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1、高位近颅（侧颅底）颈血管高位近颅（侧颅底）颈血管重建重建协和医院协和医院 血管外科血管外科郑月宏郑月宏 刘昌伟刘昌伟 任华亮任华亮 宋小军宋小军 刘暴刘暴刘暴刘暴 叶炜叶炜叶炜叶炜 李方达李方达李方达李方达 李拥军吴继东李拥军吴继东李拥军吴继东李拥军吴继东 亓放亓放亓放亓放 管珩管珩管珩管珩 等等等等case1case2n n5151岁，男性岁，男性岁，男性岁，男性 n n发现颈部搏动性发现颈部搏动性发现颈部搏动性发现颈部搏动性包块包块包块包块4040年年年年n n加重加重加重加重4 4年年年年Case3术后术后颈动脉体瘤串联病变颈动脉体瘤串联病变1例例case4颈静脉球瘤n n女，女，15y
2、r15yrn n发现右颈部包块发现右颈部包块5 5月月n n查体：伸舌右偏，右查体：伸舌右偏，右颈部可见明显包块，颈部可见明显包块，大小约大小约5x4cm5x4cm，底部起，底部起自右胸锁乳突肌前缘自右胸锁乳突肌前缘中部，顶部达右耳下中部，顶部达右耳下缘缘case5n n颈内动脉的分段：颈内动脉的分段：颈内动脉的分段：颈内动脉的分段：n nC1C1：颈段：颈段：颈段：颈段 n nC2C2：岩段：岩段：岩段：岩段n nC3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段 n nC4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段 n nC5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 n nC6C6：眼段：眼段
3、：眼段：眼段 n nC7C7：交通段：交通段：交通段：交通段 侧颅底：侧颅底：在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。分为分为6个小区个小区：鼻咽区、 咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区、颞下区n n颅外颈内动脉分区：颅外颈内动脉分区：颅外颈内动脉分区：颅外颈内动脉分区：n n1 1：双颈干区：双颈干区：双颈干区：双颈干区n n2 2：乳突后区：乳突后区：乳突后区：乳突后区n n3 3：颞下窝区：颞下窝区：颞下窝区：颞下窝区n n以以以以BlaisdellBlaisdell线（乳突尖线（乳突尖线（乳突尖线（乳突尖与下
4、颌角间的连线）与下颌角间的连线）与下颌角间的连线）与下颌角间的连线）为界区分为界区分为界区分为界区分1 1、2 2区。区。区。区。n n颈段：颈段：颈段：颈段：n n在头侧，颈内动脉进人在头侧，颈内动脉进人在头侧，颈内动脉进人在头侧，颈内动脉进人颈动脉管水平，颈动脉颈动脉管水平，颈动脉颈动脉管水平，颈动脉颈动脉管水平，颈动脉鞘分为两层，内层延续鞘分为两层，内层延续鞘分为两层，内层延续鞘分为两层，内层延续为颈动脉管的骨膜，外为颈动脉管的骨膜，外为颈动脉管的骨膜，外为颈动脉管的骨膜，外层延续为颅底颅外骨膜。层延续为颅底颅外骨膜。层延续为颅底颅外骨膜。层延续为颅底颅外骨膜。n n颈动脉管位于颞骨岩部
