ACS的院前急救ppt课件

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1、急性冠脉综合征的院前急救急性冠脉综合征的院前急救 Emergency Department of Chinese PLA General Hospital1 1pptppt课件课件. . 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征AcutecoronaryAcutecoronarysyndrome(ACSsyndrome(ACS）指在指在冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化的基础上的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动完全或不完全堵塞冠状动脉脉的急性病变为病理基础的一组临床综合的急性病变为病

2、理基础的一组临床综合征。包括征。包括 非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA） 急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（NSTEMI NSTEMI ） STST段抬高型段抬高型ACSACS 急性急性STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEAMI STEAMI ） 从临床出发从临床出发, ,氧耗学说氧耗学说, ,斑块破裂学说斑块破裂学说一. 概述 1 ACS提出的内涵2 2pptppt课件课件. .斑块破裂+血栓形成=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓3 3pptppt课件课件. .1 启动EMS 1.1接到ACS患者及

3、目击者呼叫后，应迅速启动院前急救系统（EMS）；院前急救者到达现场后：1.2应首先确认现场环境安全，并以手势或十字姿势等给予其他急救人员以明确警示，谨记自身安全是第一位的；4 4pptppt课件课件. .1.3最先接触患者的急救者应先伸出右手，侧身相向，拍患者的右肩，目的是使避免刺激病人、使其安静，且使急救者处于患者攻击时的有利位置；1.4院前急救人员应有良好的仪表，并着急救用的制式服装，体现专业化，第一印象是患者信任的重要因素。5 5pptppt课件课件. .2最初处置2.1 首次病情评估 着重观察心跳、呼吸和意识等生命征象；判为心脏停搏的患者，按心肺复苏程序处理；发生心室颤动及早以AED或

4、其他除颤进行除颤；以急性肺水肿和心源性休克表现者，迅速给予吸氧和静脉给药等急救措施；6 6pptppt课件课件. .以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征患者，应迅速开放气道，紧急气管插管；部分急性肺水肿患者，因大量泡沫痰充满气道，临床表现为严重阻塞性呼吸困难，类似窒息，应迅速紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，和呼吸末正压通气。7 7pptppt课件课件. .2.2体位的摆放 应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗氧量；存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以减少回心血量；存在意识障碍的患者，应置于侧卧的恢复体位（reco

5、ver position），以防止误吸。8 8pptppt课件课件. .2.2 供氧 可给无明显缺氧的ACS患者以面罩或鼻导管进行吸氧（氧浓度一般为2-4Lmin），有助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心肌缺血；有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给予高浓度吸氧。9 9pptppt课件课件. .2.3 处置胸痛 进行胸痛的初步评估并测量血压，并同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监护血压、心率、脉搏、心脏节律律及症状的变化。血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察3-5分钟后如无效，可再给予硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用，最多连续不超过3次），如仍无效，应迅速使用

6、吗啡镇痛。1010pptppt课件课件. .一般每次静脉输液滴斗给予吗啡3mg，10分种后可重复第二剂，如需应用第三剂，因吗啡可抑制呼吸，尤其是对老年患者，故应先评估患者的呼吸状态，且频繁使用吗啡患者应警惕主动脉夹层；体重过重、存在急性左心功能不全、和严重焦虑者，可考虑吗啡首次剂量为5mg；吗啡可解除疼痛，缓解焦虑，扩张静脉系统，减轻心脏前负荷，但也抑制呼吸。1111pptppt课件课件. .血压降低（收缩压 90 mmHg），心动过缓（心率 50 min），心动过速疑似右心室梗塞引发休克，和西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物； 存在高血压急症的ACS患者，可在使用其他血

7、管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。1212pptppt课件课件. .3 ACS处置3.1 初步诊断 病史问诊重点在于急性心肌梗死的临床特征，和主要需鉴别的疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等，及血栓溶解剂使用的适应证和禁忌症；查体重点是根据问诊建立的诊断假说，探查心、肺和腹部等重要脏器，进行鉴别诊断。还可现场采血检测（POCT）心肌损伤标志物，凝血时间及血氧饱和度等。1313pptppt课件课件. .在患者出现胸痛时，院前急救人员应在10分钟内完成12导联心电图检查（非紧急情况和怀疑右室梗死时应考虑18导联），并尽可能、尽早将心电图传送至转运医院的急诊部门；由院前急救人员作由院前急救人员作121

