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1、呼吸内科呼吸内科实习教学查房实习教学查房慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)本次教学查房目的本次教学查房目的l1.掌握掌握COPD的概念、诊断标准与分级、鉴别诊断、治疗与预防；l2.考察与示范考察与示范COPD的检体诊断;l3.熟悉熟悉对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等；l4.了解了解COPD的最新进展.实习医生汇报病历实习医生汇报病历注意掌握时间12分钟上级医师补充上级医师补充约3分钟体格检查体格检查约25分钟问诊问诊l1.一般项目；l2.主诉：13个主要症状体征及时间；l3.现病史：起病；到就诊
2、时间；主要症状特点；病因与诱因；发展演变；伴随症状；诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。l4.既往史；l5.个人史；l6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。查体查体l1.视诊：桶状胸（胸廓前后径与胸骨下角增大），两侧呼吸运动减弱；l2.触诊：两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱；l3.叩诊：两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心浊音界缩小、肝浊音界下移；l4.听诊：呼吸音普遍减弱、呼气延长，并发感染时肺底有干湿罗音，心音遥远。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历临床特点（病历临床特点（8分钟）分钟）;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7
3、.预后评估与随访;l8.预防措施.病历临床特点病历临床特点l1.患者78岁，男性；l2.吸烟史25包年包年；l3.临床表现：症状为间断咳、痰、喘8年，加重半月；体征主要为桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音，双下肢轻度水肿；l4.既往确诊的其他疾病：高血压病、冠状动脉性心脏病、脑供血不足。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历临床特点;l2.重要辅助检查及意义（重要辅助检查及意义（15分钟）分钟）;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施.辅助检查辅助检查(5分钟分钟)实验室检查实验室检查l1.血血Rt:
4、09-3-17：WBC:4.77109/L NEUT%:55.6%EOS：0.69109/LEOS%：14.4%；09-3-22：WBC:6.21109/LNEUT%:71.4%ESO:0.04109/LEOS%:0.6%；l2. CRP：29.00mg/L；l3.ESR：26mm/H；l4.生化全项：生化全项：GLU：9.31mmol/LTG：1.95mmol/LK：3.4mmol/L，余项正常范围，肝肾功能正常，复查空腹血糖：4.5mmol/L；l5.凝血指标：凝血指标：PT：12.6S，PT%：89.06%，INR：1.02，APTT：31.2S；l6.D-Dimer: 0.4mg/L；
5、l7.血气分析：血气分析：PH：7.399，PCO2：36.7mmHg，PO2：96.5mmHg，HCO3：22.2mmol/L，SO2：97.4%；l8.痰涂片：痰涂片：可见G+/G-球菌，未见抗酸杆菌。辅助检查辅助检查心脏彩超心脏彩超l1.主动脉瓣少量返流；l2.三尖瓣少量返流；l3.左室舒张功能减低；l4.EF：67%。胸片正侧位胸片正侧位肺肺HRCT心电图心电图肺功能检查肺功能检查吸入扩张剂后：吸入扩张剂后：FEV1%:36.9% ,FEV1%FVC35.31.残气量增高，残残气量增高，残气气/肺总量肺总量62.71%。弥散量降低。弥散量降低。结论：结论：1.阻塞行通阻塞行通气功能障碍
6、气功能障碍2.弥散弥散功能降低功能降低3.气道可气道可逆试验阴性，符逆试验阴性，符合合COPD 重度重度鼻窦鼻窦CT正常正常痰切片：未见肿瘤细胞痰切片：未见肿瘤细胞头颅头颅CTl多发腔隙灶。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据（诊断依据（10分钟）分钟）;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施.诊断依据诊断依据l1.咳嗽、咳痰、喘息症状；l2.吸烟史；l3.体征；l4.肺功能：吸入支气管扩张剂后1秒率70%，1秒量80%（不完全可逆）；分级诊断分级诊断；l5.其他辅助检查可排除其他疾病。ATS C
