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1、 肾内科专案改善开题汇报肾内科专案改善开题汇报 肾内科护理团队肾内科护理团队 2014年年7月月25日日 n通过饮食控制降低通过饮食控制降低n维持性血液透析患者高钾血症发生率维持性血液透析患者高钾血症发生率n时间：时间：2013.82014.7 改善主题改善主题 高钾血症，血清钾高于高钾血症，血清钾高于5.5mmol/l。是终末期肾衰患。是终末期肾衰患者的重要合并症之一，据报道（者的重要合并症之一，据报道（1）维持性血液透析）维持性血液透析（MHD）患者中有）患者中有10%发生过高钾血症。另有报道发生过高钾血症。另有报道（2）高钾血症是除心力衰竭外最常见额外增加透析原）高钾血症是除心力衰竭外最
2、常见额外增加透析原因。因。注（注（1）(2)Tzemaloukas A H,Avasthi P S on chronic dialysis 【JAM J Nephol,1987,7:101-109一、选题的理由一、选题的理由二、确定改善主题二、确定改善主题主题：通过饮食控制降低主题：通过饮食控制降低 MHD患者高钾血症发生率患者高钾血症发生率目的：目的：MHDMHD患者血清钾小于患者血清钾小于5.5mmol/l5.5mmol/l，提高透，提高透析患者对高钾的危机意识及自我饮食控制能力，析患者对高钾的危机意识及自我饮食控制能力，进而预防高钾血症，降低发生率。进而预防高钾血症，降低发生率。 三、成
3、立小组三、成立小组小组成员小组成员职称职称学历学历组内职务组内职务黄果花黄果花主管护师主管护师本科本科组长组长王春丽王春丽主管护师主管护师本科本科技术指导技术指导张柳燕张柳燕护理师护理师本科本科技术指导技术指导方惠芳方惠芳护理师护理师大专大专组员组员梁小宇梁小宇护理师护理师大专大专组员组员肖桂兰肖桂兰护理师护理师大专大专组员组员吴夏芬吴夏芬护理师护理师大专大专组员组员罗福香罗福香护士护士本科本科组员组员肖红肖红护士护士大专大专组员组员四、现状调查四、现状调查 1.收集资料：收集本科室去年高钾血症发生率。收集资料：收集本科室去年高钾血症发生率。2013原因调查结果原因调查结果高钾血症原因高钾血症
4、原因2013年年MHD患者例患者例饮食过量，钾离子负荷增加饮食过量，钾离子负荷增加1肾肾功功能能进进一一步步降降低低，排排钾钾能能力力进进一一步下降步下降1酸中毒，胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足2未按时透析未按时透析1透析不充分透析不充分0便秘便秘0饮食不规律饮食不规律5高钾血症发生率高钾血症发生率11.6%护士现状调查护士现状调查n对科室护士进行对科室护士进行PICC维护相关知识问卷调查。维护相关知识问卷调查。（15人参加）。人参加）。n目的了解本科护士对目的了解本科护士对PICC维护知识的掌握程维护知识的掌握程度。度。护士护士PICC、CVC导管维护调查表导管维护调查表护士问卷调查结果护士问
5、卷调查结果项目知晓不知晓知晓率导管评估导管评估 13 132 286.7%86.7%敷料更换时机敷料更换时机 13 132 286.7%86.7%消毒方法消毒方法 14 141 193.3%93.3%接头更换时机接头更换时机 9 96 660%60%冲管方法冲管方法 15 150 0 100%100%封管方法封管方法 13 132 286.7%86.7%导管蝶形固定导管蝶形固定 14 141 193.3%93.3%导管堵塞再通尿激酶浓度导管堵塞再通尿激酶浓度 2 2131313.3%13.3%发放调查问卷发放调查问卷 1515份份目标：目标：PICC导管非计划性拔管的发生率降至导管非计划性拔管
6、的发生率降至 5%以下以下 五、确定目标五、确定目标PICC非非计计划划拔拔管管的的原原因因人人护士无皮肤保护剂，防过敏敷贴重视不够、未能意识到存在的潜在的风险 物物维护物品欠缺法法未制定维护标准流程 未定期督导考核环环监管力度不够未形成安全治疗的文化氛围 六、六、 原因分析原因分析对PICC相关知识掌握不全培训不足工作忙，嫌麻烦缺乏日常生活自我观察及保护PICC的相关知识病人出汗多，贴膜固定不牢而滑脱 病人躁动，自行拔出 健康教育欠缺 特性要因图特性要因图（鱼骨图）（鱼骨图） 法法 PICC导导管管非非计计划划性性拔拔管管护士护士 监管力度不够 知识缺乏 环环人人物物未制定维护标准流程重视不
7、够、未能意识到存在的潜在的 风险 培训不足未定期督导考核未形成安全治疗的文化氛围维护物品欠缺 病人病人 无皮肤保护剂、防过敏敷贴 七、要因论证七、要因论证序序号号末端原因末端原因要因确认要因确认是否主要是否主要原因原因1护士培训不足培训未能达到全员参与是2工作忙人力资源不足否3护士重视不够、未能意识到潜在风险未按要求维护固定是4护士给患者的健康教育欠缺病人没有掌握PICC相关知识是5出汗多，贴膜固定不牢而滑脱可通过勤观察，勤更换敷贴解决否6病人躁动，自行拔出可通过约束病人解决否7无皮肤保护剂，防过敏敷贴医院还未常规进货是8监管力度不够没有专责人员监管是9未定期督导考核无专门人员进行督导考核是1