8、2导联心电图，导联心电图， 此举可让急此举可让急诊医师及早确认病人是否发生了急性心肌梗死，诊医师及早确认病人是否发生了急性心肌梗死，而后继转运医院可于病人送达医院之前，做好而后继转运医院可于病人送达医院之前，做好一切后续紧急处置的准备工作。一切后续紧急处置的准备工作。1414pptppt课件课件. .3.2依据胸痛时的心电图表现将ACS患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗，包括硝酸酯类、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等。1515pptppt课件课件. .3.3抗血小板药物 阿司匹林是通过抑制血小板(2-7天)

9、内的环氧合酶，从而抑制血栓素（TXA2）的生成，也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环氧合酶、以及抑制前列环素（PGI2）的产生，因血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的环氧合酶高，故阿司匹林可迅速而且几乎完全地抑制血小板血栓素A2的合成；1616pptppt课件课件. .ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持；若病人正在恶心呕吐或有消化性溃疡，可考若病人正在恶心呕吐或有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林虑使用阿司匹林 (325 mg) (325 mg)肛门栓剂，既安全肛门栓剂，既安全又有效；又有效；氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75

10、mgd，建议用至1年；在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，下，GPGPb ba a受体拮抗剂不推荐溶栓时常受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。规应用。1717pptppt课件课件. .3.4他汀类药物 他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善ACS患者的预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物；以阿托伐他汀为例，对于接受急诊或择期以阿托伐他汀为例，对于接受急诊或择期PCIPCI治治疗的患者，入院后应立即启动强化他汀治疗疗的患者，入院后应立即启动强化他汀治疗（阿托伐他汀（阿托伐他汀80 mg80 mg）；在）；在PCIPCI术前术前2 2小时予以小时予以负荷量的他汀

11、（阿托伐他汀负荷量的他汀（阿托伐他汀40 mg/d40 mg/d），术后），术后继续他汀维持治疗（阿托伐他汀继续他汀维持治疗（阿托伐他汀40 mg/d40 mg/d）；）；出院后长期维持他汀治疗（阿托伐他汀出院后长期维持他汀治疗（阿托伐他汀40 40 mg/dmg/d治疗，治疗，1 1个月后剂量减半）。个月后剂量减半）。1818pptppt课件课件. .4 院前再灌注治疗4.1所有症状发作 12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗，则应优先选择直接PCI。 1919pptppt课件课件. . 4.2 ACS4.2 ACS患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽

12、可能患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接使更多的患者接受直接PCIPCI；能够实施直接；能够实施直接PCIPCI的中心必须提供的中心必须提供2424小时小时/7/7天的服务，天的服务，尽可能在接到通知后尽可能在接到通知后6060分钟内开始实施直接分钟内开始实施直接PCIPCI。4.3 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测治疗时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟；如果为症状发作在120分钟之内的患者，或直接PCI的时间则60 分钟

13、。2020pptppt课件课件. .4.4 对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应转运到能够实施PCI的医疗中心；溶栓失败(60分钟时ST段回落0STV10可可作为预测慢性作为预测慢性LMLM病变病变的指标；的指标； aVRaVRaVRaVR和和和和aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联STSTSTST段抬段抬段抬段抬高高高高是是LMLM闭塞的闭塞的AMIAMI重重要死亡预测因子要死亡预测因子; ; 急性急性LMLM闭塞患者闭塞患者aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高越明显越明显越明显越明显，病死率越高。病死率越高。 3434pptppt课件课件. . 存在存在围绕心尖部的锥形缺血围绕心尖部

