的知情同意权。2、护理人员在接诊过程中，应详细介绍床单位收费标准，如条件允许的情况下，尊重满足患者的要求。3、接诊后，详细告知住院协议书的相关内容，并做好签字记录。4、执行各项操作前，严格执行各项操作告知制度，在取得病人同意配合情况下方可实施。使用约束带、P IC C置管、洗胃、周围静脉滴注高浓度多巴胺应签告知同意书方可实施。5、 对某些与护理有重要意义的事项， 应向病人或病人家属反复多次告知。曲阜市中医院 护理部N

61、ursing care department十七、各项护理操作前告知制度1、病人作为一名特殊的消费者，有权力了解所患疾病的信息。因此,护理人员有义务将疾病、治疗、护理信息告知病人。2、遵医嘱落实各项护理操作前，要向病人和家属讲解操作的目的、必要性、操作方法、费用、风险因素等，以取得患者配合。特殊治疗、护理、检查应征得病人同意后方可实施操作。3、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。4、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。5、操作中不得训斥、命令患者，关键环节要随时解释，做到耐心、细心、诚心，护士应熟练各项操作技能，尽量减轻由操作带来的不适及痛苦。6、对具有创伤性的护理操

62、作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签字，以示知情同意。7、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十八、应用保护性约束告知制度1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

63、6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要在护理记录单中单独设一个页面进行签字证明，由此发生的意外后果自负。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十九、护理差错事故登记报告处理制度1 、各科室建立差错、事故登记本，由护士长负责登记发生差错、事故的经过、原因、后果、及处理意见、并组织讨论情况以及实施的改进措施。2 、发生差错、事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错、事故造成的不良后果。护士长要积极做好患者家属的思想工作。3 、发生差错、事故后，责任者要立即向护士长报告。护士长在2 4 小时内报告护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部。差错、事故

64、责任者，应 在 3天内提交书面检查材料。4 、发生差错、事故的有关各种护理文件记录随同医疗病历应在医护、患双方在场的情况下封存复印件；造成事故的药品、器械等，要求护患双方在场封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留完好，以备鉴定处理纠纷时用。5 、差错、事故发生后， 按性质情节轻重分别组织全科有关人员进行讨论， 分析原因，提出改进措施。6 、发生差错、事故的护理单元和个人，如不按规定报告，有意隐瞒,事后发现时，按情节轻重给予相应处分。7 、讨论差错、事故真相时， 应当吸收当事人参加, 注意听取本人意见。决定处分时, 领导应加强思想政治工作，以达到帮助教育的目的。曲阜市中医院 护理部Nu

65、rsing care department二十、压疮处理报告制度1、发现患者出现压疮，无论是在院内发生还是从院外带来的，均要及时填写科室压疮统计表。2、无论院内发生的压疮还是院外带来的压疮，须及时报告病区护士长， 病区护士长填写压疮上报单报科护士长。如为院外带来的压疮，科护士长填写检查意见后，在 4 8 小时内请压疮会诊小组会诊；如为院内发生的压疮，科护士长须在2 4 小时内上报护理 部 （ 节假日须先口头汇报，报表顺延） 。同时科护士长要跟踪指导监督护理措施的落实，并做好监控记录。3、护理部负责到科室核查并进行监控记录。如科室隐瞒不报，一经发现按医院处罚 条例进行处罚。4、科室内责任护士要认

66、真填写皮肤压疮观察表的相关内容，积极采取处理措施， 密切观察压疮变化并及时准确记录。5、患者转科时，将皮肤压疮观察表随护理病历一同转交下一个科室继续填写。6、患者出院或死亡后，将压疮观察表及时上交护理部备案。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十一、难免压疮处理报告制度1、难免压疮实行三级报告制度。2、申报条件：以强迫体位如骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或儿项可申报难免压疮。3、申报程序：病区护士长根据申报条件向科护士长和护理部上报难免压疮病例，护理部和医院压疮防治

67、指导小组成员到病区核实， 批准后登记在册。4、跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周12次到病区听取护士长汇报， 对护理措施及效果进行评价， 及时调整护理措施。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十二、导管脱落管理制度1、发现患者出现（ 各类）导管脱落时，当班护士必须立即报告医生,根据当时情况给予适当处理，严格交接班并做好相关护理记录，同时要及时报告病区护士长。2、病区护士长接到报告后，要及时上报科护士长，科护士长在2 4 小时内上报护理部，同时认真填写各类导管脱落登记表。3、科护士长要参加并指导

68、科室护士长做好导管脱落事件的组织、讨论、分析及整改会议，并做好相关记录。4、患者因病情需要转科时，将各类导管脱落登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。5、患者出院或死亡时，将导管脱落登记表及时上交护理部备案。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十三、防跌倒管理制度1、做好入院患者的风险评估，对新患者及跌倒患者进行安全教育并采取安全防范措施。2、提供安全就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。3、对跌倒高危患者重点巡视并交班，做到班班重视。4、一旦发生跌倒即按应急预案处理并及时通知医生，并严格执行跌倒处理报告制度。曲阜市中医院 护理部Nursing car

