颅脑损伤临床救治中的几个具体问题

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1、颅脑损伤临床救治中的颅脑损伤临床救治中的几个具体问题几个具体问题上海长征医院神经外科上海长征医院神经外科上海长征医院神经外科上海长征医院神经外科上海市神经外科研究所上海市神经外科研究所上海市神经外科研究所上海市神经外科研究所卢亦成卢亦成卢亦成卢亦成问题问题如何提高颅脑损伤的救治水平如何提高颅脑损伤的救治水平l l 颅脑损伤救治是一个综合治疗系统颅脑损伤救治是一个综合治疗系统颅脑损伤救治是一个综合治疗系统颅脑损伤救治是一个综合治疗系统n n 救治体系和救治方案救治体系和救治方案救治体系和救治方案救治体系和救治方案n n 要重视每一个治疗环节要重视每一个治疗环节要重视每一个治疗环节要重视每一个治疗

2、环节l l 要学会分析和抓住主要矛盾要学会分析和抓住主要矛盾要学会分析和抓住主要矛盾要学会分析和抓住主要矛盾l l 要知道前沿发展的趋势要知道前沿发展的趋势要知道前沿发展的趋势要知道前沿发展的趋势l l 常规工作是颅脑损伤救治的生命线常规工作是颅脑损伤救治的生命线常规工作是颅脑损伤救治的生命线常规工作是颅脑损伤救治的生命线l l 目标消除一切可避免因素目标消除一切可避免因素目标消除一切可避免因素目标消除一切可避免因素关于颅脑损伤临床救治中的六个环节关于颅脑损伤临床救治中的六个环节l l急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断l l正确和及时的手术正确和及时的手术

3、正确和及时的手术正确和及时的手术l l脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治l l并发症的防治并发症的防治并发症的防治并发症的防治l l内环境稳定的维持内环境稳定的维持内环境稳定的维持内环境稳定的维持l l良好的康复治疗良好的康复治疗良好的康复治疗良好的康复治疗第一环节第一环节 急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(1)(1)l l急救：急救：急救：急救：s s保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅保持呼吸道的通畅s s纠正休克纠正休克纠正休克纠正休克s s心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏s s制止大出血制止大出血制止大出血制止大出血

4、l l目的：目的：目的：目的：s s及时纠正脑缺血和脑缺氧及时纠正脑缺血和脑缺氧及时纠正脑缺血和脑缺氧及时纠正脑缺血和脑缺氧s s减轻继发性脑损伤（二重减轻继发性脑损伤（二重减轻继发性脑损伤（二重减轻继发性脑损伤（二重损伤）损伤）损伤）损伤）s s为后续治疗创造条件为后续治疗创造条件为后续治疗创造条件为后续治疗创造条件急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(2)(2)l l诊断：诊断：诊断：诊断：颅脑损伤和合并伤颅脑损伤和合并伤颅脑损伤和合并伤颅脑损伤和合并伤l l最短的时间内明确颅脑损伤的诊断：最短的时间内明确颅脑损伤的诊断：最短的时间内明确颅脑损伤的诊断：最短的时间内明确颅脑损伤的诊断：s

5、s有无需要立即手术的颅内血肿有无需要立即手术的颅内血肿有无需要立即手术的颅内血肿有无需要立即手术的颅内血肿s s鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤s s为伤员的伤情分类（为伤员的伤情分类（为伤员的伤情分类（为伤员的伤情分类（GCSGCS评分）评分）评分）评分）s s决定是否收入院或留观察室观察或可以回家决定是否收入院或留观察室观察或可以回家决定是否收入院或留观察室观察或可以回家决定是否收入院或留观察室观察或可以回家急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(3)(3)l lCTCT的诊断价值：的诊断价值：的诊断价值

6、：的诊断价值：s s定位和定性诊断定位和定性诊断定位和定性诊断定位和定性诊断s s但只反应检查当时的情况但只反应检查当时的情况但只反应检查当时的情况但只反应检查当时的情况l l颅内迟发性脑内血肿的首次颅内迟发性脑内血肿的首次颅内迟发性脑内血肿的首次颅内迟发性脑内血肿的首次CTCT特征特征特征特征s s侧裂池有较明显的积血侧裂池有较明显的积血侧裂池有较明显的积血侧裂池有较明显的积血s s侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤s s其皮层下有较大范围的点状出血其皮层下有较大范围的点状出血其皮层下有较大