14、的锥形缺血围绕心尖部的锥形缺血围绕心尖部的锥形缺血( (最常见于最常见于左主干病变、前三叉病变、前降支近左主干病变、前三叉病变、前降支近端病变、前降支伴回旋支的双支病变端病变、前降支伴回旋支的双支病变) ) 大间隔支近侧的前降支大间隔支近侧的前降支(LAD)(LAD)闭塞使室闭塞使室间隔基底部发生透壁性心肌缺血间隔基底部发生透壁性心肌缺血; ; LMLM发生闭塞，造成室间隔基底部透壁发生闭塞，造成室间隔基底部透壁性心肌缺血性心肌缺血; ; 部分左回旋支部分左回旋支(LCX)(LCX)、间隔支也向室间、间隔支也向室间隔供血，故急性隔供血，故急性LCXLCX闭塞也可出现闭塞也可出现; ; 由由LM

15、LM发出的发出的LCXLCX分布于左心室后壁，分布于左心室后壁，LMLM闭塞造成左心室后壁缺血，胸前导闭塞造成左心室后壁缺血，胸前导联受此影响也可出现。联受此影响也可出现。3535pptppt课件课件. .急性下壁MI: aVR ST aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联STSTSTST段压低大于段压低大于段压低大于段压低大于1.0mm1.0mm1.0mm1.0mm多见于多见于多见于多见于LCXLCXLCXLCX病变，小于病变，小于病变，小于病变，小于1.0mm1.0mm1.0mm1.0mm多见于多见于多见于多见于RCARCARCARCA病病病病变变变变; ; ; ; NairNair等对

16、等对3030例急性下壁心肌梗死行例急性下壁心肌梗死行CAGCAG，其研，其研究显示究显示aVRaVR导联导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV预测预测LCXLCX闭闭塞的敏感性塞的敏感性8080，特异度，特异度9696 ，阳性预测值，阳性预测值8080 ，阴性预测值，阴性预测值9696；aVRaVR导联导联STST段抬高、段抬高、无偏移、或压低无偏移、或压低0. 1mV0. 1mV预测预测RCARCA闭塞的敏感闭塞的敏感度度9696，特异度，特异度8080 ，阳性预测值，阳性预测值9696 ，阴性预测值阴性预测值8080。 V3RV3R、V4R V4R 导联导联STST段抬高，伴段抬高，

17、伴aVRaVR导联导联STST段压低，表示段压低，表示RCARCA阻塞。阻塞。 出现出现aVRaVR导联导联STST段压低明显大于段压低明显大于V13V13导导联联STST段，并伴有段，并伴有V46V46、V4R6RV4R6R导联导联STST段抬高，段抬高， 提示病变累及右室且受损心肌提示病变累及右室且受损心肌的范围较广，患者预后不良，的范围较广，患者预后不良， 3636pptppt课件课件. .2 Wellens综合征19821982年首先提出，因其由严重年首先提出，因其由严重左前降支近端狭窄引起，又称左前降支近端狭窄引起，又称左前降支左前降支T T波综合征。波综合征。指在部分不稳定心绞痛发

18、作时指在部分不稳定心绞痛发作时出现胸前导联出现胸前导联(V2-3(V2-3为主为主)T)T波倒波倒置，不伴明显置，不伴明显STST段移位或原有段移位或原有T T波倒置加深。当心绞痛发作终波倒置加深。当心绞痛发作终止后止后T T波倒置程度逐渐变浅，并波倒置程度逐渐变浅，并逐渐恢复直立的的现象。逐渐恢复直立的的现象。3737pptppt课件课件. .针对性治疗非常重要的，否则将针对性治疗非常重要的，否则将带来严重后果。带来严重后果。 WellensWellens综合征的出现说明左前综合征的出现说明左前降支近端有严重狭窄；降支近端有严重狭窄； 这种这种UAUA属高危，不进一步治疗属高危，不进一步治疗

