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1、糖尿病防治指南糖尿病防治指南第一章第一章 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学vv中国糖尿病患病人数居世界第二位中国糖尿病患病人数居世界第二位vv我国糖尿病患病率的快速增长我国糖尿病患病率的快速增长vv我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点 1 1） 在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主 2 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 3 3） 2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加 4 4）未诊断的糖尿病比例高于发达国家）未诊断的糖尿病比例高于发达国家 5 5）表型特点）
2、表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T T2 2DMDM患者平均患者平均24kg/m24kg/m2 2，白种人超过，白种人超过30kg/m30kg/m2 2 中国人腰围男性中国人腰围男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm者常伴有多者常伴有多种心血管危险因素种心血管危险因素v糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 中国人是糖尿病的易感人群中国人是糖尿病的易感人群 环境因素环境因素 膳食结构改变：总热量过剩膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改变：体力活动减少生活方式改变：体力活动减少 社会老龄化社会老龄化 预期寿命：男性预期寿命：男性71
3、71岁，女性岁，女性7474岁岁I糖代谢的分类糖代谢的分类WHO1999(mmol/L) WHO1999(mmol/L) IFG IFG或或IGTIGT统称为糖调节受损统称为糖调节受损(IGR(IGR即糖尿病前期即糖尿病前期) )FBG 2hPBG 正常血糖(NGR) 6.1 7.8 空腹血糖受损(IFG) 6.1 7.0 7.8 糖耐量减低(IGT) =11.1 =11.1 mmolmmol/L(/L(典型症状包典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降括多饮、多尿和不明原因的体重下降, ,随机血糖指不考虑随机血糖指不考虑上次用餐时间上次用餐时间, ,一天中任意时间的血糖一天中任意时间的血糖
4、). ). 或或 2 2 、空腹血糖、空腹血糖=7.0 =7.0 mmoLmmoL/L (/L (空腹状态指至少空腹状态指至少8 8小时没小时没有进食热量有进食热量) ) 或或 3 3 、 75g75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖=11.1 =11.1 mmolmmol/L/L 注注: :无糖尿病症状者无糖尿病症状者, ,需另日重复测定血糖明确诊断需另日重复测定血糖明确诊断 急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时血糖升高急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时血糖升高, ,须在应急消除后复查须在应急消除后复查 I糖尿病的分型糖尿病的分型 a a免疫介导免疫介导 1 1 、
5、1 1型糖尿病型糖尿病 b b特发性特发性 2 2 、 2 2型糖尿病型糖尿病 a a细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 b b胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 c c胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 d d内分泌疾病内分泌疾病 3 3 、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病 e e药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病 f f感染所致感染所致 g g不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 h h其他与糖尿病相关的遗传综合症其他与糖尿病相关的遗传综合症 4 4 、 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 I口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 受试者过夜空腹受试者过夜空腹(8 (81212小时小时
6、), ), 检测于晨检测于晨7 79 9时开始时开始 无水葡萄糖无水葡萄糖75g(175g(1分子水葡萄糖分子水葡萄糖82.5g), 82.5g), 溶于溶于300ml300ml水水,5 ,5分钟之内服完分钟之内服完 儿童剂量儿童剂量: :每公斤体重每公斤体重1.75g, 1.75g, 总量不超过总量不超过75g75g 服糖第一口开始计时服糖第一口开始计时, , 于服糖前和服糖后于服糖前和服糖后2 2小小时分别在前臂采血测血糖时分别在前臂采血测血糖 试验过程中试验过程中, ,受试者不喝茶及咖啡受试者不喝茶及咖啡, ,不吸烟不吸烟, ,不做剧烈运动不做剧烈运动, ,但也无须绝对卧床但也无须绝对卧
7、床 血标本应尽早送检血标本应尽早送检 试验前试验前3 3天内天内, ,每日碳水化合物摄入量不少于每日碳水化合物摄入量不少于150g150g 试验前停用可能影响试验前停用可能影响OGTTOGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等妥英钠等3-73-7天天 已达到糖调节受损的的人群均应行已达到糖调节受损的的人群均应行OGTTOGTT检查检查 理想的流行病学调查应同时检测空腹和理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2OGTT2小时血糖小时血糖 OGTTOGTT不能用来监测血糖控制的好坏不能用来监测血糖控制的好坏1 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病? ?I1 1型糖尿病