7、范围的点状出血其皮层下有较大范围的点状出血l l重视受伤机理在诊断中的价值重视受伤机理在诊断中的价值重视受伤机理在诊断中的价值重视受伤机理在诊断中的价值急诊室的急救和诊断急诊室的急救和诊断(4)(4)伴有合并伤的四种类型：伴有合并伤的四种类型：s s一重一轻型：一重一轻型：一重一轻型：一重一轻型：避免加重轻伤或遗漏避免加重轻伤或遗漏避免加重轻伤或遗漏避免加重轻伤或遗漏 轻伤发展为重伤轻伤发展为重伤轻伤发展为重伤轻伤发展为重伤s s双重型：双重型：双重型：双重型： 同时处理同时处理同时处理同时处理s s双轻型：双轻型：双轻型：双轻型： 多发伤的合并存在可处于多发伤的合并存在可处于多发伤的合并存在

8、可处于多发伤的合并存在可处于 危重状态危重状态危重状态危重状态第二环节第二环节第二环节第二环节 正确的手术正确的手术l l正确判断影像学信息正确判断影像学信息正确判断影像学信息正确判断影像学信息l l正确设计手术切口正确设计手术切口正确设计手术切口正确设计手术切口l l熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧l l严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压l l术中急性脑膨出术中急性脑膨出术中急性脑膨出术中急性脑膨出s s有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压）有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、

9、低血压）有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压）有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压）s s有无脑内或远隔部位血肿有无脑内或远隔部位血肿有无脑内或远隔部位血肿有无脑内或远隔部位血肿s s再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹第三环节第三环节第三环节第三环节 脑水肿和颅内高压的防治脑水肿和颅内高压的防治至今为止仍然是一个难题，至今为止仍然是一个难题，至今为止仍然是一个难题，至今为止仍然是一个难题， 治疗措施包括：治疗措施包括：治疗措施包括：治疗措施包括：s s 脱水剂脱水剂脱水剂脱水剂s s 过度

10、通气（已基本不用）过度通气（已基本不用）过度通气（已基本不用）过度通气（已基本不用）s s 脑室引流（列为常规）脑室引流（列为常规）脑室引流（列为常规）脑室引流（列为常规）s s 巴比妥疗法巴比妥疗法巴比妥疗法巴比妥疗法s s 大剂量糖皮质激素（须进一步证实）大剂量糖皮质激素（须进一步证实）大剂量糖皮质激素（须进一步证实）大剂量糖皮质激素（须进一步证实）s s 低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗 避免所有可以加重脑水肿的因素：避免所有可以加重脑水肿的因素：避免所有可以加重脑水肿的因素：避免所有可以加重脑水肿的因素： 高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症高热、癫痫、低蛋

11、白血症、低氧血症高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症第四环节第四环节 并发症的防治并发症的防治l l低氧血症的纠正低氧血症的纠正低氧血症的纠正低氧血症的纠正l l肺部感染的防治肺部感染的防治肺部感染的防治肺部感染的防治l l消化道出血的防治消化道出血的防治消化道出血的防治消化道出血的防治l l癫痫的防治癫痫的防治癫痫的防治癫痫的防治l l深静脉血栓的防治深静脉血栓的防治深静脉血栓的防治深静脉血栓的防治l l晚期并发症晚期并发症晚期并发症晚期并发症交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水第五环节第五环节 内环境稳定的维持内环境稳定的维持l l正常体温或稍低体温的维持正常体温或稍低体温的维持正

12、常体温或稍低体温的维持正常体温或稍低体温的维持l l正常电解质的维持正常电解质的维持正常电解质的维持正常电解质的维持l l正常血气的维持正常血气的维持正常血气的维持正常血气的维持l l肝肾功能的维持肝肾功能的维持肝肾功能的维持肝肾功能的维持l l营养的支持营养的支持营养的支持营养的支持第六环节第六环节 良好的康复治疗良好的康复治疗l l 接触社会接触社会l l 增加非特异性刺激增加非特异性刺激l l 药物药物l l 高压氧治疗高压氧治疗关于颅关于颅脑脑损伤的手术操作损伤的手术操作l吸引管的负压损伤吸引管的负压损伤l双极电凝的热损伤双极电凝的热损伤l脑压板的压力损伤脑压板的压力损伤l大骨瓣减压应