69、e department二十四、跌倒处理报告制度1、患者发生跌倒情况时，除医护人员给予及时恰当的救助外，必须及时上报病区护士长，病区护士长报告科护士长，科护士长在24 小时内上报护理部。2、病区护士长要及时组织对患者跌倒情况进行讨论分析。科护士长参加并提出具体的改进措施和要求。3、按照患者跌倒的客观情况，认真填写好患者跌倒登记表的相关内容。4、患者转科时，如跌倒登记表的相关栏目需下一个科室填写时，应将跌倒登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。5、患者出院或死亡时，将跌倒登记表及时上交护理部备案。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十五、护理病例讨论制度1 、

70、对于危重、急诊、大手术、新开展的技术项目应用、疑难以及出院、死亡的病例，应进行讨论。2 、护理病例讨论包括现存病历讨论和回顾性病历讨论两种形式。现存病历讨论要求评价护理程序的实施情况、效果，对存在的问题进行讨论；回顾性病历讨论要求对出院或死亡病例进行总结经验、教训，通过交流学习，提高护理水平。3 、按要求规范填写护理病例讨论记录，注名患者一般资料、简要病史、讨论内容以及下一步需采取的护理措施或经验教训等。4 、护理病例讨论由护士长组织负责，即：确定讨论时间、讨论地点,并通知参加人员。5 、参加护理病例讨论人员由本专科护理人员组成。（ 特殊情况除外）6、护理病例讨论根据各专科实际情况安排，每月至

71、少一次。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十六、护理会诊制度1、对于危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术以及病情较为复杂的病人，在护理过程中出现本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊时，应先提出申请。2、填写护理会诊单，注明患者一般资料、简要病情，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，由护士长签字送往被请科室。3、科间护理会诊提出申请后可自行协调解决；需护理部组织协调的护理会诊，护理部确定会诊时间后通知申请科室并组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见或建议由会诊人员填写在护理会诊单

72、上，会诊结果由申请科室责任护士记录在护理病历中。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员组 成 。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十七、医患沟通制度为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，医院要建立健全医患沟通制度， 加强医患沟通工作。一、医患沟通的时间1、门诊接诊沟通门诊医生在接诊患者时，应根据患者的既

73、往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必 要 时 一 ，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院 入院须知内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行入院宣教。接 诊 （ 主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解

74、及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者( 原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人) 同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施( 如术中改变术式) 、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及

75、可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4、出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：(1 )对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；(2 )本次住院实施了各种医疗器械植入( 置) 入性手术治疗者；(3 )患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者;( 4 )出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。5、出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、

76、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。二、医患沟通的内容1、诊疗方案的沟通(1 )既往史、现病史；(2 )体格检查；(3 )辅助检查；(4 )初步诊断、确定诊断；(5 )诊断依据；(6)鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择;(8 )初期预后判断等。2、诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾

77、病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护

78、人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（ 主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科

79、组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流。三、医患沟通的方法1、沟通方法(1 )预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。(2 )交换沟通

80、者： 如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。(3 )书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。(4 )集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。(5 )协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一一医之间，医一一护之间，护一一护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾

81、诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：(1) 一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。(2 )二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。(3 )三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受 ；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。( 4 )四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。四、沟通记录

82、及要求每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。五、评价1、 医患沟通作为病程记录中常规项目， 纳入医院医疗质量考核体系。2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十八、医护沟通制度为了进一步加强医疗质量管理，维护良好的医疗秩序，保障医疗安全，医护见团结协作，为患者提供及时、科学、便捷的优质服务，我院制定医护沟通制度。一、护沟通与配合的必要性1、共同的工作目标需要医护沟通与配合：医生和护士从事救死扶伤、保护人体健康

83、的特殊工作。医护的服务对象相同，工作目标一致，为了使患者获得最佳医疗效果，医护有必要相互交换意见、反馈有关信息并密切配合与协调；2、整体护理呼唤医护沟通与配合：整体护理的核心是以病人为中心， 其目的是使病人达到完整意义上的健康状态。为了这个目的，医护沟通与配合也有助于整体护理的深入和完善。开展整体护理，护士加强了与病人的沟通，有助于医生明确疾病诊断、调整治疗方案与确保医疗安全。3、医护沟通在信息上可以互补：医护间经常联系与沟通，有助于信息互补，配合协调，有利于于提高医疗护理质量及深入开展整体护理。二、医护沟通与配合的方法1、思想上要形成共识：2、时间上要注意轻重缓急：3、场合上要注意内外有别：

84、 。4、内容上要正确取舍；5、方式上要讲究技巧；6、人格上要相互尊重；三、医护沟通内容：1、新病人的医护沟通：病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必须把新住院病人信息转告医生，由医生诊治；2、危重病人医护沟通：医生应根据患者病情调整护理级别及各项指标，护士应密切观察患者病情变化并及时汇报给医生， 及时执行医嘱；3、抢救病人医护沟通，医生要大声作口头简短医嘱，护士必须大声进行复述，经双方确认无误后方可执行，抢救结束后据实及时补记。4、医护人员可根据患者病情变化随时进行沟通。四、对在临床工作中玩忽职守、不能及时沟通而导致患者治疗延误、失当的医护人员，医院视其情节和后果将予以相应的处罚。五、

85、本制度由医务科、护理部具体实施。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二十九、术前患者确认制度与程序为了进一步加强医疗安全管理，保障患者安全，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，特制定术前患者确认制度和程序，望各科室认真遵照执行。一、术前患者确认制度1、患者经术前讨论后（ 必要时请医务科及院领导审批），根据病情需行手术治疗时，应履行患者术前知情告知签字手续；2术前应由手术医师在患者手术部位作明确标示，并主动邀请患者或家属参与认定；3、术前访视过程中医务人员应对患者及手术部位进行进一步核对；术前谈话、告知过程中，要由患者或家属对手术部位、手术方式进行确认。4、手术

