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1、2008美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)学会学会抗栓指南抗栓指南美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南l l如果益处如果益处2008年7月1日公布Chest杂志6月supplement内容多达900页，摘要版41页最全面综合的建议：血栓疾病的预防、治疗和长期管理美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S指指南南制制定定的的方方法法学学美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南支持证据的方法学力度支持证
2、据的方法学力度Grade 1Grade 1（1 1级推荐）级推荐） 益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为荐（文中用词为推荐推荐或或不推荐不推荐）Grade 2Grade 2（2 2级推荐）级推荐） 对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为用较弱的推荐（文中用词为建议建议）证据级别证据级别 高质量：高质量：A A 中等质量：中等质量：B B 较低质量：较低质量：C C推荐（推荐（1A,1B,1C)建议（建议（2A,2B,2C)美国胸科医师美国胸科医师(
3、ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南VTE美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。即使有证据证实有效，仍然很少使用美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南VTE的预防的预防对任何患者对任何患者不推荐不推荐不推荐不推荐单独使用阿司匹林进行单独使用阿司匹林进行VTEVTE的的血栓预防血栓预防(1A)(1A)对每一种抗栓药物，对每一种抗栓药物，推荐推荐推荐推荐临床工作者根据制造商临床工作者根据制造商建议的剂量指南建议的剂量指南(1C)(1C)。推荐推荐推荐推荐在决策是否
4、使用经肾清除的在决策是否使用经肾清除的LMWHLMWH、磺达肝、磺达肝癸钠癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（者（1A)1A)。推荐推荐推荐推荐 避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药 使用更低剂量的抗凝药使用更低剂量的抗凝药 或监测药物浓度或其抗凝效果或监测药物浓度或其抗凝效果1B美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南Vitamin K 拮抗剂拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.
5、0) 3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天 (until INR 2)初始治疗初始治疗长期治疗长期治疗Treatment for VTE急性DVT推荐推荐在第一天即启用VKA+美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于DVT的初期治疗的初期治疗绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推不推荐荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗
6、凝治疗过程（1C)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南肺栓塞肺栓塞美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南肺栓塞肺栓塞(PE)初始治疗初始治疗客观证实肺栓塞，客观证实肺栓塞，推荐推荐推荐推荐短期皮下短期皮下LMWHLMWH（1A),1A),静脉普通肝静脉普通肝素（素（1A),1A),监测下的皮下普通肝素（监测下的皮下普通肝素（1A),1A),固定剂量皮下普通固定剂量皮下普通肝素（肝素（1A),1A),或皮下磺达肝癸钠（或皮下磺达肝癸钠（1A)1A)。急性肺栓塞的患者。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。应当常规评估溶栓治疗。
7、高度临床怀疑肺栓塞，高度临床怀疑肺栓塞，推荐推荐推荐推荐在等待诊断试验结果时进行在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗（抗凝治疗（1C)1C)急性急性PEPE患者，患者，推荐推荐推荐推荐LMWHLMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少至少5 5天，直到天，直到INR=2.0INR=2.0至少至少2424小时（小时（1C)1C)急性急性PEPE患者，患者，推荐推荐推荐推荐VKAVKA与与LMWHLMWH，普通肝素或磺达肝癸，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用在第一天一同使用，而不是推迟启用VKAVKA（维生素（维生素K K拮抗拮抗剂）剂）(1A)(1A)美国胸科
8、医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南肺栓塞的全身和局部溶栓疗法肺栓塞的全身和局部溶栓疗法有血流动力学损伤证据的患者，有血流动力学损伤证据的患者，推荐推荐推荐推荐溶栓疗法，溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)IB)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。休克发生。对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，低，建议建议建议建议溶栓疗法（溶栓疗法（2B)2B)。对溶栓的决策应由临床医师根据患者对溶栓的决策应由临床
9、医师根据患者PEPE严重程度、严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PEPE患者，患者，不推荐不推荐不推荐不推荐溶栓疗法（溶栓疗法（1B)1B)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南肺栓塞的全身和局部溶栓疗法肺栓塞的全身和局部溶栓疗法急性PE,采用溶栓药物，推荐推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南腔静脉滤器用于PE的初始治疗
10、绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不不推荐推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南急性肺栓塞的长期治疗对继发于一过性（可逆性）的PE患者，推荐推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间（1A)对非触发（unprovoked) PE,推荐推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)。如果首次发生VTE是