13、用范围大骨瓣减压应用范围吸引管的应用吸引管的应用(1)(1) 功能：功能：s s保持手术野的清洁保持手术野的清洁保持手术野的清洁保持手术野的清洁s s寻找出血点寻找出血点寻找出血点寻找出血点s s切开脑组织切开脑组织切开脑组织切开脑组织s s清除血肿和失活碎化的脑组织清除血肿和失活碎化的脑组织清除血肿和失活碎化的脑组织清除血肿和失活碎化的脑组织s s协助探查颅底脑表面协助探查颅底脑表面协助探查颅底脑表面协助探查颅底脑表面s s吸干明胶海绵上的棉片吸干明胶海绵上的棉片吸干明胶海绵上的棉片吸干明胶海绵上的棉片吸引管的应用吸引管的应用(2)(2)l l根据手术需要选择口径的大小根据手术需要选择口径的

14、大小根据手术需要选择口径的大小根据手术需要选择口径的大小l l吸引力的损伤十分常见吸引力的损伤十分常见吸引力的损伤十分常见吸引力的损伤十分常见s s大吸引力：大吸引力：大吸引力：大吸引力：uu切开头皮时切开头皮时切开头皮时切开头皮时uu清除硬脑膜外血肿时清除硬脑膜外血肿时清除硬脑膜外血肿时清除硬脑膜外血肿时uu吸除棉片中的水分时吸除棉片中的水分时吸除棉片中的水分时吸除棉片中的水分时s s小吸引力：小吸引力：小吸引力：小吸引力：在脑组织上直接操作时在脑组织上直接操作时在脑组织上直接操作时在脑组织上直接操作时只能吸去水和血液而不只能吸去水和血液而不只能吸去水和血液而不只能吸去水和血液而不能吸动脑组

15、织能吸动脑组织能吸动脑组织能吸动脑组织双极电凝应用双极电凝应用l l颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子物理上尖端放电的原理物理上尖端放电的原理l l推荐采用镊尖宽度大于推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子的镊子l l功率应以被凝组织不被焦化为宜功率应以被凝组织不被焦化为宜l l及时冲洗降温及时冲洗降温脑压板的应用脑压板的应用l l接触面应与脑组织形态相吻合接触面应与脑组织形态相吻合l l切忌将用力点集中在脑压板的尖端切忌将用力点集中在脑压板的尖端l l手扶持脑压板时用力要均匀手扶持脑压板时用力要均匀l l切忌用脑压板强行推压脑组织切忌用脑压板强行推压脑组织失活脑组

16、织的清除失活脑组织的清除l l特征：特征：s s颜色呈暗灰色颜色呈暗灰色颜色呈暗灰色颜色呈暗灰色s s吸除时无出血吸除时无出血吸除时无出血吸除时无出血s s质地松脆，易于吸除质地松脆，易于吸除质地松脆，易于吸除质地松脆，易于吸除l l重要功能区须十分谨慎重要功能区须十分谨慎l l少量碎化脑组织可不必处理少量碎化脑组织可不必处理关于大骨瓣减压术n 避免小骨瓣造成术后窗口疝避免小骨瓣造成术后窗口疝n 外侧裂静脉处理后的脑肿胀外侧裂静脉处理后的脑肿胀n 颞底骨窗减压常被忽视颞底骨窗减压常被忽视n 推荐推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣等采用的大额颞顶瓣n 双侧血肿不宜应用双侧血肿不宜应用n 有适应征有