86、室护士接收病人时，手术室护士与病房护士查对；并与清醒的患者交谈、查对，同时进行“ 病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认，未标记手术部位者手术室护士拒绝接收病人。5、病人进入手术室后，麻醉、手术开始实施前要由手术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位及标示后，方可开始实施麻醉、手术；手术后关闭切口前在清点手术器械和辅料无误后方可关闭切口结束手术。6、昏迷及神志不清病人应通过“ 腕带”、辅助检查资料、 与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认。二、术前患者确认程序：1、确定手术后，术者对患者手术部位进行标示；2、术前访谈时医护人员进行确认、核对；3、手术室护士接患者时与病房护士再次进行确

87、认、核对；4、麻醉、手术开始实施前由术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位。三、对未执行本制度者，医院将根据有关规定予以相应处罚。四、本制度自下发之日起执行。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十、患者手术部位标示规范1、标示目的进一步落实患者安全目标，减少手术患者手术部位差错的发生，确保患者手术部位的准确性。2、标示原则所有手术患者均应实行术前手术部位加以标示。3、标示时间1）、急诊患者或昏迷及神志不清病人应通过“ 腕带”、辅助检查资料、与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认后，即由接诊外科医师进行标示。2）、住院手术患者应在患者手术前一天，经确认后由术者

88、进行手术部位标示。4、标示方法确定手术部位后， 应使用龙胆紫或标记笔对手术部位进行准确标示，并向护士加以说明。5、注意事项1）、患者手术部位有石膏、绷带等外包扎物时，统一标示位置应位于外包扎物上方2-3厘米处，并加以详细说明；2）、手术实施前应按程序与麻醉师、护士、患者及家属反复核对手术部位，准确无误后方可实施。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十一、患者手术部位标示制度为了加强医疗安全管理，保障患者权益，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，降低医疗风险及隐患，特制定本院患者手术部位标示制度，具体规定如下：1、我院对手术患者均应实行术前手术部位的标示；2、

89、患者术前标示工作由手术医生负责完成（ 特殊情况下，由第一助手完成） ；3、术前标示时要由患者家属或监护人在场参与标示认定；4、标记符号统一使用龙胆紫或标记笔；5、在患者手术前，医务人员根据“ 术前患者确认制度与程序”对患者的姓名、年龄、民族、性别、病种、病房、手术部位进行确认,待准确无误后，手术方可开始。6、对违反本制度者，医院将视其情节与后果予以处罚。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十二、辅助检查“ 危急值”报告制度为加强检验“ 危急值”的管理，保 证 将 “ 危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特

90、制定本制度。“ 危急值” 指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态， 此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。根据我院实际情况暂定12项检查项目实行“ 危急值”报告制度。具体项目和危急警戒值见附表1。具体操作流程：1、当检验出现“ 危急值”时，检验者首先要确认检验仪器和检验过程是否正常，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出，并立即通知相关科室或人员。临床医生和护士在接到 “ 危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的

91、采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，检验科应重新向临床报告“ 危急值” 。疗区、门急诊及体检中心“ 危急值”报告接收人需立即报告经治医生。2、疗区、门 急 诊 接 到 “ 危急值”报告后，经 治 （ 或值班）医生需立即（ 1 0分钟内）采取相应诊治措施，并向上级医生或科主任报告。经治医生需6小时内在病程记录中记载接收到的“ 危急值” 检验报告结果和诊治措施。3、科室建立“ 危急值报告记录簿” ，报告人及接收人应详细记录报告时间、内容、双方姓名等，报告与接收均遵循“ 谁 报 告 （ 接收） ，谁记录并签字”原则。4、体检部在接到“ 危急值”报告后，需立即通

92、知病人速来医院接受紧急诊治，及时报告门诊部并与相关临床科室联系，及时采取措施。5、其它检查科室发现“ 危急”情 况 时 （ 如超声、影像科发现主动脉瘤；心电出现急心梗等） ，履行本报告制度。附表：“ 危急值”报告项目和警戒值检验项目 生命警戒低值 生命警戒高值C r e a t i n i n e , S e r u m C r 血清化验8 8 0 u m o l /LGl u c o s e , S e r u m 成人空腹血糖2. 8 m m o l /L25m m o l /L新生儿空腹血糖1. 7 m m o l /LP o t a s s i u m , S e r u m K 血清

93、钾2. 7 m m o l /L6. 0 m m o l /LS o d i u m , S e r u m N a 血清钠120 m m o l /L160 m m o l /LC a l c i u m C a血清钙1 . 7 m m o l /L3. 3 m m o l /LA r t e r i a l B l o o d Ga s e s 血气p H: 7 . 07 . 6p C 02: 20m m Hg7 0m m Hgp 02: 50m m IIgHe m o g l o b i n Hg血红蛋白50g /LW B C （ 血液病、放化疗患者）白血球0. 5X 10940. 0X

94、 IO W B C （ 其他患者）白血球1X 107 L40. 0X 109P l a t e l e t s （ 血液病、放化疗患者）血小板10X 107 LPlatelets （ 其他患者）血小板30X107L1000 X109Prothrombin Time (PT)血凝时间35秒I N R （ 口服华茯苓）3. 5APTT100秒曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十三、围手术期管理制度1、术前管理：1）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，充分评估。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（ 肝功、四对、HIV