8、的特点型糖尿病的特点 发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁 中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状 体型消瘦体型消瘦 空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C C酞浓酞浓度低度低 起病迅速起病迅速 明显体重减轻明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记抗体，胰岛出现免疫标记抗体，胰岛细胞抗体，胰岛抗原抗体细胞抗体，胰岛抗原抗体 青少年青少年青少年青少年1 1型和型和型和型和2 2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 起病起病 急性起病，症状明显急性起病，症状明显 缓慢起病，常无症状缓慢起病，常无症状
9、 临床特点临床特点 体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮 肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史种族性高发病率族群种族性高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 酮症酮症 常见常见 通常没有通常没有 c c肽肽 低低/ /缺乏缺乏 正常正常/ /升高升高 抗体抗体 胰岛细胞抗体阳性胰岛细胞抗体阳性胰岛细胞抗体阴性胰岛细胞抗体阴性免疫标记抗体阳性免疫标记抗体阳性 免疫标记抗体阴性免疫标记抗体阴性 治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式，口服降糖药或生活方式，口服降糖药或胰岛素胰岛素 相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病 有有 无无 第三章第三章 糖尿病的药物
10、治疗糖尿病的药物治疗F口服降糖药口服降糖药分类分类 促胰岛素分泌剂：磺尿类和格列奈类促胰岛素分泌剂：磺尿类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗双胍类药物JJ 主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍JJ 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出JJ 降糖效力：糖化血红蛋白下降降糖效力：糖化血红蛋白下降1%2% 1%2% JJ 其他作用其他作用 减少肥胖减
11、少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓防止或延缓IGTIGT向糖尿病的进展向糖尿病的进展 降低体重降低体重LL 不良反应不良反应 胃肠道反应胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见）乳酸性酸中毒（罕见）!注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险风险禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂停使用使用碘化造影剂时，应暂停使用肾功能不全：血肌酐水平男性肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L,
12、133umol/L,女性女性124umol/L,124umol/L,或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml/min7.0%7.0%，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留 与与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦者型糖尿病鉴别困难的消瘦者 无明显诱因的体重下降者无明显诱因的体重下降者第四章第四章 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 u老年糖尿病年龄年龄6060岁的患者，包括岁的患者，包括6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断岁以后诊断的患者的患者）老年糖尿病的特点）老年糖尿病的特点）老年糖尿病的并发症）老年糖尿病的并发症）老年糖尿病的注意事项）老年糖尿病的注
13、意事项）老年糖尿病的筛查和预防）老年糖尿病的筛查和预防（一）老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为2 2型糖尿病型糖尿病 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现病检查血糖或尿糖时发现 部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心脑部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心脑血管意外以及视力改变等血管意外以及视力改变等 特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退 （二）老年糖尿病的并
14、发症 急性并发症急性并发症 严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高高 慢性并发症慢性并发症 80%80%老年糖尿病患者死于心脑血管合并症老年糖尿病患者死于心脑血管合并症 周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加 白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多（三）老年糖尿病的注意事项 老年人常伴有多器官功能减退，肾、心、肺、肝功能不全老年人常伴有多器官功能减退，肾、心、肺、肝功能不全者忌用二甲双胍者忌用二甲双胍 心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功能不全者避
15、免使用噻唑烷二酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物如格避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物如格列苯脲等，以避免低血糖列苯脲等，以避免低血糖 可选择可选择a- a-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐步调整胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐步调整 血糖控制目标应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖血糖控制目标应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖（四）老年糖尿病的筛查和预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对预防，对4545岁以