17、适应征原发性脑干伤的诊断原则原发性脑干伤的诊断原则伤后持续昏迷，再有以下一个条件：伤后持续昏迷，再有以下一个条件：l l 去脑强直去脑强直l l 双侧锥体束症双侧锥体束症l l 眼球分离眼球分离l瞳孔改变瞳孔改变n双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大n针尖样瞳孔针尖样瞳孔n瞳孔不圆瞳孔不圆n瞳孔多变瞳孔多变l生命体征改变生命体征改变n多提示预后不良多提示预后不良关于甘露醇的临床应用关于甘露醇的临床应用l l作用：作用：作用：作用：s s确切的降颅压作用确切的降颅压作用确切的降颅压作用确切的降颅压作用s s降低血球压积、降低血液粘滞度降低血球压积、降低血液粘滞度降低血球压积、降低血液粘滞度降低血球压积、降低

18、血液粘滞度s s增加增加增加增加CBFCBF和脑氧携带能力和脑氧携带能力和脑氧携带能力和脑氧携带能力l l有效剂量：有效剂量：有效剂量：有效剂量：0.50.51 1g gKgKg体重次体重次体重次体重次l l目前主张小剂量：目前主张小剂量：目前主张小剂量：目前主张小剂量：每次每次每次每次125125mlml，6 68h/8h/次次次次l l避免大剂量、长期使用避免大剂量、长期使用避免大剂量、长期使用避免大剂量、长期使用l l血浆渗透压超过血浆渗透压超过血浆渗透压超过血浆渗透压超过320 320 osomosomL L时：时：时：时： 电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒

19、电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒l l应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰关于抗癫痫药物的应用关于抗癫痫药物的应用(1)(1)l l外伤后癫痫的概念：外伤后癫痫的概念：s s 一周后为晚期癫痫一周后为晚期癫痫一周后为晚期癫痫一周后为晚期癫痫s s 多发生于三个月后多发生于三个月后多发生于三个月后多发生于三个月后s s 绝大多数始发于一年内绝大多数始发于一年内绝大多数始发于一年内绝大多数始发于一年内s s EEGEEG正常者不能除外癫痫的可能性正常者不能

20、除外癫痫的可能性正常者不能除外癫痫的可能性正常者不能除外癫痫的可能性s s 伤后伤后伤后伤后EEGEEG异常有预后意义异常有预后意义异常有预后意义异常有预后意义l本质意义上：本质意义上：预防伤后癫痫灶的形成预防伤后癫痫灶的形成s清除失活和碎化的脑组织清除失活和碎化的脑组织s清除颅内或脑内的血块和积血清除颅内或脑内的血块和积血s术中妥善保护脑皮层组织术中妥善保护脑皮层组织s避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用明胶海绵避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用明胶海绵s必要的硬脑膜修补必要的硬脑膜修补s防止减压窗口疝防止减压窗口疝s及时纠正脑缺氧和颅内高压及时纠正脑缺氧和颅内高压关于抗癫痫药物的应用关于

21、抗癫痫药物的应用(2)(2)一直存在着争论一直存在着争论l l预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用l l围手术期预防癫痫的意义围手术期预防癫痫的意义围手术期预防癫痫的意义围手术期预防癫痫的意义l l围手术期预防性抗癫痫药物的指证围手术期预防性抗癫痫药物的指证围手术期预防性抗癫痫药物的指证围手术期预防性抗癫痫药物的指证s s伤后有明确癫痫发作者伤后有明确癫痫发作者伤后有明确癫痫发作者伤后有明确癫痫发作者s s半球开放伤累及运动区和运动前区半球开放伤累及运动区和运动前区半球开放伤累及运动区和运动前区半球开放

22、伤累及运动区和运动前区s s额叶为主的广泛脑挫裂伤额叶为主的广泛脑挫裂伤额叶为主的广泛脑挫裂伤额叶为主的广泛脑挫裂伤s s伤情较重、神经系统检查有阳性体征伤情较重、神经系统检查有阳性体征伤情较重、神经系统检查有阳性体征伤情较重、神经系统检查有阳性体征s s脑电图检查有痫性放电者脑电图检查有痫性放电者脑电图检查有痫性放电者脑电图检查有痫性放电者关于抗癫痫药物的应用关于抗癫痫药物的应用(3)(3)探讨几个问题探讨几个问题颅脑损伤治疗中颅脑损伤治疗中几个有希望的治疗措施几个有希望的治疗措施关于糖皮质激素的治疗（关于糖皮质激素的治疗（1 1）一直存在着争议一直存在着争议实验研究：实验研究：l l抑制膜