95、Oo2）手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字， 病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按 医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。3）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、 特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经

96、验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 术前做好冰冻切片及交叉配备等预约，以利及早准备。6）手术前患者应落实好识别程序，信息准确无误。2、手术当日管理：1）医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2）当日参加手术团队成员（ 手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、

97、可能的意外的对策、 严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在病历内。7）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理， 在标本容器上注明科别、

98、 姓名、 住院号,由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送病理科，专人取回病理报告。8）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严 格 执 行 临床输血技术规范。3、术后管理：1）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（ 各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（ 手术记录或病程记录） 。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病

99、人去向，并全程护送。对重点病人实行术后2 4小时随访且有记录。3）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后2 4小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术 后3天之内必须至少有1次上级医师查房记录。4、围手术期医嘱管理：1）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权的医师开具。2）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十四、手术安全核查与手术风险评估制度为保障诊疗质量， 保证患者安全, 依据中国医院协会 2009年 CHA患者安全目标要求，制定我院手术安全核查与手术风险评估制度

100、。1、凡是手术患者，在进行病情评估的同时一，必须进行手术风险评估及手术安全核查，以保证手术安全。2、手术风险评估内容包括手术切口清洁程度评估、麻 醉 分 级 （ ASA分级）评估及手术持续时间、手术类别；手术安全核查包括患者麻醉手术前核查、 皮肤切开之前（ 暂停） 核查以用患者离开手术室之前（ 结束）核查。3、手术医师、麻醉医师、巡回护士、病区主管护士按要求认真填写相应表格，如实进行评估和核查，以保证评估（ 核查）结果的真实准确。（ 表格见附件）4、 手术安全核查表及 手术风险评估表放入病历中。5、本制度自下发之日起执行。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三十五

101、、医 嘱 制 度1、医嘱一般在2小时内开出，要求层次分明，内容清楚，每项医嘱一般只能包含一个内容。转抄或整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，在停止医嘱栏内填写标明具体时间并盖章；下达临时医嘱则应正规填写在临时医嘱栏内。2、医师下达医嘱后，要复查一遍；护士对可疑医嘱，必须查清后，方可执行。3、口头医嘱只限于抢救或手术中下达，其它情况一律不允许下达口头医嘱。口头医嘱下达后，护士需复诵一遍，经医师审核后执行。医师在抢救或手术结束后，要及时补记医嘱。4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱要另下医嘱执行。5、备用医嘱要交接清楚。6、医师无医嘱时，护士不得给患者做对症处理，但遇抢救危重病人

102、的紧急情况下，医师不在、护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。曲阜市中医院 护理部Nursing care department第四节临床护理工作制度一、患者入院、出院工作制度一、入院制度1、患者凭医师开具的入院卡片，到住院处办理住院手续。 医保患者或特诊记帐患者应按医保中心规定的相关政策办理住院手续。2、在患者入院之前应准备好床单位。3、热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。4、陪同患者至指定的床位并确保其舒适。5、解释并告之住院规则及病房有关制度（ 病室环境、作息时间、膳食制度等）6、完成护理评估。二、出院制度1、接到患者出院医嘱后，通知住院处结帐

103、。2、 患者出院前， 由责任护士及主管医师告知出院后注意事项， 包括:目前的病情、药物的剂量、作用、副作用、饮食、活动、复诊时间等。3、准确告知患者和家属办理出院手续的方法。4、如有特殊情况需提前出院，必须与医生提前联系。如病情不允许但执意要出院者必须家属签字后按自愿出院处理。5、要主动征求患者对医疗、护理各方面的意见及建议。6、 清点患者床单位的公用物品， 患者出院后， 床单位进行终末消毒。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、探视陪护制度一、探视1、 探视时间为每天14点19点，周日节假日为8 点一 19点。2、探视者需领取探视牌。3、母婴同室病房、监护室、

104、隔离病房等谢绝探视。如必须应在采取措施的前提下探视。4、探视人员必须遵守院规，服从医院人员的管理，并遵守以下规定：不翻阅医疗文书及资料，遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房。不得谈论有碍病人健康的事宜，不得私自将病人带出院外。5、自觉保持室内清洁、 肃静， 不在病床坐卧， 不在室内大声谈笑、娱乐，不在室内吸烟，不吃病人的饭菜。二、陪护1、根据病情需陪伴者，经医生同意由护士长发给陪护证。陪护证应随身携带，不得转借他人使用，停止陪护时应将陪护证收回。2、要告知陪护人员必须遵守院规，服从工作人员管理，不允许违规留取陪护人数，并协助护士保持病床单位的清洁整齐。3 、注意保护性医疗制度，禁止在病人面前

105、谈论有碍于病人身心健康的事情，不得在病区内大声喧哗，不得乱串病房。4 、必须严格遵守住院规则中的有关规定，陪伴时不准与病人同床睡觉和挪用病人的被服，确实疲劳时可在床旁椅或租用床上稍适休息。5 、协助患者服从治疗，并且不得随意进入医护办公室、治疗室、私自翻用病历或有关护理记录。 不得参与对病人的治疗， 如调节滴数、拔出静点、吸痰、吸氧、灌热水袋、鼻饲等，以防意外。6 、给病人带来的食品须经医护人员同意后方可食用。严禁在病房酗酒，以免影响病人治疗。7 、保持病室卫生，不乱扔果皮，不随地吐痰，不在室内吸烟，自觉维护公共场所的卫生，爱护公物，节约用水。曲阜市中医院 护理部Nursing care de

