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1、围手术期的基本药物治疗明确几个概念明确几个概念（一）围手术期（二）基本药物（三）合理用药围手术期的概念围手术期（peri-operativeperiod）始见于20世纪的70年代的国外文献，其后国内逐渐有人使用，妇产科中早有围产期一词，意义较为明确（妊娠28周-分娩1-4周）。然而，围手术期至今仍没有明确的时间规定。围手术期的概念围手术期围手术期 peri-operative period peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，有关的治疗基本结束为止的一段时间，是以手术治疗为中心，包括手术前
2、、手术中以及手术后的一段时间。 根据手术类型不同，时间长短不一。根据手术类型不同，时间长短不一。平诊平诊/ /急诊急诊/ /日间日间围手术期的构成围手术期围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心什么是基本药物 基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。可公平获得的药品。 个人理解个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物产物。新版基本药品目录20122012
3、年目录包括年目录包括317317种西药和种西药和203203个重要品种，个重要品种，较之前的版本较之前的版本370370种大大增加，临床用药有种大大增加，临床用药有了更多选择了更多选择不能替代不能替代手术治疗手术治疗不能替代不能替代会诊转诊会诊转诊什么是合理用药合理用药这个概念已经提倡了二三十年，也已经成为评价治疗、预防、保健用药质量的基本准则。但迄今为止，对合理用药概念的界定并不十分明确，对其深刻内涵的理解大多人仍然停留在字面上。“合理”这个词比较稳妥，简单讲就是符合一定的道理。从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的、与经验论相对立的更高层次的思维过程。什么是合理用药对合理用药的
4、内容，内罗华国际合理用药专家研讨会曾提出，合理用药要求：对症开药、供药适时、价格低廉、配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药被表达为：什么是合理用药合理用药（合理用药（rational drug userational drug use）是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。WHOWHO定义：定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）
5、。合理用药的基本原则1.1.正确的疾病诊断和正确的药物选用正确的疾病诊断和正确的药物选用2.2.注意病史和用药史，明确用药指征注意病史和用药史，明确用药指征3.3.用药个体化用药个体化4.4.严格掌握适应证严格掌握适应证5.5.注意药物相互作用注意药物相互作用6.6.注意药物不良反应注意药物不良反应7.7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选择应用理选择应用不合理用药的后果及危害不合理用药的后果及危害制造耐药病原微生物制造耐药病原微生物延误疾病治疗延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故酿成药疗事故降低药物治疗效果降低药物
6、治疗效果增加患者医药消费增加患者医药消费浪费医药资源浪费医药资源后果后果手术治疗VS药物治疗手术是外科主要手段手术是外科主要手段围手术期是核心阶段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视需要引起外科医生的高度重视主要内容1.1.抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛药物解热镇痛药物4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语2024/8/24WHOWHO最新统计显示最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为我国住院患者抗菌药物使用率为80%80%以上，远高以
7、上，远高于于30%30%的国际平均水平的国际平均水平我国实际使用率：我国实际使用率： 三级医院三级医院 70%70% 二级医院二级医院 80%80% 一级医院一级医院 90%90%现状2024/8/24 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在在67678282之间，占药品用量之间，占药品用量35%35%（部分医院（部分医院甚至达甚至达50%50%以上），抗菌药物的费用占全部药费以上），抗菌药物的费用占全部药费的的4040左右。左右。 在使用抗菌药物人群中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要使用抗菌素，约使用抗菌素，约1/21/
8、2以上并未起到作用。以上并未起到作用。抗菌药物使用率过高2024/8/24耐药菌株和新的传染病加速产生耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高选用起点高耐药发生率高耐药发生率高用药时间长用药时间长细菌培养和药敏试验率低细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生未来无药可用外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？要用多长时间？要用多长时间？2024/8/24预防应用抗生素目的 预防清洁预防清洁- -污染或污染手术手
9、术部位感染污染或污染手术手术部位感染2术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染3 预防手术后切口感染预防手术后切口感染12024/8/24预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, , 以及闭合性创伤手以及闭合性创伤手术（骨科手术）。术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动
10、脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物 特殊情况下可以预防用药手术范围大手术范围大高龄（年龄高龄（年龄 7070）出血多出血多免疫缺陷者免疫缺陷者手术时间长手术时间长糖尿病糖尿病有异物植入有异物植入恶性肿瘤恶性肿瘤手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器营养不良者营养不良者口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术
