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1、PPTPPT大隐静脉剖析大隐静脉剖析病因病理病因病理 下肢静脉分浅、深两组，浅组有大隐静脉、小隐静脉，深组为股静脉和腘静脉。大隐静脉主干于隐静脉裂孔处进入股静脉，小隐静脉于腘窝处汇入腘静脉。深浅两组间，均有交通支互相沟通，并都有静脉瓣，防止血液倒流。正常时，依靠静脉瓣的导向作用和血流动力学机制，保持血液由远而近、由浅入深的正常流向。 下肢静脉曲张，按期发病原因，分原发性和继发性。原发性静脉曲张最多见，主要的成因是先天性静脉壁薄弱，瓣膜发育不良，如再长期从事负重劳动使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉内压力升高，就会促使静脉管腔扩大，以致静脉瓣关闭不全，血流就会由上而下，由深向浅倒流，使浅
2、静脉内压力更加增高。久之浅静脉就会逐渐延长、弯曲并扩张形成静脉曲张。继发性下肢静脉曲张，系指下肢深静脉因炎症、血栓形成而发生阻塞、妊娠子宫或盆腔内肿瘤压迫髂外静脉等原因，造成下肢浅静脉的代偿性曲张，临床上较少见。 临床表现临床表现 大隐静脉曲张较小隐静脉曲张更多见。在小腿部浅静脉曲张、弯曲、隆起，似蚯蚓状，直立时更明显；站立过久或走长路时，长感下肢沉重发胀、小腿酸痛、易疲劳。后期，小腿部皮肤常出现营养障碍，如萎缩、干燥、毛发脱落、色素沉着、足背部水肿等。轻微损伤后可造成经久不愈的慢性溃疡。如曲张静脉破裂、则可引起较大量出血。 适应症1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发
3、性溃疡。2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。术前准备1.下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。2.因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。3.剃除阴毛，并准备患肢皮肤。4.用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术。麻醉 腰麻或硬膜外麻醉。手术步骤1.切口在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口。长约6cm。2.分离大隐静脉切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。3.切断大隐静脉分支沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、股
4、外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。这些分支的位置和数目有较大变异，所以手术时应尽量显露该部，仔细寻找各个分支，直至大隐静脉进入股静脉处。4.结扎大隐静脉从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5 1.0cm处结扎大隐静脉。在结扎线的远端钳夹两把止血钳，在钳间切断静脉，在近端钳的近端加作缝扎。5.插入、推进大隐静脉剥离器自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。6.抽
5、出静脉将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。亦可将大隐静脉用相同方式自下部切口拉出。7.继续分段切除继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。8.切除瓣膜功能不全的交通支在抽剥主干或分支过程中，如遇到阻力并见该处皮肤凹隐，常常提示该处有较粗的交通支，应另作小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。9.缝合缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。体察方法： 1.深静脉回流试验：让病人站立，待静脉充盈曲张后，在大腿中部扎止血带。然后嘱病人用力作伸屈膝关节活
6、动20次左右后观察，如曲张静脉程度消失或充盈程度减轻，则表示深静脉通畅；反之静脉充盈不消失或加重，并又胀痛不适，说明深静脉有阻塞，浅静脉曲张为继发性，禁忌手术治疗。 2.浅静脉及交通支瓣膜功能试验：可了解瓣膜损害情况，对手术方法的选择有指导意义。方法是：病人平卧，抬高患肢，使曲张静脉血液排空，用止血带扎在大腿根部，以阻止大隐静脉血液回流，然后让病人站立，仔细观察大隐静脉充盈情况。如在30秒内不充盈，放松止血带后则迅速充盈，表示交通支瓣膜功能良好，大隐静脉入股静脉处瓣膜功能不全；若上述试验在30秒钟内即充盈，而放松止血带后充血更加明显，说明交通支和大隐静脉入股静脉处瓣膜功能均不健全。此外，需了解
7、患者既往有无出血倾向或血液病史，并进行凝血功能测定。术中注意事项1.大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发。2.如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。3.在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5-0尼龙线进行静脉修补术。若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。4.若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。而后抽出剩余的大隐静脉干。5.如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。术后处理1.从足部开始，整个下肢用弹力绷带包扎。2.患肢抬高，并主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。 3.术后当日可下床作短时间走动。 4.术后1014日拆线，46周后可考虑停用弹力绷带。结束结束
