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1、第四节第四节 甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理一、单纯甲状腺肿大一、概述一、概述（一）定义：是一种（一）定义：是一种不伴有不伴有甲状腺甲状腺 功能亢进或减退表现的由多种功能亢进或减退表现的由多种 原因引起的阻碍甲状腺激素甲原因引起的阻碍甲状腺激素甲 状腺合成而导致代偿性甲状腺状腺合成而导致代偿性甲状腺 肿大。肿大。（二）特点：地方性分布（二）特点：地方性分布（三）最主要的原因：碘缺乏（三）最主要的原因：碘缺乏 二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因见原因（二）甲状腺激素合成或分泌障碍：（二）甲状腺激素合成或分泌障碍： 1
2、 1、摄碘过量：、摄碘过量： 2 2、致甲状腺肿物质：、致甲状腺肿物质：（1 1） 药物：硫氢酸盐、保泰松、碳酸锂、药物：硫氢酸盐、保泰松、碳酸锂、硫尿类、磺胺药硫尿类、磺胺药（2 2）食物：萝卜、卷心菜、核桃、大豆等）食物：萝卜、卷心菜、核桃、大豆等3 3、先天性甲状腺激素合成障碍：某些酶、先天性甲状腺激素合成障碍：某些酶缺乏缺乏（三）甲状腺激素的需要量增加：（三）甲状腺激素的需要量增加： 二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常（一）缺碘：地方性甲状腺肿最常 见原因见原因（二）甲状腺激素合成或分泌障（二）甲状腺激素合成或分泌障 碍：碍：（三）甲状腺激素的需要量增加
3、：（三）甲状腺激素的需要量增加： 青春发育期、妊娠、哺乳期青春发育期、妊娠、哺乳期-生生理性甲状腺肿理性甲状腺肿 二、病因与发病机制二、病因与发病机制发病机制：发病机制：二、病因与发病机制二、病因与发病机制发病机制：发病机制：1 1、多种因素、多种因素-阻碍甲状腺激素合成阻碍甲状腺激素合成- -甲状腺激素分泌减少甲状腺激素分泌减少-负反馈负反馈- -TSH-TSH分泌增多分泌增多-甲状腺代偿性甲状腺代偿性增生肥大增生肥大-甲状腺激素分泌增多甲状腺激素分泌增多-满足机体需要满足机体需要2 2、少数病人体内、少数病人体内TSHTSH不升高不升高-而甲而甲状腺组织对状腺组织对TSHTSH的反应性增高
4、的反应性增高-引引起甲状腺肿起甲状腺肿三、临床表现三、临床表现（一）（一）甲状腺肿大甲状腺肿大：轻或中度、质软、：轻或中度、质软、 无压痛、无压痛、多无震颤及血管杂音多无震颤及血管杂音（二）无其他症状：（二）无其他症状： 三、临床表现三、临床表现（三）压迫症状：（三）压迫症状：气管：气管： 咳嗽、呼吸困难咳嗽、呼吸困难食管：食管： 吞咽困难吞咽困难喉返神经：喉返神经： 声音嘶哑声音嘶哑上腔静脉：上腔静脉： 面部青紫、浮肿面部青紫、浮肿 三、临床表现三、临床表现（三）压迫症状：（三）压迫症状： 气管：咳嗽、呼吸困难气管：咳嗽、呼吸困难 食管：吞咽困难食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑喉返神经：声
5、音嘶哑 上腔静脉：面部青紫、浮肿上腔静脉：面部青紫、浮肿（四）后期：多结节性甲状腺肿，可伴甲（四）后期：多结节性甲状腺肿，可伴甲 亢亢 四、实验室检查四、实验室检查1 1、甲状腺功能检查：、甲状腺功能检查：一般正常一般正常、 血清血清T4T4正常或偏低、正常或偏低、T3T3正常或偏正常或偏 高高2 2、甲状腺摄、甲状腺摄131131I I及及T3T3抑制试验：摄抑制试验：摄 131 131I I率率 ，但无高峰前移。，但无高峰前移。3 3、甲状腺扫描：弥漫性甲状腺、甲状腺扫描：弥漫性甲状腺 肿，呈均匀分布肿，呈均匀分布 五、诊断要点五、诊断要点临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查+ +流
6、行病史资料流行病史资料 六、治疗要点六、治疗要点（一）缺碘：补充碘剂（一）缺碘：补充碘剂注意：注意：4040岁以上尤其是结节性甲状腺岁以上尤其是结节性甲状腺肿病人肿病人应避免大剂量碘剂应避免大剂量碘剂，以防碘，以防碘甲亢甲亢 缺碘地区：缺碘地区：碘盐碘盐、含碘丰富食物、含碘丰富食物（二）无明显原因引起者：（二）无明显原因引起者：甲状腺制片甲状腺制片 60-80mg/ 60-80mg/日，分次日，分次po 3-po 3-6 6个月个月左甲状腺素（左甲状腺素（L-T4L-T4）六、治疗要点六、治疗要点（三）手术治疗：（三）手术治疗：适应症：压迫症状，经内科治疗效适应症：压迫症状，经内科治疗效 疑有