106、partment三、病房安全管理制度1、护理人员必须坚守岗位，尽职尽责，不得擅离职守。在岗期间不睡觉、不会客、不带孩子、不看非护理方面的书籍。2、加强病房管理，病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及燃明火，以防失火。3、加强对陪护和探视人员的管理。4、向病人及家属宣教到位，贵重物品不要放在病房。5 加强巡视、如发现可疑人员及时向保卫科报告。6、治疗室、值班室无人时要及时上锁。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物，消防设施固定放置，周围无杂物。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、财产物资管理制度一、一般管理制度：1、科室对物品、器械领取

107、、保管、报损须建立帐目、分类保管、定期检查，做到帐物相符。护士长调动时，帐物交接清楚并签名。2、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。3、每 月 2 0 日至2 5 日做出下月的请领申请，交给器械科、总务科，请领物品需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。4、科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。简单医疗器械如听诊器、血压计等需报废时一，还应有修理部门的技术鉴定并签字，证明不能修理时才能以旧换新。5、各种物资、被服的报废，需经相关部门审核后，方可办理报废手续。二、被服管理制度1、班与班交接清楚，如基本数字不符或遗失，立即查找原因。2、

108、向入院病人及家属介绍被服管理制度，保护好床基，减少污染和浪费。3、病人出院时，值班护士应将被服当面点清。三、器械管理制度:1、 定位存放， 专人保管， 定期检查、 保养做到器械完好以便备用,每班必须认真交接。大型设备按要求做好效益分析。2、 使用医疗器械， 须了解其性能和保养方法， 严格遵守操作规程,用后清洁处理，按要求存放。曲阜市中医院 护理部Nursing care department五、病房消毒隔离制度1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子、口罩。2、治疗室、换药室要标明清洁区、污染区。换药车或输液车上的无菌器械、敷料罐使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并

109、注明灭菌日期和开启日期及时间。3、治疗室、换药室每日定时通风换气，每班用清水擦地2次，每周大清扫1次，做好终末消毒工作。无菌物品抽样做细菌培养，每 月1次，并有报告，结果存档。治疗室用的抹布及拖布等应有标记且专物专用。4、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。5、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。6、患者用过的口服药杯应用含氯消毒液消毒，3 0分钟后，用清水冲净，晾干备用。7、体温表一人一支，每次使用后浸泡消毒3 0分钟，每周清洗消毒一次，由专人负责。8、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊

110、器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染应先使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。9、凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要通知感染科进行处理。10、转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。11、一次性无菌物品使用及用后处理要求：（ 1） 一次性无菌物品的使用要点：1）应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。2）使用前检查包装袋的完整性。3）在包装注明的有效期内使用。（ 2） 一次性无菌物品的用后处理，按卫生局有关规定，此类物品均应先初步浸泡、消毒、毁形后再统一回收处理的原则，对以下物品的处理要求如下：1） 注射器：用后取下针头，针筒分

111、开，并分别及时浸泡在消毒液中。2）输液器：用后剪下针头，剪断输液器滴壶，把针头与输液管分别浸泡。消毒后放入黄色垃圾袋内由回收站回收。3） 一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窥具等塑料类废弃物， 需倒掉引流液， 放入黄色垃圾袋内送保洁队统一处理。4）病房内的废弃医用垃圾：包括：敷料、绷带、棉球、纱条、压舌板等，放入黄色垃圾袋内，送保洁队焚烧处理。曲阜市中医院 护理部1 Nursing care department六、病人健康教育制度1、入院宣教：病人入院后，接诊护士要热情接待，认真介绍科内的医护人员、科室环境、常规工作时间及作息时间、探视陪护制度、病人住院要求等。积极帮助病人

112、调整心态，尽快适应医院的环境。2、诊疗知识宣教：责任护士应向病人介绍相关的诊疗知识及检查前的指导，使病人积极配合医护人员进行诊疗。3、疾病知识宣教：负责护士要向病人介绍疾病发生、发展规律，如何防止或减少诱发因素，以及用药、饮食、出院指导等。调动病人配合治疗的积极性，促进疾病早日康复。4、健康教育实施：(1) 口头讲解：是最基本最主要的教育方式，可融于护理工作全过程。( 2 )图文宣传：采取宣传栏、健康教育手册，宣传图文像册等书面形式，将教育内容交给病人自已阅读。( 3 )视听材料：利用电视、幻灯及广播进行宣教。(4 )示范训练：此方法用于操作姿势和自护技能训练的有关教育内容。( 5 )工休座谈

113、会：利用工休座谈会，进行本专科常见病多发病及专科共性特点的内容宣教。曲阜市中医院 护理部Nursing care department七、住院病人管理制度1、病人应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理。2、病人须按时作息。在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特殊情况外出应请假，经科主任或经治医生同意后方可离开， 但要履行请假手续，不得外宿。3、能自理的病人应搞好个人卫生，经常保持病房内外整齐、清洁和安静O4、病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料，不准私自到院外求医购药，或邀请院外医师到医院为个人诊治。5、病人的饮食由医师根