16、上人群应每年列行空腹及餐后血糖检查岁以上人群应每年列行空腹及餐后血糖检查 保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础 第五章低血糖第五章低血糖糖尿病患者低血糖：血糖值糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）皮肤感觉异常等） 中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷） 老年患者可表现为行为异
17、常或其他非典型症状老年患者可表现为行为异常或其他非典型症状u低血糖可能的诱因和对策低血糖可能的诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应酒精摄入，尤其是空
18、腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒u低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理定血糖时暂按低血糖处理意识清楚着意识清楚着意识障碍者意识障碍者口服口服15g-20g15g-20g糖类食品糖类食品（葡萄糖为佳）（葡萄糖为佳）给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推，或胰升糖素静推，或胰升糖素0.5mg-1mg,0.5mg-1mg,肌注肌注每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖 3.9mmol/L3
19、.9mmol/L，再，再给予给予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖血糖 3.9mmol/L3.9mmol/L，但，但距下次就餐时间在一距下次就餐时间在一个小时以上，给予含个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍 3.0mmol/L3.0mmol/L，继续给予继续给予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml了解发生低血糖的原因，调整了解发生低血糖的原因，调整用药。可检测动态血糖用药。可检测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，检测生命体征管疾病，检测生命体征建议患者经常进行血糖自我检建议患者经常进行血糖自我检测，避免低血糖再次发生测，避免低血
20、糖再次发生对患者实施糖尿病教育，携带对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训者的家属要进行相关培训静脉注射静脉注射5%5%或者或者10%10%的葡萄糖，的葡萄糖，或加用糖皮质激素或加用糖皮质激素注意长效胰岛素及磺脲类药物注意长效胰岛素及磺脲类药物所致的低血糖不易纠正，可能所致的低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖意识恢复后至少监测血糖24-4824-48小时小时低血糖已经纠正：低血糖已经纠正：低血糖未纠正：低血糖未纠正：第六章第六章 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 2 2型糖尿
21、病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施 降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖检测、糖尿降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖检测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类项目项目-良好良好一般一般差差血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹4.4-6.14.4-6.1 7.07.07.07.0非空腹非空腹4.4-8.04.4-8.0 10.0
22、10.010.010.0HbA1c(%HbA1c(%) )-6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指标指标目标值目标值血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹4.46.14.46.1非空腹非空腹4.48.04.48.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.5血压（血压（mmHg)mmHg)130/80130/80TC(mmolTC(mmol/L)/L)4.54.5HDL-HDL-C(mmolC(mmol/L)/L)1.01.0TG(mmolTG(mmol/L)/L)1.51.5LDL-LDL-C(mmolC(mmol/L
23、)/L)2.52.5尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值（mg/mg/mmolmmol）男男2.52.5（22mg/g22mg/g）女女2.5 2.5 （31mg/g 31mg/g ）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g /min20g /min（30mg/30mg/天）天）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周）150150 血糖控制应根据自我血糖监测（血糖控制应根据自我血糖监测（SMBGSMBG）的结果以及）的结果以及HbA1cHbA1c水平综合判断。水平综合判断。 HbA1cHbA1c是血糖控制的主要指标，不仅可评估是血糖控制的主要指标，不仅可评估2323个月内患个月内患者的血
24、糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及我报告血糖检测结果的准确性及SMBGSMBG监测次数安排是否监测次数安排是否足够足够 在不发生低血糖的情况下，应使在不发生低血糖的情况下，应使HbA1cHbA1c水平尽可能接近正水平尽可能接近正常水平常水平HbA1c与平均血糖水平的关系与平均血糖水平的关系HbA（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5HbA1c 治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何
25、改善对治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在史以及生存期在5 5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标标2型糖尿病治疗程序图型糖尿病治疗程序图根据体重选择治疗方案超重 / 肥胖患者BMI24饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%非超重患者BMI24饮食、运动、控制体重+以下药物的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3个月后HbA1c6.5%谢 谢！