7、OPD的诊断的诊断1.初步考虑:symptomsofcough;sputumproduction;ordyspnoea;orhistoryofexposuretoriskfactorsforthedisease.2.确诊:肺功能:给支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7Spirometric classification of COPD lSeverity PostbronchodilatorFEV1/FVC FEV1 % pred Mild COPD 0.7 80 Moderate COPD 0.7 5080 Severe COPD 0.7 3050 Very severe COPD 0.7
8、30功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级l0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;l1级:快走或上缓坡时气短;l2级:因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸;l3级:在平地上步行100m或数分钟后需停下来呼吸;l4.级:明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短.BODE分级系统分级系统lB:BMI;lO:obstructionFEV1反映；lD:dyspnea分级；lE:exercise6分钟步行试验。AECOPD(Exacerbation)概念概念l是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础常规用药改变基础常规用药，通常在疾病
9、过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。并发症诊断并发症诊断l1.慢性肺源性心脏病；l2.慢性呼吸衰竭；l3.自发性气胸。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断（鉴别诊断（15分钟）分钟）;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施.鉴别诊断鉴别诊断l1.支气管哮喘；l2.心源性哮喘；l3.支气管扩张；l4.肺结核；l5.肺癌；l6.鼻窦炎与上气道咳嗽综合征；l7.弥漫性泛细支气管炎:多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎,胸片或HRCT
10、上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征;l8.其他肺气肿：代偿性、老年性、先天性等，无肺功能气流受限。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案（治疗方案（15分钟）分钟）;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施. Indications for hospitalisation of patients with a COPD exacerbation l高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、肾或肝衰竭；l门诊处理效果不好；l呼吸困难明显加剧；l因症状影响饮食与睡眠；l恶化性低氧血症；l
11、恶化性高碳酸血症；l精神状态改变；l病人无力照顾自己；l诊断不确切；l不适合在家处理。治疗方案治疗方案AECOPD的措施的措施l1.确定诱因及严重性；l2.决定门诊或住院治疗；l3.支气管舒张药；l4.吸氧与机械通气；l5.抗生素；l6.糖皮质激素；l7.并发症处理。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性（医嘱格式及合理性（3分钟）分钟）;l7.预后评估与随访;l8.预防措施.医嘱格式及合理性医嘱格式及合理性l长期医嘱内容顺序：l1、护理常规：如：“内科护理常规”等；l2、护理级别；l3、体位：如
12、“半卧位”；l4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；l5、特殊护理：如血压监测等；l6、特殊治疗如吸氧等；l7、治疗。急性加重期的治疗急性加重期的治疗l1.院外可激素联合院外可激素联合2激动剂雾化吸入激动剂雾化吸入;l2.住院抗生素应用;l3.住院支气管舒张剂:2激动剂与抗胆碱药、激动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用，但最好茶碱可联合用，但最好2激动剂不与茶碱联激动剂不与茶碱联合。合。l4.住院激素:口服泼尼松3040mg/d,连续710天天(过去1014天)后逐渐减量停药;或甲强龙甲强龙40mg,gd,35天后改口服天后改口服.急性加重期急性加重期住院抗生素应用住院抗生素应用l1.和级急性加重
13、:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选择青霉素、内酰胺/酶抑制剂、大环内酯类、1/2代头孢、左氧氟沙星、多西环素等，一般口服一般口服；l2.及级急性加重:(1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择内酰胺/酶抑制剂、2/3代头孢（抗球菌）、呼吸氟喹诺酮。（2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星)Criteriaforhospitaldischarge l症状恢复基础状
