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1、漫谈中医临证思维模式漫谈中医临证思维模式魏贻光1引言一、内经的朴素唯物主义与辨证法思想（一）阴阳学说朴素的对立统一规律学说（二）五行学说朴素的系统论21、世界是物质的，“气”是物质最基本单位素问六节藏象论：“气合而有形，因变以正名。天地之运，阴阳之化，其于万物，孰少孰多。”（一）阴阳学说朴素的对立统一规律学说32、物质是运动的。升降出入是物质运动最基本形式。素问六微旨大论：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”43、物质的运动变化是有规律的，阴阳对立、消长、互根、转化，是物质运动的基本规律。4、阴阳变化的规律是可以
2、认识的。灵枢逆顺肥瘦篇“将审察于物而心生。”5（二）五行学说朴素的系统论五行学说中包含两套自行调节机制，一套是正常情况下的相生相克，一套是反常情况下相侮相乘。这两套调节机制，形成并保障五行系统的动态平衡和循环运动。6二、中医的理论体系阴阳五行学说、臟府学说、病机学说、诊法学说、辨证学说、治则学说等六个学说是中医学的理论体系。7三、“以表知里”的临证思维模式（一）“以表知里”是认识物类内外有机联系的普遍规律管子地数篇说：“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金；上有陵石者，下有铅、鍚、赤铜；上有赭者，下有铁。此山之见荣者也。”8素问五运行说：“地者，所以载生成之形类也；虚者，所以列应天之精气
3、也。形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也。”9灵枢邪气脏腑病形篇说：“夫色脉与尺之相应也此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉不得相失也。”10素问阴阳应象大论：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”11（二）“以表知里”的认识方法与黑箱理论黑箱理论：对认识对象不采取分解手段，在保持对象完整性的前提下，通过比较和分析对象接受的刺激与对刺激的反映，从中探寻对象的本质和规律。12共同点：当对象内部的情况不能直接把握时，则可以通过认识对象与外界事物的联系，间接地把握对象。13不同点“以表知里”的认识方法没有，也不可能有现代控制论所具备的一整套严密的数学逻辑方
4、法和实验方法，而只是靠直观的观察来进行推测。14（三）望、闻、问、切是“以表知里”的主要手段灵枢邪气脏腑病形篇说：“见其色知其病，命曰明；按其脉知其病，命曰神；问其病知其处，命曰工。余愿闻见而知之，按而得知，问而极之能参合而行之者，可以为上工。”15四、临证应用举隅（一）外感热病的辨证模式“远者，司外而揣内”（伤寒与温病）（二）内伤病的辨证模式“近者，司内而揣外”16（一） 外感热病的辨证模式1、外在表象病发突然，寒热齐见（恶寒或恶风）为必有的主症。2、病因六气致病是外感热病的总病因3、病机六气致郁，玄府闭塞，拂热内作17六气的阴阳属性风统暑火属阳寒统燥湿属阴（1） 六气致郁的机理182六气的
5、特性的致病特点风，善行而数变，多与他邪兼并寒，主收敛凝滞涩滞不通暑，多夹湿机体气机升燥，虽为阴邪但性同火热降出入受阻火，灼伤津液，则涩滞不通津液运行凝滞19玄府被郁，怫热内作素问玄机原病式“玄府者，谓微玄府也。然玄府无物不有，人之臟府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙、至于万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”20外邪自皮毛或自口鼻侵袭人体，外则玄府开合失常，卫气不得宣通，内则玄府气机运行受阻，乃至“津液血脉，营卫清气，不能升降出入腠理闭密，阳气不能散越”而怫热内作。214.证治方药（1）伤寒证治千金翼方“寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等