23、的脂质过氧化反应抑制膜的脂质过氧化反应抑制膜的脂质过氧化反应抑制膜的脂质过氧化反应l l增加脑损伤区增加脑损伤区增加脑损伤区增加脑损伤区CBFCBFl l稳定细胞膜的离子通道稳定细胞膜的离子通道稳定细胞膜的离子通道稳定细胞膜的离子通道l l促进钙离子外移促进钙离子外移促进钙离子外移促进钙离子外移 关于糖皮质激素的治疗（关于糖皮质激素的治疗（2 2）临床双盲前瞻研究：大多无效临床双盲前瞻研究：大多无效n1979 Cooper et al: 地塞米松地塞米松76例对照研究：例对照研究： 安慰剂组、低剂量安慰剂组、低剂量组组60mg/d和高剂量组和高剂量组96mg/d。没有显著差异。没有显著差异。n

24、Gaab et al:1994 超大剂量地塞米松随机双盲对照研究超大剂量地塞米松随机双盲对照研究300例，伤例，伤后后51小时小时2.3克。克。10-14个月个月GOS与安慰剂组无显著差异。与安慰剂组无显著差异。n1998 Marshall等，等， 1996 Kassell 等采用合成等采用合成21-氨基类固醇报道了氨基类固醇报道了北美组北美组1170个病人和欧洲组个病人和欧洲组1128个病人两项前瞻性随机对照研究，个病人两项前瞻性随机对照研究，未发现任何有效作用无效未发现任何有效作用无效 关于糖皮质激素的治疗（关于糖皮质激素的治疗（3 3）l l对对对对颅脑损伤救治指南（颅脑损伤救治指南（颅

25、脑损伤救治指南（颅脑损伤救治指南（GardlineGardline）的不同意见的不同意见的不同意见的不同意见n n脑损伤与脊髓损伤的机理相同脑损伤与脊髓损伤的机理相同脑损伤与脊髓损伤的机理相同脑损伤与脊髓损伤的机理相同n n1990 1990 BrackenBracken大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证明有效大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证明有效大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证明有效大剂量甲基强的松龙脊髓损伤证明有效 NASCISNASCIS（National Acute Spinal Cord Injury StudyNational Acute Spinal Cord Injury Study）证明有

26、效证明有效证明有效证明有效n n引用文章中：治疗窗的不统一引用文章中：治疗窗的不统一引用文章中：治疗窗的不统一引用文章中：治疗窗的不统一n n引用文章中：治疗剂量的不统一引用文章中：治疗剂量的不统一引用文章中：治疗剂量的不统一引用文章中：治疗剂量的不统一l l结论：有待进一步大样本的随机对比研究结论：有待进一步大样本的随机对比研究结论：有待进一步大样本的随机对比研究结论：有待进一步大样本的随机对比研究关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗关于糖皮质激素和非糖皮质激素类固醇的治疗l l我们的实验：我们的实验：我们的

27、实验：我们的实验：低亲和位点受体低亲和位点受体低亲和位点受体低亲和位点受体n n 糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理或病理作用糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理或病理作用糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理或病理作用糖皮质激素与细胞膜受体结合而启动一系列生理或病理作用n n 首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点首次证实细胞膜上存在高亲和位点和低亲和位点n n 常规剂量通过高亲和位点发挥作用常规剂量通过高亲和位点发挥作用常规剂量通过高亲和位点发挥作用常规剂量通过高亲和位点发挥作用n n

28、 大计量通过低亲和位点发挥作用大计量通过低亲和位点发挥作用大计量通过低亲和位点发挥作用大计量通过低亲和位点发挥作用l lCRUSH 多中心前瞻双盲研究多中心前瞻双盲研究多中心前瞻双盲研究多中心前瞻双盲研究n n英国牵头，样本量：英国牵头，样本量：英国牵头，样本量：英国牵头，样本量：20000200002000020000例例例例n n多中心随机双盲对比研究多中心随机双盲对比研究多中心随机双盲对比研究多中心随机双盲对比研究n n已经进行已经进行已经进行已经进行2 2 2 2年年年年l l至今为止被认为是最有希望的治疗措施至今为止被认为是最有希望的治疗措施至今为止被认为是最有希望的治疗措施至今为止