114、据病情决定，不得随意更改。探视人员送来的食物，须经医务人员同意后方可食用。6、病人可以携带必须生活用品，其他物品不得带入病房。7、病人不得互串病房，非探视时间不得会客。8、配合科室搞好节约水、电等，并爱护公物。9、发扬团结友爱精神，病人之间应当做到互相关心、互相爱护、互相帮助。曲阜市中医院 护理部Nursing care department八、轮转护士管理制度一、组织领导工作1、护理部根据护理人员培训层次及医院护理工作情况，制定出不同学历毕业生轮转计划，并督促科室实施。2、科室应按护理部制定的计划，订出具体落实措施，安排具有中级职称或高年资护师担任带教教员。3、轮转科室应严格要求，严格训练，

115、搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意作风养成，培养及提高其分析问题、解决问题的能力。4、轮转护士轮转时的政治学习、党团活动、行政生活管理均由轮转科室负责。二、对轮转科室的要求1、科护士长和带教人员要认真抓好培训工作，各阶段目标明确，有时间要求，有检查考核，使计划能按时并保质完成。2、培养护理人员热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献的高尚品德。3、轮转结束时，本人进行总结，教员写出鉴定意见，护士长进行审查，将考核成绩记入成绩单，进入本人技术档案。三、对轮转护理人员的要求1、熟悉轮转计划及要求并严格遵守和落实，工作勤恳负责，认真履行岗位职责，严守医护人员职业道德及护理人员规

116、范化服务要求，不擅离职守，不以职谋私。2、认真执行各项规章制度和设备、技术操作规程，严格查对制度,防止差错事故发生。3、虚心求教，善钻好学，积极参加护理查房和会诊、疑难护理病例讨论以及学术活动，尽快提高自己的专科护理水平。4、严格要求自己，遵守劳动纪律和轮转科室管理的有关规定，爱护公物，认真坚持请销假制度。曲阜市中医院 护理部Nursing care department九、死亡病员料理制度1、医生确定死亡后方可行尸体料理。2、如死亡家属不在场，需两名医护人员共同检查死者遗物。如钱、贵重物品等，待交给家属或单位，如都不在时交护士长保存。3、值班护士要做好尸体料理工作，并及时通知殡葬馆来接尸体。

117、4、整理病室，撤去床单被褥，做好终末消毒处理。5、整理完成护理记录。曲阜市中医院 护理部Nursing care department十、病区管理制度1、病区管理是医院医疗、护理、后勤保障的综合管理。护士长是病区管理的具体组织者和领导者， 科主任及各级医护人员应尊重和支持护士长履行职责，共同做好病区管理。2、保持病区整洁安静、避免噪音，科里的医护人员要做到走路轻、说话轻、开门轻、操作轻。3、病区床单位陈设和其他物品要定位放置，整齐统一。精密贵重仪器使用要求专人保管，未经护士长同意，不得随意搬动。4、住院病人要穿病员服；病床单位的被套、床单、枕套定时换洗，保持清洁卫生。5、坚持每天按时进行卫生清

118、扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。6、在班医务人员，必须穿工作服，戴工作帽、鞋，着装整洁。进行无菌操作时必须戴口罩。7、加强器具和卫生被服管理，建立帐目，专人保管，定期清点。管理人员变动时，应当办理交接手续。8、建立每月一次的工休座谈会制度。协助做好病人的思想工作和生活管理，听取对医疗、护理、服务态度、伙食、文化生活等方面的意见，提出管理要求，相互沟通交流，改进工作。9、依据病情需要控制陪护率在规定范围之内，陪护者应发给陪护证、陪护椅。10、 加强对探视人员的管理， 非探视时间应劝阻病人不在病房内会客。11、向病人及家属宣教到位，贵重物

119、品不要放在病房，要妥善保管。12、治疗室、值班室无人时要及时上锁。13、医护人员在班期间不准在医护办公室聊天、打闹嬉笑、不准带孩子值班。 无特殊情况不准打私人电话、 干私活和看非医学书报、 杂志。病房冰箱不准放置私人物品。曲阜市中医院 护理部Nursing care department第五节护理人员继续教育、教学管理制度一、岗前培训制度1、新入院员工必须经过培训中心组织的上岗前培训。2、遵守劳动纪律，遵守医院各项规章制度。3、对医院文化、医德医风、医院服务、法律法规、规章制度、医疗安全、医院感染及传染病知识、心肺复苏技能等进行规范化培训。4、对不同类别人员进行分类培训。医疗、医技、护理人员进

120、行“ 三基本” 理论及技能培训I, 其他岗位人员进行专科基础知识及技能培训I。5、上课关闭手机，严禁交头接耳。6、认真做好课堂笔记，课后及时复习。7、着装整齐干净，行为举止得体。8、服从培训中心组织、安排及管理。9、培训合格者送交人事科，进入医院。10、培训不合格者再次培训，再次考核，合格者送交人事科，进入医院。不合格者送交人事科，离开医院。11、考试作弊者送交人事科，离开医院。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、护理人员“ 三基”培训考核制度1、护理部遵循“ 三基”培训原则，即层次性、实用性、加强基本功训练原则，负责医院各层次护士三基培训的组织管理工作。2、