7、恶变者疑有恶变者方法：甲状腺次全切除术方法：甲状腺次全切除术注意：术后长期服用甲状腺制剂注意：术后长期服用甲状腺制剂七、护理诊断七、护理诊断1 1、自我形象紊乱：与病人甲状腺、自我形象紊乱：与病人甲状腺 肿大、颈部增粗有关肿大、颈部增粗有关2 2、潜在并发症：呼吸困难、声音、潜在并发症：呼吸困难、声音 嘶哑嘶哑3 3、知识缺乏：缺乏药物的使用及正、知识缺乏：缺乏药物的使用及正 确的饮食方法等知识。确的饮食方法等知识。八、护理措施八、护理措施自我形象紊乱护理：自我形象紊乱护理：（1 1）观察甲状腺肿大程度、范）观察甲状腺肿大程度、范 围、质地、有无结节、压痛围、质地、有无结节、压痛（2 2）甲状
8、腺药物副作用：心动过）甲状腺药物副作用：心动过 速、食欲亢进、腹泻、出速、食欲亢进、腹泻、出 汗、呼吸急促汗、呼吸急促（3 3）心理支持、树立信心、适当）心理支持、树立信心、适当 修饰打扮修饰打扮九、健康指导九、健康指导1 1、摄取含碘丰富的食物：、摄取含碘丰富的食物：2 2、避免摄入大量阻碍甲状腺激素合、避免摄入大量阻碍甲状腺激素合 成的食物和药物成的食物和药物3 3、嘱病人按医嘱应坚持长期服药，、嘱病人按医嘱应坚持长期服药， 以免停药后复发，并监测药物副以免停药后复发，并监测药物副 反应。反应。4 4、妊娠妇女，在妊娠前初期应补充、妊娠妇女，在妊娠前初期应补充 足够的碘，可预防地方性呆小病
9、足够的碘，可预防地方性呆小病 的发生。的发生。二、甲状腺功能亢进有如下表现,应怀疑 患有甲亢 突眼、颈粗、兴奋貌 怕热、多汗、手震颤 腹泻、易饿、肌无力 心悸、消瘦、月经乱(少) 良型突眼无感觉 恶性突眼症状繁(多)。一、T3、T4分泌过多1、高代谢征候群：易饿、多食、消瘦、无力。 怕热、多汗、皮肤湿润，可伴有低热。 2、神经系统症状：易激动、多语好动、兴奋失眠；伸手、伸舌有细颤;腱反射亢进；严重病人可有精神异常 3、心脏系统的表现：心率增快，心律紊乱：早搏、房颤等、心脏扩大、心力衰竭 ；收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。T3、T4分泌过多4、消化系统：肠蠕动增快，常有腹泻;肝功受损 5、肌肉
10、系统：慢性肌病;周期性麻痹;急性肌病;眼肌麻痹性突眼;合并重症肌无力 6、血液系统：Wbc pc L cell 相对,有时合并紫癜 7、生殖系统：女性月经紊乱，男性阳痿。二、眼征1、一般眼征2、浸润性突眼浸润性突眼三、甲状腺肿大弥漫性肿大 扪有震颤 听有血管杂音。四、水肿Pretibial myxedema 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿对称性，稍高出皮面，增厚、变粗对称性，稍高出皮面，增厚、变粗和正常皮肤分界清楚和正常皮肤分界清楚一般无自觉症状一般无自觉症状 瘙痒或微痛性色素沉着瘙痒或微痛性色素沉着暗红色或棕红色，表面稍发亮，皮薄而紧张暗红色或棕红色，表面稍发亮，皮薄而紧张脱屑脱屑胫前胫前 手
11、足背及头面部手足背及头面部感染感染甲状腺指端粗厚指甲状腺指端粗厚指 杵状指和骨关节病杵状指和骨关节病 远端远端实验室检查甲状腺激素测定甲状腺激素测定一一.血清血清T3、T4 、FT3、FT4的测定的测定1.方法方法:放射免疫分析法放射免疫分析法 2.甲状腺功能亢进症时升高甲状腺功能亢进症时升高 3.诊断甲亢的敏感性诊断甲亢的敏感性FT3FT4T3T4 实验室检查二、血清二、血清TSH测定测定 T3、T4 、FT3、FT4升高 TSH降低： 甲状腺性甲亢 TSH升高： 垂体性甲亢三、甲状腺功能三、甲状腺功能实验:TRH兴奋试验 试验方法方法 静静脉脉注注射射TRH0.3mg,于于0、15、30和
12、和60抽血抽血测定定TSH。 判断判断标准准 1.正常峰正常峰值在在30;高峰高峰值出出现在在30; 2.峰峰值基基础值为TSH,正正常常反反应TSH 525mu/L; 3.TSH5mu/L为低反低反应; 4.TSH25mu/L为高反高反应四、甲状腺四、甲状腺摄131I率率测定定 1.测定方法定方法: 一般空腹口服 131碘化钠2微居里，3、6和24小时各测甲状腺局部放射性一次; 2正常正常值: 3、6和24小时分别为5%25、 10%35和35%45。 3.诊断甲亢断甲亢:摄碘率升高，高峰前移，结合临床，符合率在90以上； 甲亢的治疗甲亢的治疗一、一般治疗一、一般治疗适当休息适当休息补充足够