6、诸方，皆是吐下发汗之后不解之事，非正对之法。”（后世称之为三方鼎立。）22A桂枝汤证汗出恶风，脉浮缓是主症。（详见伤寒论第二、十二、十三等条文）B麻黄汤证无汗恶寒，脉浮紧是主症。（详见伤寒论第三、三十五条）寒邪伤表病发突然，可认定为外感。有汗、无汗、恶风恶寒，是表明郁之浅、深、轻、重。脉浮为病在表，缓、紧表明郁之轻重。23C小青龙汤证发热、干呕、咳嗽是主症。渴、噎、利是或有症。（详见第四十条）D大青龙汤证不汗出，烦躁是本证的辨证要点。（详见第三十八条）24大小青龙汤证其恶寒无汗与麻黄汤证同理，但小青龙汤证多了干呕、咳嗽。按“以我知彼，以表知里”、“远者，司外揣内；近者，司内揣外”及病机十九条“
7、诸痿喘呕，皆属于上。”的思维模式，上者非心肺莫属，心主神明，肺主气，据此可以认定这干呕、咳嗽与肺有停饮，肺气上逆有关。25大青龙汤证与麻黄汤证相较，大青龙汤证仅多了烦躁，“诸躁狂越皆属于火。”因此可以断定这“躁”是由热郁于里所致。26（二） 温病的证治清表热三法辛凉轻剂桑菊饮（但咳，身不甚热）辛凉平剂银翘散（身热，咳嗽口渴）辛凉重剂白虎汤（四大症）27银花、连翘、薄荷之辛凉银风制法桔梗之苦、芦根甘草之甘翘（辛凉苦甘法）荆芥、豆豉、牛蒡之辛以散之散至真要大论“风淫于内治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”28（三） 内伤病的辨证模式“近者，司内而揣外”外感病的病因病机是六气致郁，“远者，司外而
8、揣内。”；而内伤杂病的病因病机，当属于臟府生理功能失常或阴阳气血偏颇所致。“近者，司内而揣外”。291.关于“藏象”与“十一臟皆取决于胆”的问题素问六节藏象论：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉。肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮。肾者，主蜇，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，其充在肌凡十一藏取决于胆也。（节略）30王冰注：“象，谓所见于外，可阅者也。”张介宾注：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。”31李杲脾胃论注云：“胆者少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气
9、升，则余臟从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。”喻明脾胃之所以为气血之化源，气机升降之枢纽，关键是在于少阳相火之温煦，厥阴风木之煽动，因此也可以说“凡十一臟皆取决于肝”322.脾胃的概念中医的脾胃是在整体观念和辨证论治的思想指导下经过思维推导，归类成一组有共同生理、病理特点和规律，包括以消化系统为主的，多器官系统的综合功能单位。共同协调配合完成纳运水谷、敷布津液、化生气血等功能，从而维持人体正常生命活动和生长发育过程，故有“后天之本”之称。33中医的脾胃实包涵自唇（飞门）齿、咽、会厌、食管（贲门）、胃、幽门、小肠、大肠、肛门（魂门）等多个消化器以及脾、胰腺、胆、肝等所有消化腺均属于中医脾胃
10、范畴。343.脾胃的主要生理功能（1）胃的生理功能胃主受纳和降“以通为用”、“以降为顺”（2）脾的生理功能脾主运化运化水谷精微，化生气血维持人体的生命活动运化水液，维持人体的津液敷布与代谢35 4.脾胃病的辩证（1）胃病的辩证要点受纳和降功能障碍是胃病主要病机临床表现：胃脘胀痛，食则胀甚（不降则胀，不通则痛），嗳气频频（胃气上逆）36（2）脾的辩证运化升清功能障碍是脾病主要病机临床表现：知饥不食（胃能消而脾不运）倦怠乏力（脾虚四肢无主）便溏或泄泻（水液运化失常并走肠间）375.脾胃病的治法（1）胃失和降辛开苦降法，局方不换金正气为代表方藿香、苍术、陈皮辛开芬化川朴、煮夏之温通苦降甘草补中共臻辛开苦降温通之功效或加以香砂、香连、良附、楂曲、羌防柴葛（三阳加法）等当视病情兼夹情况随证加减。38（2）脾乏健运甘温通化。治以香砂六君、七味白术散、补中（调中）益气汤（升柴为肝经风药）39结语40