5、，颈动脉管位于颞骨岩部，颈动脉管位于颞骨岩部，颈动脉管位于颞骨岩部，其外口位于颈静脉孔的其外口位于颈静脉孔的其外口位于颈静脉孔的其外口位于颈静脉孔的前方，其内口位于岩尖。前方，其内口位于岩尖。前方，其内口位于岩尖。前方，其内口位于岩尖。n n除入口处有致密纤维带除入口处有致密纤维带除入口处有致密纤维带除入口处有致密纤维带使之与岩骨固定而不易使之与岩骨固定而不易使之与岩骨固定而不易使之与岩骨固定而不易分离外，很容易自颈动分离外，很容易自颈动分离外，很容易自颈动分离外，很容易自颈动脉管内的结缔组织分离。脉管内的结缔组织分离。脉管内的结缔组织分离。脉管内的结缔组织分离。n n毗邻关系：毗邻关系：毗邻
6、关系：毗邻关系：n n(1) (1) 上：外耳道内端、上：外耳道内端、上：外耳道内端、上：外耳道内端、中耳、中耳、中耳、中耳、 后半规管下臂、后半规管下臂、后半规管下臂、后半规管下臂、前庭以及内听道外端。前庭以及内听道外端。前庭以及内听道外端。前庭以及内听道外端。n n(2)(2)前后：颈内动脉、耳前后：颈内动脉、耳前后：颈内动脉、耳前后：颈内动脉、耳蜗导水管、岩下窦、咽蜗导水管、岩下窦、咽蜗导水管、岩下窦、咽蜗导水管、岩下窦、咽升动脉脑膜支、第升动脉脑膜支、第升动脉脑膜支、第升动脉脑膜支、第、 、 颅神经和脑膜后颅神经和脑膜后颅神经和脑膜后颅神经和脑膜后动脉、颈静脉、乙状窦动脉、颈静脉、乙状
7、窦动脉、颈静脉、乙状窦动脉、颈静脉、乙状窦水平段。水平段。水平段。水平段。n n(4) (4) 内：枕骨基板。内：枕骨基板。内：枕骨基板。内：枕骨基板。n n(5) (5) 外：面神经管第三外：面神经管第三外：面神经管第三外：面神经管第三段（乳突段）。段（乳突段）。段（乳突段）。段（乳突段）。文献文献1：Surgical treatment of extracranial internalcarotid artery aneurysms，Eugenio Rosset，JVS，2000n n2525例颅外颈内动脉瘤患者例颅外颈内动脉瘤患者例颅外颈内动脉瘤患者例颅外颈内动脉瘤患者n n9 9例位于
8、第例位于第例位于第例位于第1 1区，区，区，区，n n6 6例位于第例位于第例位于第例位于第2 2区，区，区，区，n n1010例位于第例位于第例位于第例位于第3 3区。区。区。区。n n为显露远端颈内动脉所进行的外科操作：为显露远端颈内动脉所进行的外科操作：为显露远端颈内动脉所进行的外科操作：为显露远端颈内动脉所进行的外科操作：n n离断外耳道离断外耳道离断外耳道离断外耳道n n分离面神经主干及下颌缘支分离面神经主干及下颌缘支分离面神经主干及下颌缘支分离面神经主干及下颌缘支n n切除茎突切除茎突切除茎突切除茎突n n下颌骨髁前移下颌骨髁前移下颌骨髁前移下颌骨髁前移n n如需显露颈内动脉岩内垂
9、直段，需磨除乳突如需显露颈内动脉岩内垂直段，需磨除乳突如需显露颈内动脉岩内垂直段，需磨除乳突如需显露颈内动脉岩内垂直段，需磨除乳突文献文献2：13例侧颅底颈动脉重建例侧颅底颈动脉重建 重建要点：腮腺部分切除；避免移动面神经；重建要点：腮腺部分切除；避免移动面神经；下颌关节脱位；磨乳突下颌关节脱位；磨乳突JVS文献报道的并发症和随访n n均有一过性面瘫，最长均有一过性面瘫，最长10月后恢复月后恢复 n n1例副神经瘫痪，例副神经瘫痪，2月后恢复月后恢复n n1例死于心梗。颈动脉通畅例死于心梗。颈动脉通畅n n1例因术前中风，术后例因术前中风，术后2月发生癫痫月发生癫痫 n n1例例25月后发生月