13、热量和营养补充足够热量和营养镇静镇静 二、药物治疗二、药物治疗三、放射性131I治疗四、手术治疗适应证适应证病情轻，甲状腺轻、中度肿大病情轻，甲状腺轻、中度肿大20岁以下青少年、儿童、老年患者岁以下青少年、儿童、老年患者妊娠妇女妊娠妇女术前准备术前准备甲状腺次全切除术后复发而不宜用甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者治疗者辅助放射性辅助放射性131I治疗治疗剂量及疗程剂量及疗程 PTU MM初治初治（13月）月）300450mg/d 3040mg/d减药减药（23月）月） 50100mg/d 510mg/d 症状、体重、心率、症状、体重、心率、TH ， BMR 1% 减量减量 每每24
14、W/次次 5mg/次次 随访临床表现、基础心率、体重、白细胞随访临床表现、基础心率、体重、白细胞T4、TSH维持维持（1.52年）年）50100mg/d 510mg/d 注意事项注意事项避免间断服药避免间断服药感染、精神因素感染、精神因素 酌增酌增 维持维持定期随访定期随访症状消失、甲状腺明显缩小、血管杂音消失症状消失、甲状腺明显缩小、血管杂音消失 TSH受体抗体消失、受体抗体消失、T3、T4、TSH正常、正常、 T3抑制试验、抑制试验、TRH兴奋试验正常、兴奋试验正常、副作用副作用白细胞减少（白细胞减少（MTUMMPTU） 开始开始23月月 随访随访WBC每每12W，减药维持，减药维持 每每
15、24W WBC4109 观察，回升后换药，强的松观察，回升后换药，强的松10mgtid；WBC 3109 ， N1.5109 停药，停药， 鲨肝醇、利血生等鲨肝醇、利血生等药疹药疹 抗组胺药、停药抗组胺药、停药其他其他 ALT ；头痛、眩晕、关节痛、胃肠道；头痛、眩晕、关节痛、胃肠道 症状；中毒性肝炎、肝坏死、精神症状；中毒性肝炎、肝坏死、精神 病、胆汁淤积综合征、狼疮样综合病、胆汁淤积综合征、狼疮样综合 征、味觉丧失等征、味觉丧失等辅助药物治疗辅助药物治疗beta阻滞剂阻滞剂 头头12月月 1020mg tid 改善症状改善症状 T4 T3甲状腺干制剂片甲状腺干制剂片0.030.06g 甲状
16、腺素甲状腺素50100ug 减药阶段减药阶段 稳定下丘脑垂体甲状腺轴稳定下丘脑垂体甲状腺轴 避免甲状腺肿和突眼加重避免甲状腺肿和突眼加重复方碘口服溶液复方碘口服溶液 术前准备术前准备 甲状腺危象甲状腺危象 放射性放射性131I治疗治疗摄取和浓集碘摄取和浓集碘Beta射线对甲状腺的毁损效应射线对甲状腺的毁损效应抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成简便、安全、疗效明显简便、安全、疗效明显适应症适应症中度甲亢，中度甲亢，25岁以上岁以上对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发对抗甲状腺药物过敏、长期无效、复发不宜手术、术后复发、不愿手术不宜手术、术后复发、不愿手术某些高功能结节某些
17、高功能结节非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿禁忌证禁忌证妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女年龄在年龄在25岁以下岁以下严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核外周血外周血WBC3109 或或N120/分、分、T3、T4 抗甲状腺药物、普萘洛尔抗甲状腺药物、普萘洛尔服药至用服药至用131I前前23W 吸吸131I率测定率测定半年后未缓解，控制症状，第二次治疗半年后未缓解，控制症状，第二次治疗 重复治疗间隔重复治疗间隔6个月以上或更长个月以上或更长手术治疗适应证手术治疗适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，中、重度甲亢，长期服药无效，停