19、很可能进展为急性广泛前壁心梗；很可能进展为急性广泛前壁心梗； 早期行冠脉成形术或冠脉搭桥早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，术，WellensWellens综合征是强烈的适应综合征是强烈的适应证，患者可从中获益。证，患者可从中获益。3838pptppt课件课件. .3 ECG对应导联改变对应导联改变(Reciprocal (Reciprocal Changes)Changes)3939pptppt课件课件. .Region of ST ElevationRegion ST Depression前壁前壁前壁前壁 (leads V1-V4) (leads V1-V4)Inferior (true pos

20、terior)Inferior (true posterior)下壁下壁下壁下壁(leads II, III, aVF)(leads II, III, aVF)Anterior (leads V1-V3 or lateral Anterior (leads V1-V3 or lateral lead I aVL)lead I aVL)侧壁侧壁侧壁侧壁 ( I, aVL, V5, V6) ( I, aVL, V5, V6)Inferior ( leads II, III, aVF)Inferior ( leads II, III, aVF)True Posterior V1-V2True Pos

21、terior V1-V2Anterior (leads V1-V3)Anterior (leads V1-V3)4040pptppt课件课件. .4 章鱼壶心肌病 Takotsubo cardiomyopathyTakotsubo cardiomyopathy4141pptppt课件课件. . 短暂性左室心尖球囊综合征短暂性左室心尖球囊综合征 transient left ventricular apical ballooning transient left ventricular apical ballooning syndrome syndrome 心碎综合症心碎综合症 broken h

22、eart syndrome broken heart syndrome 章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病 Takotsubo cardiomyopathyTakotsubo cardiomyopathy 圣瓶样心肌病圣瓶样心肌病 Ampulla cardiomyopathyAmpulla cardiomyopathy 应激性心肌病应激性心肌病 Stress cardiomyopathyStress cardiomyopathy4242pptppt课件课件. .（1 1）以）以中老年女性中老年女性中老年女性中老年女性居多；居多；（2 2）在发病前有）在

23、发病前有强烈的心理强烈的心理强烈的心理强烈的心理或或躯体应激状态躯体应激状态躯体应激状态躯体应激状态；（3 3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，症状和心电图表现类似急性心肌梗死，症状和心电图表现类似急性心肌梗死，症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但但心肌坏死标志物一般均正常心肌坏死标志物一般均正常心肌坏死标志物一般均正常心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；（4 4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；心功能常在短时间内恢复；BNPBNP可升高可升高。（5 5）左室

24、造影左室造影左室造影左室造影形态形态类似圆底窄颈的容器类似圆底窄颈的容器类似圆底窄颈的容器类似圆底窄颈的容器。 4343pptppt课件课件. .5 主动脉夹层如如误误诊诊为为AMIAMI溶溶栓栓可可致死。致死。所所以以对对有有有有高高高高血血血血压压压压病病病病史史史史和和和和剧剧剧剧烈烈烈烈胸胸胸胸痛痛痛痛，且且且且反反反反复复复复用用用用吗吗吗吗啡啡啡啡效效效效果果果果不不不不好好好好者者者者，要要要要想想想想到到到到夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤的的的的可能可能可能可能。4444pptppt课件课件. .急性心肌梗死急性心肌梗死 冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急

25、性性心心肌肌梗梗死死，以以右右冠冠多多见见 这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71%71%，因因此此临临床床上上必必须高度重视这种特殊情况。须高度重视这种特殊情况。急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死尤尤尤尤其其其其是是是是下下下下壁壁壁壁梗梗梗梗死死死死的的的的患患患患者者者者，在在在在进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓或或或或抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗前前前前，首首首首先先先先要要要要除除除除外外外外AD AD AD AD 4545pptppt课件课件. .一般治疗：

26、胸痛胸痛的处理的处理 AMIAMI吗啡的止痛：吗啡的止痛： 低血压低血压低血压低血压的处理的处理 硝酸甘油输注后的低血压；硝酸甘油输注后的低血压； 心绞痛阈心绞痛阈心绞痛阈心绞痛阈的概念的概念 AMIAMIAMIAMI早期治疗与监护；早期治疗与监护；早期治疗与监护；早期治疗与监护； 体位，吸氧体位，吸氧体位，吸氧体位，吸氧; ; 镇静与通便镇静与通便镇静与通便镇静与通便; ; 早期危险性早期危险性早期危险性早期危险性: : 溶栓后早期危险性溶栓后早期危险性溶栓后早期危险性溶栓后早期危险性; ; 早发室早与晚发室早早发室早与晚发室早早发室早与晚发室早早发室早与晚发室早; ; 内窒息内窒息 毛细血