10、后发生TIA，栓子为心源性，栓子为心源性n n术后造影，术后造影，12例通畅，例通畅，1例术后第例术后第5天发现夹天发现夹层及阻塞，但无症状层及阻塞，但无症状颞下窝入路切口：双弧线，耳后区向下至胸锁切口：双弧线，耳后区向下至胸锁切口：双弧线，耳后区向下至胸锁切口：双弧线，耳后区向下至胸锁 乳突肌前缘乳突肌前缘乳突肌前缘乳突肌前缘n n如常解剖颈动脉分叉、颈静脉、如常解剖颈动脉分叉、颈静脉、如常解剖颈动脉分叉、颈静脉、如常解剖颈动脉分叉、颈静脉、 第第第第1010、1212颅神经颅神经颅神经颅神经n n切断二腹肌后腹，分离第切断二腹肌后腹，分离第切断二腹肌后腹，分离第切断二腹肌后腹，分离第9 9
11、颅神经颅神经颅神经颅神经n n离断外耳道离断外耳道离断外耳道离断外耳道n n于茎乳孔定位面神经，显露腮腺内段于茎乳孔定位面神经，显露腮腺内段于茎乳孔定位面神经，显露腮腺内段于茎乳孔定位面神经，显露腮腺内段n n切除腮腺后部，游离面神经干及颈颜支切除腮腺后部，游离面神经干及颈颜支切除腮腺后部，游离面神经干及颈颜支切除腮腺后部，游离面神经干及颈颜支n n切除茎突，向前牵拉茎突肌切除茎突，向前牵拉茎突肌切除茎突，向前牵拉茎突肌切除茎突，向前牵拉茎突肌n n下颌骨脱位并向前牵拉维持下颌骨脱位并向前牵拉维持下颌骨脱位并向前牵拉维持下颌骨脱位并向前牵拉维持n n不迁移术野面神经不迁移术野面神经不迁移术野面
12、神经不迁移术野面神经n n钻通鞘突、外耳道下部，显露颈内动脉钻通鞘突、外耳道下部，显露颈内动脉钻通鞘突、外耳道下部，显露颈内动脉钻通鞘突、外耳道下部，显露颈内动脉眼内段眼内段眼内段眼内段8/24/2024侧颅底外科常用手术径路 颞下窝径路手术（FischA、B、C、D）颞下窝改良径路经迷路或扩大迷路手术径路经颅中窝手术径路经乙状窦后径路良性病变的岩骨次全切除术恶性病变的颞骨外侧切除术恶性病变的颞骨次全切除术耳前经颧弓颞下径路手术内镜经鼻入路手术8/24/2024神经血管保护颅神经监护 可同时监护V-VIIV-VII颅神经，最大限度地减少颅神经损伤。颈内动脉阻断 若需重建颈内动脉，则需对其进行阻
13、断，应在此前提下尽可能缩短钳夹时间，减轻脑缺血。静脉和静脉窦 管壁薄，损伤后切忌盲目地用双极电凝烧灼。术中高位 颈静脉球阻挡视野时可用骨腊和止血纱布混合物将 其向下推压。面神经移位8/24/2024神神经血管保血管保护后组颅神经：舌咽神经 、迷走神经 、副神经、舌下神经 颞下窝进路术后后组颅神经尤其是舌咽神经损伤通常难以避免 因为舌咽神经合并迷走神经损伤会导致患侧吞咽的感觉和运动功能全部丧失，引起严重的术后吞咽障碍 术中应操作轻柔，尽量减少对神经的牵拉术后早期就应进行功能锻炼，促使及早代偿 讨 论n n术中转流管？术中转流管？n n取材：大隐静脉？人工血管？颈外动脉？取材：大隐静脉？人工血管？颈外动脉？n n腔内治疗可行和安全性评估腔内治疗可行和安全性评估 n n脑保护脑保护 n n颈外动脉的价值颈外动脉的价值n n颅内循环评估价值？颈内动脉单纯结扎？颅内循环评估价值？颈内动脉单纯结扎？谢谢 谢！谢！