18、药复发，不愿长期服药不愿长期服药甲状腺巨大，压迫症状甲状腺巨大，压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼较重或发展较快的浸润性突眼合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术术妊娠早期（妊娠早期（3月前）及晚期（月前）及晚期（6月后）月后）轻症可用药物治疗者轻症可用药物治疗者甲状腺危象甲状腺危象诱诱 因因应激状态应激状态 感染、手术、放射性碘治疗感染、手术、放射性碘治疗严重躯体疾病严重躯体疾病 CHF、低血糖、败血症等、低血糖、败血症等口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤
19、严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺 临床表现临床表现早期早期 原有症状加剧、中等发热、体重原有症状加剧、中等发热、体重 锐减、恶心、呕吐锐减、恶心、呕吐高热（高热（39。C ），心率快（），心率快（140240/分）分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、腹痛腹泻、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、腹痛腹泻、谵妄昏迷谵妄昏迷高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱谢紊乱T3 ，TSH ，WBC ，N预防措施预防措施避免精神刺激避免精神刺激预防和尽快控制感染预防和尽快控制感染不任意停药不任意停药手术或放射性核素碘治疗前，做好准备工作手术或放射性
20、核素碘治疗前，做好准备工作抑制抑制TH的合成和释放的合成和释放 PTU 600mg （MM 60mg） po/胃管胃管 PTU 200mg （MM 20mg） po Tid 缓解缓解 12h 复方碘复方碘 3060滴滴 510滴滴/6h-8h 碘化钠碘化钠 0.51.0 10GWS 500ml 1224h 减量减量 37天天T4 T3、T3与细胞受体结合与细胞受体结合PTU碘剂碘剂Beta阻滞剂阻滞剂 普萘洛尔普萘洛尔 3050mg q6h/q8h糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松 100mg+5%-10%GWS ivgtt q6-8h降低血降低血TH浓度浓度血液透析血液透析腹膜透析腹
21、膜透析血浆置换血浆置换支持对症治疗支持对症治疗监护心、肾、脑功能监护心、肾、脑功能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱补充葡萄糖、热量、多种维生素补充葡萄糖、热量、多种维生素对症治疗对症治疗 吸氧吸氧 防止感染防止感染 降温降温 物理降温、解热药（避免物理降温、解热药（避免NSAID）浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治保护眼睛保护眼睛 有色眼镜、抗生素眼膏、纱布、眼罩，有色眼镜、抗生素眼膏、纱布、眼罩， 防治结膜炎、角膜炎，防治结膜炎、角膜炎， 高枕卧位、限盐、利尿，缝合上下睑高枕卧位、限盐、利尿，缝合上下睑免疫抑制剂及非特异性抗炎药物免疫抑制剂及非特异性抗炎药物手术或球后放
22、射治疗手术或球后放射治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 高代谢症候群高代谢症候群L-T4 50100ug 干甲状腺干甲状腺60120mg奥曲肽奥曲肽 抑制球后组织增生抑制球后组织增生妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗禁用放射性碘治疗禁用放射性碘治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 PTU 最小有效剂量控制最小有效剂量控制 维持量维持量 甲状腺功能稍高于正常甲状腺功能稍高于正常不宜哺乳不宜哺乳普萘洛尔普萘洛尔 慎用慎用 （子宫持续收缩）（子宫持续收缩）不宜手术不宜手术 46月月治治 疗疗不需特殊治疗不需特殊治疗局部涂糖（盐）皮质激素霜局部涂糖（盐）皮质激素霜继发感染继发感染 局部湿敷和抗生素局部湿敷和抗生素免疫抑制疗法免疫抑制疗法 环磷酰胺环磷酰胺