29、被认为是最有希望的治疗措施l l19441944年年年年( (Field)Field)：低温可明显减低氧耗低温可明显减低氧耗低温可明显减低氧耗低温可明显减低氧耗l lMichenfelderMichenfelder：低温与脑代谢率的关系低温与脑代谢率的关系低温与脑代谢率的关系低温与脑代谢率的关系 在颅脑损伤中有保护作用在颅脑损伤中有保护作用在颅脑损伤中有保护作用在颅脑损伤中有保护作用 最大的保护作用为最大的保护作用为最大的保护作用为最大的保护作用为15151818( (EEGEEG等电位等电位等电位等电位) ) 操作困难和并发症的危险难以在临床上实施操作困难和并发症的危险难以在临床上实施操作困

30、难和并发症的危险难以在临床上实施操作困难和并发症的危险难以在临床上实施 脑缺血后中度低温脑缺血后中度低温脑缺血后中度低温脑缺血后中度低温(30(303333) )可减少神经元死亡可减少神经元死亡可减少神经元死亡可减少神经元死亡l l机理：机理：机理：机理：抑制毒性神经递质的作用而不是降低脑代谢率抑制毒性神经递质的作用而不是降低脑代谢率抑制毒性神经递质的作用而不是降低脑代谢率抑制毒性神经递质的作用而不是降低脑代谢率全身低温治疗全身低温治疗(1)(1)l l1993 1993 CliftonClifton：中度低温中度低温中度低温中度低温(32(323333) )二期临床试验二期临床试验二期临床试

31、验二期临床试验 4646例严重例严重例严重例严重TBITBI，6 6小时内开始，持续小时内开始，持续小时内开始，持续小时内开始，持续4848小时小时小时小时 证明：安全、可改善治疗结果证明：安全、可改善治疗结果证明：安全、可改善治疗结果证明：安全、可改善治疗结果l l1993 1993 Marion 40Marion 40例严重例严重例严重例严重TBITBI患者随机对照研究患者随机对照研究患者随机对照研究患者随机对照研究 治疗结果无统计学差异治疗结果无统计学差异治疗结果无统计学差异治疗结果无统计学差异 两组并发症发生率也无差别两组并发症发生率也无差别两组并发症发生率也无差别两组并发症发生率也无

32、差别全身低温治疗全身低温治疗(2)(2)全身低温治疗全身低温治疗(3)(3)l l1993 1993 ShiozakeShiozake 33 33例严重例严重例严重例严重TBITBI患者患者患者患者, ,轻度低温轻度低温轻度低温轻度低温(34(34) ) ICPICP大于大于大于大于2020mmHg,mmHg,过度通气和巴比妥疗法无效过度通气和巴比妥疗法无效过度通气和巴比妥疗法无效过度通气和巴比妥疗法无效 结果：结果：结果：结果：ICPICP降低降低降低降低，CBFCBF下降，存活率明显改善下降，存活率明显改善下降，存活率明显改善下降，存活率明显改善(50(50对对对对1818) )l l 2

33、001 2001 Clifton 392Clifton 392例严重例严重例严重例严重TBITBI多中心随机双盲研究：无效多中心随机双盲研究：无效多中心随机双盲研究：无效多中心随机双盲研究：无效Clifton Clifton 认为存在以下问题：认为存在以下问题：认为存在以下问题：认为存在以下问题：4545岁比例不同；入院时岁比例不同；入院时岁比例不同；入院时岁比例不同；入院时T T比例不同；各比例不同；各比例不同；各比例不同；各组组组组MAPMAP不同；血管收缩药、吗啡、脱水状态比例不同；小规模中心不同；血管收缩药、吗啡、脱水状态比例不同；小规模中心不同；血管收缩药、吗啡、脱水状态比例不同；小