8、0缺乏维护标准流程无规范流程是11未形成安全治疗的文化氛围全员培训是 八、制定计划八、制定计划 n根据主要问题制定计划和措施，包括预期目根据主要问题制定计划和措施，包括预期目标、实施方案、进度安排、责任人、执行者标、实施方案、进度安排、责任人、执行者和完成的方法等。和完成的方法等。见活动计划进度表见活动计划进度表九、对策实施九、对策实施 PICC导管留置时间的长短，需要护士与患者的导管留置时间的长短，需要护士与患者的共同维护，才能延长导管的使用时间。共同维护，才能延长导管的使用时间。（一）护士培训（一）护士培训：n我科有我科有8个护士参加过个护士参加过PICC置管与维护培训班培训，置管与维护培
9、训班培训，4个护士已拿到个护士已拿到PICC置管证书。置管证书。n由王春丽、张柳燕负责本科室其他护士由王春丽、张柳燕负责本科室其他护士PICC维护维护技术培训，要求每个新进人员均要过关。技术培训，要求每个新进人员均要过关。护士培训护士培训培训主要内容：培训主要内容：nPICC置管患者导管评估置管患者导管评估nPICC敷料更换时机及流程。敷料更换时机及流程。n冲封管技术及时机。冲封管技术及时机。nPICC接头的更换时机及流程。接头的更换时机及流程。nPICC并发症的预防及处理。并发症的预防及处理。nPICC置管的健康教育。置管的健康教育。n理论与操作考试。理论与操作考试。n临床技术指导临床技术指
10、导:黄果花、王春丽、张柳燕黄果花、王春丽、张柳燕n通过培训提高护士维护技术及责任感，减少并发症通过培训提高护士维护技术及责任感，减少并发症。 护理人员理论和技能培训护理人员理论和技能培训n插入培训图片理理 论论 培培 训训临床技能培训临床技能培训PICC维护操作流程及评分标准维护操作流程及评分标准（二）病人教育（二）病人教育u 教育方法：教育方法：1.制作制作PICC置管的健康教育单张发给病人。置管的健康教育单张发给病人。2.采用巴德公司采用巴德公司PICC宣传手册宣传手册3.宣传宣传PICC 展板展板4.护士与患者的个别交流护士与患者的个别交流5.置管患者之间的经验交流。置管患者之间的经验交
11、流。 病人教育病人教育u教育内容：教育内容：1.置管期间的日常工作活动。置管期间的日常工作活动。2.带管期间洗澡更衣方法。带管期间洗澡更衣方法。3.带管期间的注意事项及可能出现的并发症。带管期间的注意事项及可能出现的并发症。4.置管期间的局部自我观察，出现问题的一般置管期间的局部自我观察，出现问题的一般 处理及紧急处理。处理及紧急处理。 护士给病人做健康教育护士给病人做健康教育 （三）（三）加大加大PICC的监管力度的监管力度1. 护士对本科室护士对本科室PICC置管患者要加强监管，重视置管患者要加强监管，重视“PICC 导管维护导管维护”，尽量安排专职护理人员对导管进行维护。，尽量安排专职护
12、理人员对导管进行维护。2. 制定规范维护流程，正确冲封管及更换接头。制定规范维护流程，正确冲封管及更换接头。3. 对于意识不清、躁动不安，选用有效的约束方式予以对于意识不清、躁动不安，选用有效的约束方式予以 固定穿刺肢体，并按时巡视病房，勤观察导管固定情况。固定穿刺肢体，并按时巡视病房，勤观察导管固定情况。4. 出汗多的病人，选择透气性好的出汗多的病人，选择透气性好的HP透明敷料，缩短更换透明敷料，缩短更换 敷料的时间。敷料的时间。 5. 对出院病人进行回访。对出院病人进行回访。 十一、实施后调查结果十一、实施后调查结果n通过实施上述对策，于通过实施上述对策，于2013年年1月对月对PICC置
13、置管患者进行资料收集，统计管患者进行资料收集，统计2012年年112月份月份PICC导管非计划性拔管发生率并进行原因分导管非计划性拔管发生率并进行原因分析。析。n结果结果2012年年PICC带管患者带管患者63例，发生非计划例，发生非计划性拔管性拔管 2例，发生率为例，发生率为 3.2 %。2例非计划性拔管的原因例非计划性拔管的原因n1例患者留置贝朗例患者留置贝朗PICC导管带管出院。出院后导管带管出院。出院后1周，患者置管侧肢体局部出现红肿热痛，发周，患者置管侧肢体局部出现红肿热痛，发热，疑是导管感染，予拔除导管。热，疑是导管感染，予拔除导管。n1例导管异位置入颈内静脉，经退管后，送管例导管
14、异位置入颈内静脉，经退管后，送管失败而拔管。失败而拔管。 20102012年年PICC非计划拔管原因比较非计划拔管原因比较拔管原因拔管原因2010年年带管患者带管患者43例例2011年年带管患者带管患者52例例2012年年带管患者带管患者63例例导管破裂导管破裂100可疑导管相关性血源感染可疑导管相关性血源感染 111各种静脉炎各种静脉炎200导管脱落或拔出导管脱落或拔出 110局部皮炎局部皮炎010导管异位导管异位011非计划拔管总例数非计划拔管总例数542非计划拔管占置管人数比例非计划拔管占置管人数比例11.6%7.7%3.2%十二、效果评价十二、效果评价n实施对策前后实施对策前后PICC非计划性拔管发生率比较非计划性拔管发生率比较nPICC非计划性拔管率由非计划性拔管率由2010-2011年年的的7.711.6%降低到降低到2012年的年的3.2%。n护士对护士对PICC维护的重视程度有明显提维护的重视程度有明显提高。高。十二、效果评价十二、效果评价