27、管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征4646pptppt课件课件. .急诊治疗 鼻导管吸氧鼻导管吸氧 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服速效救心丸含服 静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑 立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林 150 150300mg300mg 对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min30min内应作溶栓内应作溶栓治疗（在急诊室或入院治疗（在急诊室或入院CCUCCU、ICUICU进行）。进行）。90min90min内开始直接急诊经皮冠脉成形术内开始直接急诊经皮冠脉成形术(PCI)(PC

28、I) 住院治疗住院治疗 AMIAMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治诊断同时进行，重点是监测和防治AMIAMI的不良的不良事件或并发症。事件或并发症。4747pptppt课件课件. .一般治疗:卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。损害。 我院推荐我院推荐1010天日程表，即对血流动力学稳定无天日程表，即对血流动力学稳定无并发症的并发症的AMIAMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息3 3天，前天，前2424小小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时时绝对卧床，对病情不稳定及高危

29、患者卧床时间应适当延长。间应适当延长。4 46 6天间断坐骑床旁活动，天间断坐骑床旁活动，7 78 8天转入普通病房，天转入普通病房，9 91010天监护下随意自天监护下随意自理活动，是安全的。理活动，是安全的。 国外推荐国外推荐1212小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。以减少长期卧床的静脉血栓并发症。 4848pptppt课件课件. .吸氧AMIAMI患者初起即使无并发症，也患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（应给予鼻导管中量吸氧（2 24L/m

30、in4L/min），以纠正因肺瘀血和肺），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度通气血流比例失调所致的中度缺氧。缺氧。 如果出现泵衰，氧流量如果出现泵衰，氧流量5L5L时，时，SaO2 93%SaO2 93%时需面罩给氧或机械通时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（气。常用模式有无创通气（NPPVNPPV）、）、持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）。）。 4949pptppt课件课件. .饮食禁食到疼痛消失，然后可少量禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。的饮食。 以低热量、低脂肪、高维生素、以低热量、低脂肪、高维生

31、素、纤维素，富含钾、镁的食物。纤维素，富含钾、镁的食物。其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占50505555。不饱和脂肪酸供热。不饱和脂肪酸供热卡卡3030，尽量避免饱和脂肪，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。酸的摄入。5050pptppt课件课件. .保持大便通畅 对症治疗药物有：对症治疗药物有： 开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。灌肠。 中医辨证治疗：中医辨证治疗： 热秘热秘大肠燥热，证见大便干结。大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；大黄颗粒剂； 虚秘虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见津亏

32、肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。大便难行。可使用益气润肠膏。 5151pptppt课件课件. .改善心肌缺血的治疗-疼痛和焦虑的缓解 AMIAMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速镇痛是非常必要的。缺血治疗。迅速镇痛是非常必要的。 缓解疼痛可以解除或减轻交感缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。压升高、心肌收缩增强的反应。从而减少心肌耗氧量，并减少从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心律失常快速性室性心律失常。525

33、2pptppt课件课件. .镇痛方法镇痛方法 阿片类药物：阿片类药物： 吗啡吗啡4 48mg8mg，静脉注射，速度，静脉注射，速度1mg/min1mg/min，从，从小剂量增加用药，每隔小剂量增加用药，每隔5 5分钟允许增加分钟允许增加2mg2mg，最大量可达最大量可达252530m30m，直至疼痛缓解。循环良，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。好者，或紧急情况下也可以皮下注射。 注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPDCOPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用