14、态，包括吃、睡等；l血流动力学稳定;l氧合恢复到基础状态;l吸入-激动剂次数少;l有能力恢复步行;l有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒;l停注射治疗1224h;l病人会正确用药;l随访与家庭医疗已经安排好(如访视护士,氧输送,膳食供应等.).治疗方案治疗方案稳定期措施稳定期措施l1.戒烟或脱离污染环境；戒烟或脱离污染环境；l2.支气管舒张药：支气管舒张药：2激动剂、抗胆碱药、茶碱类；l3.祛痰药；祛痰药；l4.长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：PaO255mmHg或或SaO288%,有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症;PaO25560mmHg或或SaO255%);l5.pulmonary reha
15、bilitation 肺康复肺康复：指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损害的COPD病人.l6.nutritionl7.手术手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS)稳定期推荐分级治疗方案稳定期推荐分级治疗方案COPD严重度推荐治疗方案级（轻度）级（中度）级（重度）级（极重度）避免危险因素；接种流感疫苗；按需短效支气管舒张剂。在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗。在上一级治疗基础上，反复急性发作，可吸入激素。在上一级治疗基础上，如有呼衰，长期氧疗，可考虑外
16、科手术。稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂l1.2激动剂激动剂:沙丁胺醇沙丁胺醇,特布他林特布他林100200ug,24h不超过不超过8001200ug;福莫特福莫特罗罗4.59ugbid;(无沙美特罗无沙美特罗)l2.抗胆碱药抗胆碱药:异丙托溴胺异丙托溴胺4080ug(20ug/喷喷)34次次/日日,噻托溴胺噻托溴胺18ug gd长期吸入可增加长期吸入可增加深吸气量深吸气量(IC),降低呼气末肺容积降低呼气末肺容积(EELV)进而进而改善呼吸困难改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量提高运动耐力和生活质量,也可也可减少急性加重频率减少急性加重频率.慢性慢性COPD医疗干预
17、图医疗干预图. 讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访（预后评估与随访（3分钟）分钟）;l8.预防措施.预后及随访预后及随访l1.BODE指数评价；l2.定期复诊；l3.规律用药等治疗。讨论讨论(80分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施（预防措施（4分钟）分钟）.预防措施预防措施l1.戒烟；l2.控制职业与环境污染；l3.积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染
18、；l4.疫苗注射；l5.加强锻炼，提高免疫力；l6.COPD高危人群肺功能监测，早发现。COPD领域近年代表性进展简介领域近年代表性进展简介5分钟6分钟步行试验分钟步行试验BODE指数指数呼吸困难评分呼吸困难评分GOLD2006UPLIFT4年研究年研究TORCH Study (Toward a Revolution in COPD Health)lCelli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructiv
19、e Pulmonary DiseaseAmJofRespirCritCareMed2008;178(4):332-338.TORCH Studyl1.目的：吸入舒利迭50/500g,单独沙美特罗、单独氟替卡松或安慰剂,对中重度COPD患者post-bronchodilator后FEV1下降率的影响.l2.方法：随机双盲安慰剂对照研究，自2000年9月到2005年11月，42个国家6,112例患者，完成5,343例患者.l3.主要结果:肺功能每24周测定1次共3年.治疗观察共26,539例患者.安慰剂组FEV1下降率是55ml/year、沙美特罗组为42ml/year、氟替卡松组42ml/yea
20、r、舒利迭组为39ml/year.舒利迭减少FEV1下降率16ml/year，与安慰剂比较P0.001.单独应用组为13ml/year，与安慰剂比较P=0.003.在吸烟者与BMI较低患者FEV1下降率减轻较快,全球不同地区有差异.AECOPD减轻更快.l4.结论:舒利迭或各单药应用于中重度COPD可降低FEV1下降率,因而延缓疾病进展.答疑答疑5分钟总结总结(10分钟分钟)l1.实习医师教学查房的问题:汇报病历;病历书写;查体手法;分析表达;医德医风.l2.思考题:慢性阻塞性肺病与哮喘是同一疾病吗？区别?呼吸困难一定是慢性阻塞性肺病吗？慢性阻塞性肺病的肺功能分级？慢性阻塞性肺病稳定期的分级治疗？THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONS!