34、规模中心不同；血管收缩药、吗啡、脱水状态比例不同；小规模中心的差异较大。的差异较大。的差异较大。的差异较大。Bernard: Clifton试验的局限性试验的局限性l l试验把低血压和缺氧排除在外试验把低血压和缺氧排除在外;l l平均伤后平均伤后8小时才开始低温治疗小时才开始低温治疗;l l低温低温48小时候不管小时候不管ICP如何一律停止如何一律停止低温治疗低温治疗;l l各中心间液体量有显著差异各中心间液体量有显著差异.消炎痛消炎痛l l 可显著改善血液动力学可显著改善血液动力学可显著改善血液动力学可显著改善血液动力学l l 明显的出血性并发症明显的出血性并发症明显的出血性并发症明显的出血

35、性并发症应用受到限制应用受到限制应用受到限制应用受到限制l l JensenJensen：小样本（小样本（小样本（小样本（5 5例严重例严重例严重例严重TBITBI） 均为常规治疗无法控制的颅内高压均为常规治疗无法控制的颅内高压均为常规治疗无法控制的颅内高压均为常规治疗无法控制的颅内高压 首剂首剂首剂首剂3030mg/Kgmg/Kg，然后然后然后然后3030mg/hmg/h，连续连续连续连续7 7h h 所有患者的所有患者的所有患者的所有患者的ICPICP均可降至均可降至均可降至均可降至2020mmHgmmHg以下以下以下以下l l 机理：机理：机理：机理：血管收缩，降低血管收缩，降低血管收缩

36、，降低血管收缩，降低CBFCBFCBFCBF，不伴随脑代谢率的降低不伴随脑代谢率的降低不伴随脑代谢率的降低不伴随脑代谢率的降低 l l 可用于：可用于：可用于：可用于：颅内高压伴有脑淤血颅内高压伴有脑淤血颅内高压伴有脑淤血颅内高压伴有脑淤血Lund 疗法疗法(1)l l19951995年瑞典年瑞典年瑞典年瑞典LundLund大学提出大学提出大学提出大学提出l l降低血压治疗脑水肿降低血压治疗脑水肿降低血压治疗脑水肿降低血压治疗脑水肿l l理论依据理论依据理论依据理论依据：s sBBBBBB和脑血管自动调节功能丧失和脑血管自动调节功能丧失和脑血管自动调节功能丧失和脑血管自动调节功能丧失 TBIT

37、BI后细胞外水肿后细胞外水肿后细胞外水肿后细胞外水肿s s降低血压可以降低脑毛细血管的静水压降低血压可以降低脑毛细血管的静水压降低血压可以降低脑毛细血管的静水压降低血压可以降低脑毛细血管的静水压l l与我们常规要求的保持正常与我们常规要求的保持正常与我们常规要求的保持正常与我们常规要求的保持正常CPPCPP的概念完的概念完的概念完的概念完全相反全相反全相反全相反Lund 疗法疗法(2)l l临床应用临床应用临床应用临床应用-2-2肾上腺能激活剂（肾上腺能激活剂（肾上腺能激活剂（肾上腺能激活剂（clonidineclonidine可乐定）可乐定）可乐定）可乐定） 降低平均动脉血压和血管阻力而不影

38、响其他参数降低平均动脉血压和血管阻力而不影响其他参数降低平均动脉血压和血管阻力而不影响其他参数降低平均动脉血压和血管阻力而不影响其他参数l l-1-1肾上腺能拮抗剂（肾上腺能拮抗剂（肾上腺能拮抗剂（肾上腺能拮抗剂（metoprololmetoprolol美托乐而）美托乐而）美托乐而）美托乐而） 可降低心率和平均动脉血压可降低心率和平均动脉血压可降低心率和平均动脉血压可降低心率和平均动脉血压l l临床应用二氢麦角胺（临床应用二氢麦角胺（临床应用二氢麦角胺（临床应用二氢麦角胺（dihydroergotaminedihydroergotamine） 52 52例严重例严重例严重例严重TBITBI，证明其可降低颅内压证明其可降低颅内压证明其可降低颅内压证明其可降低颅内压机理：可能为大静脉的收缩机理：可能为大静脉的收缩机理：可能为大静脉的收缩机理：可能为大静脉的收缩 其临床应用前景尚有待进一步证实其临床应用前景尚有待进一步证实谢谢！