121、实行护理部、科、病区三级培训考核负责制，认真制定各层次人员三基培训计划，落实培训考核工作，做到全面全层全员覆盖。3、培训内容：基础理论、基础知识、基本技能。培训形式：理论：业务学习、业务查房、专题讲座。操作：临床或示教室示教。4、建立健全各层次“ 三基”培训出勤和考核记录。基础理论和基本技能考核达标，不合格者补考。5、护士培训出勤率与考核结果纳入病区季度护理质量质控总分和个人技术档案。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三、临床实习带教制度1、科教科根据医学院校临床实习基本要求，向各临床科室下发实习带较总体计划，各有关科室负责本科室实习具体工作的布置、落实；2、凡

122、接受实习任务科室必须指定专人负责具体管理，制定带教计划，安排实习带教教师（ 一般应为中级职称以上），考核实习工作质量及实习学生的考勤、纪律、医德医风、实习任务完成情况等；3、各科室根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房、病例讨论和示教手术等；4、带教教师必须要求实习学生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导、带教，实习医生不得独立进行医疗活动；5、带教教师应严格要求实习医生，在学习和生活上关心他们。对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书及时、认真地修改。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、关于加强护理实习生临

123、床实习管理的有关规定为了认真贯彻落实 护士条例 ， 进一步加强临床护理安全管理,确保护理实习生在实习期间保质保量并安全地完成临床实习任务， 护理部、科教科特对临床护理实习管理做出如下规定：1、确定带教资格。各科室原则上必须选派有三年以上临床工作经验的护理骨干承担带教任务， 如夜班护士资格不够可安排白班护士进行带教。2、统一带教模式。由护士长及科内有带教资格的护士共同负责管理、制定本科带教计划，组织实施完成带教任务。护生进入临床实习，全院统一实行“ 一带一”的带教模式，带教老师按实习计划全面负责护生的带教工作。 学生入科后首先由护士长根据本科室特点对护生进行规范的入科指导，主要包括护理人员基本组

124、成、科室环境、规章制度、劳动纪律、本科室疾病特点、对护生的要求及注意事项和本专科的具体规定，对仪表、言行、服务态度等要求与本院护士同一标准。3、限定工作范围。对专业性强、存在高风险的相关护理操作如病人静脉输血、青霉素试敏液配制及过敏试验操作、插入胃管、危重病人抢救、特殊给药以及新开展的技术（ 项目） 、新仪器的使用等均不允许护生亲自动手操作。4、严格带教管理。临床护生在各科室进行实习期间，一律在带教老师的监督指导下进行各项处置，不允许独立进行。以上相关规定如有违反，发现一人次扣除科室质控分10分，由此出现的问题由科室负完全责任。曲阜市中医院 护理部Nursing care department

125、第六节特殊科室工作制度一、门诊护理工作制度1、门诊各诊室辅助治疗护士，每日应提前1 0 分钟上岗，协助出诊医生做好开诊前的一切准备工作。2、各诊室护士应及时清理检查所用器械，做好消毒灭菌工作，并定期检查仪器性能，做好保养工作。3、需做各项处置及辅助治疗时一，应严格执行查对制度，认真执行无菌操作原则和各项操作规程。4、分诊员要认真做好分诊工作，保持诊室整洁、肃静。认真维护就诊秩序，达到诊室一患一陪的要求，为医生诊疗提供良好的环境。5、分诊时要细致观察候诊病人的病情变化，如发现病人病情变化，应及时安排优先就诊或抢救。6、发现传染病患者，要及时通知相关科室，并做好隔离工作。曲阜市中医院 护理部Nur

126、sing care department二、换药室工作制度1、工作人员进入换药室，应衣帽整齐、戴口罩。换药操作前洗手。2、严格区分清洁区、污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界线清楚，不得混放。3、 严格执行无菌操作原则， 换药做到1 人 1 碗 2 钳及1 份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不在换药室换药。4、尽量用一次性物品。凡能高压灭菌的物品必须经高压灭菌后再使用。5、换药室护士每天早晚清点物品，及时补充，并认真检查登记情况与实际用物是否相符。6、每次换药完毕应及时整理用物，放置在固定位置。换药敷料要及时处理，减少污染。7、每天室内通风2 次，空气消毒

127、2 次。消毒液根据有效浓度随时更换。8、做好进修生、实习生的管理工作。严禁单独换药处置。曲阜市中医院 护理部Nursing care department三、门诊换药室工作制度1、严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度。2、进入换药室时必须衣帽整齐、戴口罩，换药前、后要认真洗手。3、凡从无菌容器中取敷料或器械均需用无菌持物钳，取出后不得再放回原容器。4、伤口换药应按规定顺序，即先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。5、特殊感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具应消毒后清洗。6、用过的换药碗、罐、弯盘、持物钳应洗清后灭菌，放置无菌钳的灭菌罐每周清洁

128、后高压灭菌1 次，消毒液每周更换2 次。7、保持换药室的清洁，每周大清扫一次，每日室内通风2 次，并用紫外线消毒两次。曲阜市中医院 护理部Nursing care department四、住院登记处护理工作制度1、按时上岗，不准迟到早退，不准漏岗，工作尽职尽责。2、严格执行交接班制度，并做好登记。3、值班人员衣帽着装整齐，窗口服务要热情，耐心主动，积极协助病人租车、租轮椅，根据病人身材发放患者服。4、认真负责为新入院病人办理病历手续，认真填写病历首页，做到项目齐全，字迹工整，填写准确，不得涂改。5、疗区借用各种物品，要认真办理借用手续，用后及时收回，并定期做好物品清点登记工作。6、接急诊患者时