11、PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐推荐进行长期治疗（1A）无症状性的PE一旦发现，推荐推荐与症状性PE患者相应的初始和长期治疗（1C)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗PE患者，推荐推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.5（2.0-3.0）（1A)。对非触发的PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐不推荐采用高强度VKA治疗（INR3.1-4
12、.0）（1A)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南AF的抗凝治疗的抗凝治疗对房颤新内容不多对房颤新内容不多根据低、中、高危风险进行治疗根据低、中、高危风险进行治疗对中、高危患者，华法令的使用严重不对中、高危患者，华法令的使用严重不足足美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南AF的抗凝治疗的抗凝治疗包括阵发性，以往有缺血性卒中、包括阵发性，以往有缺血性卒中、TIATIA或全身性栓塞，或全身性栓塞，推推推推荐荐荐荐长期一种口服长期一种口服VKAVKA抗凝治疗，如华法令，抗凝治疗，如华法令，INR2.5INR2.5（2.0-2.0-
13、3.0)(1A)3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用。在急性缺血性卒中后启用VKAVKA时应当考虑出血时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。在风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。在“ “缺血性卒中缺血性卒中” ”中讨论中讨论包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素中的风险因素 1.751.75岁；岁；2 2高血压史；高血压史；3 3糖尿病；糖尿病；4 4中等或严重左心功中等或严重左心功能不全和或心衰能不全和或心衰 推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA治疗治疗(1A)(1A)，如华法令，如华法令，IN
14、R2.5INR2.5（2.0-2.0-3.03.0）包括阵发性，仅有下列一种风险因素者，包括阵发性，仅有下列一种风险因素者，推荐推荐推荐推荐长期抗栓治长期抗栓治疗（疗（1A1A），可以是口服），可以是口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，INR2.5(2.0-INR2.5(2.0-3.0)(1A);3.0)(1A);或阿司匹林或阿司匹林75mg75mg到到325mg/325mg/天（天（1B)1B) 1.751.75岁；岁；2 2高血压史；高血压史；3 3糖尿病；糖尿病；4 4中等或严重左心功中等或严重左心功能不全和或心衰能不全和或心衰美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南
15、学会抗栓指南AF的抗凝治疗的抗凝治疗包括阵发性，年龄小于等于包括阵发性，年龄小于等于7575岁，没有上述其他岁，没有上述其他任何危险因素，任何危险因素，推荐推荐推荐推荐长期使用阿司匹林长期使用阿司匹林75mg75mg到到325mg325mg（1B)1B)AFAF合并二狭，合并二狭，推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA抗凝治疗，如华抗凝治疗，如华法令，法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)INR2.5(2.0-3.0)(1B)AFAF合并人工瓣膜，合并人工瓣膜，推荐推荐推荐推荐长期口服长期口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定如华法令，剂量强度根
16、据人工瓣膜类型而定（1B),1B),详情参见详情参见“ “瓣膜和结构性心脏病）瓣膜和结构性心脏病）房扑患者，房扑患者，推荐推荐推荐推荐抗栓治疗决策同抗栓治疗决策同AFAF的风险分类的的风险分类的推荐推荐(1C)(1C)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南瓣膜和结构性心脏病瓣膜和结构性心脏病风湿性二尖瓣病变仅并发或合并风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AFAF、以往全身性、以往全身性栓塞、或左房血栓，栓塞、或左房血栓，推荐推荐推荐推荐VKAVKA（INR2.5INR2.5，2.0-3.0) 2.0-3.0) (1A)(1A)风湿性二尖瓣病变有风湿性二尖瓣病变有AFA
17、F，在接受，在接受VKAVKA时发生全身时发生全身性栓塞或左房血栓，性栓塞或左房血栓，INRINR为治疗数值，在考虑增为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后加的出血风险之后建议建议建议建议增加小剂量阿司匹林增加小剂量阿司匹林50-50-100mg/100mg/天（天（2C2C）。另一种方法是调整）。另一种方法是调整VKAVKA剂量，剂量，使得使得INRINR目标值更高（目标值更高（3.03.0，2.5-3.52.5-3.5）（）（2C)2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律 左房直径左房直径55mm,55mm,建议建议建议建议VKAVKA治疗（治疗（INR
18、2.5,2.0-3.0)(2C)INR2.5,2.0-3.0)(2C) 左房直径左房直径55mm,8080岁（岁（2C)2C)对机械瓣患者，尽管有治疗性的对机械瓣患者，尽管有治疗性的INRINR，仍发生全，仍发生全身栓塞，身栓塞，建议建议建议建议增加阿司匹林增加阿司匹林50-100mg50-100mg（如果以前（如果以前未提供）和或未提供）和或VKAVKA剂量上调，使得剂量上调，使得INRINR目标值更目标值更高，如从高，如从2.52.5增加到增加到3.03.0（2.5-3.52.5-3.5），如果以往是），如果以往是3.03.0，则增加到，则增加到3.53.5（3.0-4.03.0-4.0）
19、(2C)(2C)美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南瓣膜和结构性心脏病瓣膜和结构性心脏病对感染性心内膜炎患者，不推荐不推荐不推荐不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B)采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建建建建议议议议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议建议建议建议重新启用长期VKA治疗（2C)。美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南其他领域中的运用（略）冠心病冠心病 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征慢性肢体缺血和间歇性跛行慢性肢体缺血和间歇性跛行妊娠妇女中的使用妊娠妇女中的使用新生儿和儿童中的抗栓治疗新生儿和儿童中的抗栓治疗围手术期间的抗凝治疗管理围手术期间的抗凝治疗管理骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用用肿瘤患者中的使用肿瘤患者中的使用重症监护中的运用重症监护中的运用长途旅行中的运用长途旅行中的运用美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南Thank you美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)(ACCP)学会抗栓指南学会抗栓指南