34、。（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺心病患者！吗啡禁用于肺心病患者！ 对抗吗啡副作用的方法对抗吗啡副作用的方法 与制吐剂同用与制吐剂同用( (胃复安胃复安) ) 阿托品可以对抗心动过缓和低血压阿托品可以对抗心动过缓和低血压 发生呼吸抑制，纳洛酮，发生呼吸抑制，纳洛酮，0.4mg0.4mg，每隔，每隔3 3分钟分钟静注一次，静注一次，3 3次不缓解，要紧急应用呼吸机。次不缓解，要紧急应用呼吸机。 5353pptppt课件课件. .镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂 罂粟碱：罂粟碱：303060mg60mg，稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，继之以继之以60mg60mg加入加入GIKGIK液静点。

35、也有良好液静点。也有良好止痛效果。止痛效果。 杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁唯有下壁MIMI及心率较慢者可选用，及心率较慢者可选用，50mg50mg静注。静注。 针刺：针刺镇痛可以选用。针刺：针刺镇痛可以选用。镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定安定1mg tid1mg tid和或和或2mg QN2mg QN。 一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括知识。包括AMIAMI后注意事项、危险因素，后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方

36、法。应对缺血引起的不适的方法。 5454pptppt课件课件. .硝酸甘油硝酸甘油 硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成化成NONO，是其扩血管作用的细胞学基础。，是其扩血管作用的细胞学基础。 NONO是内皮源性松弛因子（是内皮源性松弛因子（EDRF EDRF endothelium-derived relaxing factorendothelium-derived relaxing factor）是重要的内源性血管张力调

37、节剂。是重要的内源性血管张力调节剂。 冠心病病人的冠心病病人的EDRFEDRF通常减少，给予硝酸通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复酯类药物可补充或恢复EDRFEDRF。 5555pptppt课件课件. .用法用法 早期急救舌下含服早期急救舌下含服0.5mg 0.5mg 或硝或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。预后的效果不肯定。 AMIAMI患者只要无禁忌证通常使用硝患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注酸甘油静脉滴注242448h48h，然后改，然后改用口服硝酸酯制剂。从用口服硝酸酯制剂。从101020g20gminmin开始，以后监测血压、心率、开

38、始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以临床症状。可以以5 510g10gminmin，达到控制临床症状。，达到控制临床症状。 允许血压正常者平均动脉压下降允许血压正常者平均动脉压下降1010，或高血压者平均动脉压下，或高血压者平均动脉压下降降30%30%，肺动脉舒末压降低，肺动脉舒末压降低10103030。 5656pptppt课件课件. .注意事项注意事项 低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压90mmHg200g200gminmin滴注无效，则低血压危滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。险极大。应考虑使用其他药物替换。 下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病下壁心梗时常伴有右心室梗

39、塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出人依赖右心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心动过缓时应量。若发生低血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给终止用药，抬高下肢快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注射液，予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液（首选）有良好效果。参附注射液（首选）有良好效果。5757pptppt课件课件. . 保证提供每天保证提供每天10-1210-12小时的无小时的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期硝酸酯或低硝酸浓度期，期间加用间加用 - -受体阻滞剂等防止受体阻滞剂等防止反跳性心绞痛的发生，减少反跳性心绞痛的发生，减少耐药。耐药。 短效制剂硝酸甘油主要用于短效制剂硝酸

40、甘油主要用于控制缺血发作，长效制剂硝控制缺血发作，长效制剂硝酸异山梨酯和酸异山梨酯和5-5-单硝酸异山单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生梨酯主要用于预防缺血发生 5858pptppt课件课件. .受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。 凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。 尤其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心尤其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。肌梗死有显著效果。 心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌

41、尤其是心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率心内膜下心肌灌注心率5050次次/ /分时当停药（心率分时当停药（心率6060次次/ /分时如无不适而血压降低可继续使用）分时如无不适而血压降低可继续使用） 对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。降低急性期病死率有肯定的疗效。 使未溶栓病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。使未溶栓病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。 使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并可使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并可以作梗塞后长期治疗，数月，数年，减少远期死以作梗塞