129、，要做到迅速及时，安全护送病人到疗区，并与疗区人员及时沟通，以便迅速接诊。7、要充分利用计算机，掌握疗区病床的使用情况，协助疗区做好加床工作8、做好住院病人的查询工作，热情为窗口查询的人员准确提供患者住院的科室。9、利用计算机做好入出院病人的分类统计工作。曲阜市中医院 护理部Nursing care department五、注射室工作制度1、注射室护士必须坚守岗位，认真履行自已的岗位职责，认真执行各项工作制度。2、严格执行无菌技术操作规程，操作时应戴口罩、帽子，操作前、后洗手，达到操作规范，技术熟练。注射做到一人一针一管一用。3、严格执行查对制度，做 到 “ 三查五对 ” ，三查：查批号、有效

130、期、药品有无变色、沉淀、裂痕；五对：对姓名、药品、剂量、浓度、用法。执行医嘱后在手册上签署执行时间、责任者。如有疑问必须核对清楚后方可执行。4、凡需做过敏试验的药物，试敏前要认真询问过敏史，并且按规定做过敏试验。 同时要认真做好用药后的观察及相关知识的宣教指导工作。5、注射过程中，注意观察病人情况，发现异常，及时通知医生并采取抢救措施。6、抢救药品及器械要固定位置，定期检查，使其经常处于完好备用状态，确保抢救使用。7、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。曲阜市中医院 护理部Nursing care department六、治疗室工作制度1、工作人员进入治疗室应衣帽整洁，各种无菌操作前应

131、洗手、戴口罩，严格执行无菌操作规程。2、严格交接班制度，各班要认真清点药品、器材、用物登记并签名遇有损坏或丢失及时查明原因。3、各项治疗操作准备时，须严肃认真、注意力高度集中，严格执行操作规程及“ 三查七对”制度，防止差错、事故的发生。4、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械、物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管，同时要及时整理补充，保持整洁有序，用后放回原处。5、各种无菌物品，要按规定时间消毒与更换，并定期检查消毒日期,用过的物品、器械清洗后及时与供应室交换备用，以保证临床治疗工作。6、保持治疗室清洁整齐，严格区分清洁区、污染区。每日大夜班及治疗班各用清水擦地2次，随时清理治

132、疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，每周五彻底清扫1次，每 日2次紫外线照射空气消毒，每次30分钟。7、未经允许，病员一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。8、每月进行1次空气培养并登记。9、治疗室物品一般不外借， 特殊情况经护士长同意，办理借用手续,并及时索回。10、 一次性治疗用品使用后按要求做毁形处理， 经消毒后， 送回收站。11、保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒1次。12、治疗室配置的冰箱应按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。曲阜市中医院 护理部Nursing care department第七节各项补充的护

133、理相关制度一、健康教育管理制度1、临床各护理单元必须按照本单元的疾病护理常规及要点，制订符合专科相关疾病要求的健康教育计划，并成册管理。2、健康宣教计划内容按照患者住院的阶段制订入院宣教、住院过程宣教、出院宣教、用药宣教、各项治疗处置、特殊治疗及手术前、中、后等各项宣教内容，并体现个性化。3、在护理工作中，健康宣教应该贯穿于护理服务始终，用健康宣教来达到与患者沟通、解释操作、安慰患者、满足治疗、实施护理、解答患者疑问、宣传保健和康复知识的目的。4、所有护理人员必须按照岗位职责，落实每位患者的健康宣教活动，并且能够结合患者的民族习惯、宗教信仰及生活习惯采取有针对性的宣教措施。5、各专科必须根据自

134、己专科病种的特点制订并进行医技检查前后宣教资料并组织严格落实。6、健康宣教要遵循疾病的治疗护理要点及患者的心理需求，采用不同的方式进行，常规要求以床前口头宣教为主，集体宣教为辅，同时有配合的文字和画册等，以确保患者接受和达到良好的目的为准。7、临床护理服务中，要根据不同专科病人的情况，制订康复训练计划并深入落实，尤其是长期卧床、脑卒中及脑外伤恢复期、骨科病人等由护士根据病人的阶段情况，协助病人及指导家属定时进行康复锻炼。曲阜市中医院 护理部Nursing care department二、标本及报告单接收制度为严格落实患者安全目标，充分保证患者安全，更好地执行查对制度，制定本制度。1、标本的运

135、送及检验（ 查）报告单的取送由陪检队负责。2、标本的采集、准备、送检登记由科室当班护理人员负责。3、检 验 （ 查）报告单接收由当日值班医生负责，值 班 医 生 （ 因手术抢救等）不在时，由值班护士负责签收，签收人负责通知值班医生或经治医生。4、相关人员必须保证标本的采集、运送、检验、报告单领取及时、准确和安全，服从临床诊疗要求。5、陪检队对于常规检验（ 查） ，按规定时间收取标本和陪检；对于急诊 检 验 （ 查）随时取送和陪检。6、标本采集者、运送者、辅检科室标本接收者以及报告单的发放和接收者都必须履行确认签字，保障交接过程顺畅；因不履行义务、推诿而影响工作或导致不良后果者，由责任人承担相应责任。7、输血、病理、实验室等部门的血液或标本流动适用于本制度。8、本制度自下发之日起执行。曲 阜 市 中 医 院2009年 10月 1 5 日