42、后长期治疗，数月，数年，减少远期死亡率。亡率。 5959pptppt课件课件. .常用的常用的受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 （倍他乐克）（倍他乐克） 初用初用12.5mg, 25-50mg12.5mg, 25-50mg，每日，每日2 2次或次或3 3次次 阿替洛尔阿替洛尔 6.25-25mg 6.25-25mg，每日，每日2 2次次 用药需严密观察，使用剂量必须用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前个体化。在较急的情况下，如前壁壁AMIAMI伴剧烈胸痛或高血压者，伴剧烈胸痛或高血压者， 受体阻滞剂亦可静脉使用。受体阻滞剂亦可静脉使用。 美托洛尔静脉注射剂量为美托洛尔

43、静脉注射剂量为5mg5mg次，次，间隔间隔5min5min后可再给予后可再给予1-21-2次，继口次，继口服剂量维持。服剂量维持。6060pptppt课件课件. .受体阻滞剂治疗的禁忌证受体阻滞剂治疗的禁忌证 心率心率6060次次minmin；动脉收缩压动脉收缩压100mmHg100mmHg；中重度左心衰竭中重度左心衰竭(KilliP (KilliP 级级) )， 轻度左心衰不是由于血压高，心轻度左心衰不是由于血压高，心率快的高交感状态所致者，会加率快的高交感状态所致者，会加重症状，要注意观察；重症状，要注意观察；二、三度房室传导阻滞或二、三度房室传导阻滞或PRPR间期间期0.24s0.24s

44、；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良 。 相对禁忌证相对禁忌证 哮喘病史；周围血管疾病；胰岛哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病。素依赖性糖尿病。 6161pptppt课件课件. .血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIACEI主要作用机制是通过影响心肌重主要作用机制是通过影响心肌重塑；减轻心室过度扩张而减少充盈性塑；减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。心力衰竭的发生率和死亡率。 血压高于血压高于90/60mmHg90/60mmHg时才可使用时才可使用 几个大规模临床随机试验如几个大规模临床随机试

45、验如ISIS-4ISIS-4、GISSIGISSI3 3、SMILESMILE和和CCSCCS1 1研究已确研究已确定定AMIAMI早期使用早期使用ACEIACEI能降低死亡率，能降低死亡率，尤其是前尤其是前6 6周的死亡率降低最显著，周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。的患者获益最大。 6262pptppt课件课件. . 在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用压稳定即可开始使用ACEIACEI。ACEIACEI使用使用的剂量和时限应视患者情况而定，一的剂量和时限应视患者情况而定，一般

46、来说，般来说，AMIAMI早期早期ACEIACEI应从低剂量开应从低剂量开始逐渐增加剂量。始逐渐增加剂量。 例如初始给予卡托普利（首选）例如初始给予卡托普利（首选）6.25mg6.25mg作为试验剂量，一天内可加作为试验剂量，一天内可加至至12.5mg12.5mg或或25mg25mg，次日加至，次日加至12.5-12.5-25mg25mg，每日，每日2 2次或每日次或每日3 3次。次。 对于对于4-64-6周后无并发症和无左心室功能周后无并发症和无左心室功能障碍的障碍的AMIAMI患者，可停服患者，可停服ACEIACEI制剂；制剂；若若AMIAMI特别是前壁心肌梗死合并左心功特别是前壁心肌梗死

47、合并左心功能不全，能不全，ACEIACEI治疗期应延长。治疗期应延长。 6363pptppt课件课件. . ACEI的禁忌证的禁忌证 AMIAMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压90mmHg90mmHg；临床出现严重肾功能衰竭临床出现严重肾功能衰竭( (血血肌酐肌酐265umol265umolL)L)；有双侧肾动脉狭窄病史者有双侧肾动脉狭窄病史者; ;对对ACEIACEI制剂过敏者；制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。妊娠、哺乳妇女等。 6464pptppt课件课件. .Thanks for your attention.良好的治疗，良好的治疗， 源源于对病理生理的于对病理生理的深切认识。深切认识。6565pptppt课件课件. .课件部分内容来源于网络，如对内容有异议或侵权的请及时联系删除！此课件可编辑版，请放心使用！6666pptppt课件课件. .此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！