11、新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，头孢类抗菌药物为首选，不推荐不推荐3 3、4 4代头胞用于预代头胞用于预防用药防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术
12、大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者对头孢菌素类过敏者，针对，针对G+G+球菌可用克林霉素，球菌可用克林霉素，针对针对G-G-杆菌可用氨曲南（非）杆菌可用氨曲南（非）2024/8/24预防用药时机预防用药时机极为关键，过早给药无益预防用药时机极为关键，过早给药无益术前术前0.5 - 20.5 - 2小时小时内，或麻醉开始时首次给药内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药2024/8/24手术时间超过手术
13、时间超过3 3小时小时，术中可给予第二剂，术中可给予第二剂失血量大于失血量大于1500mL1500mL，术中给予第二剂，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前结直肠手术前1 1天给药行肠道准备天给药行肠道准备2024/8/24预防用药途径 术前术前30min30min静脉给药静脉给药，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药不提倡肌注或口服给药 - - 个体吸收差异性个体吸收差异性 - - 影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多不提倡联合给药不提倡联合给药术后预防用药时间 类切口切口一般不用一般不用药，少数可用，少数可用药至至24h内停内停药 类切口
14、类切口需要用药，但需要用药，但24h内停药，少内停药，少数可用药至数可用药至48h内内 类切口切口需要用药，需要用药， 但但24h - 48h内停内停药，少数可用，少数可用药3 - 7天天参照参照参照参照抗菌抗菌抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则制订制订制订制订 全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球
15、权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）短时间预防性应用的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当时机不当 手术结束后再用药手术结束后再用药 时间太长时间太长 择期术后用药多日择期
16、术后用药多日选药不当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性 抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处胶原膜）局部应用可能有一定益处主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.羟乙基淀粉羟乙基淀粉4.4.解热镇痛药物解热镇痛药物5.5.结语结语基本促凝药物药
17、药药药名名名名应应应应用用用用注注注注 意意意意 事事事事 项项项项凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素维生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白鱼精蛋白因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌 应用促凝药适应症(1)(1)已知凝血因子缺乏；已知凝血因子缺乏；(2)(2)有易出血病史有易
18、出血病史, ,患者本人诉经常出现瘀斑患者本人诉经常出现瘀斑, ,出血后凝血出血后凝血慢慢, ,或者术前检查凝血指标延长或者术前检查凝血指标延长1 1倍以上；倍以上；(3)(3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)(4)饮食长期不良饮食长期不良, ,严重贫血严重贫血, ,术前中西医调整不能恢复术前中西医调整不能恢复, ,甚至输血亦不能纠正出血者；甚至输血亦不能纠正出血者；(5)(5)大量出血大量出血, ,入院后大量输入不新鲜血者入院后大量输入不新鲜血者, ,经输入新鲜血经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；仍见伤口渗血较多者；(6)(6)术
19、中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者(7)(7)出血出血800mL800mL以上以上，经补液使血液稀释者。经补液使血液稀释者。血血小小板板数数量量过过低低时时使使用用作作用用于于凝凝血血因因子子的的药药物物如如VitKVitK无效，需要同时补充浓缩的血小板。无效，需要同时补充浓缩的血小板。机机体体低低温温状状态态可可使使血血小小板板扣扣押押在在内内脏脏，外外周周血血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长长期期卧卧床床、大大手手术术、血血管管炎炎、高高脂脂血血症症、糖糖尿尿病病等等能能够够引引发发高高凝凝状状态态，
20、那那么么纤纤溶溶亢亢进进是是机机体体对对抗抗高高凝凝状状态态的的一一种种反反应应，如如过过量量使使用用抗抗纤纤溶溶药药物物，容容易促发高凝状态，继而易促发高凝状态，继而DICDIC。应用促凝药的注意事项促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者深静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓围手术期应用促凝药的原则如有必要可在如有必要可在术前术前/ /术中应用术中应用术后原则上不用药术后原则上不用药在排除手术止血不彻底的因素后在排除手术止血不彻底的因素后，根据药根据药物的药理性质物的药理性质, ,严格掌握适应证严格掌握适应证, ,合理合理选择选择止血药止血药严格掌握止血药的剂量严格掌握止血药的剂
21、量, ,避免因剂量不当带避免因剂量不当带来不良事件来不良事件常用的抗凝药物u基本抗凝药物基本抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林u溶栓药：尿激酶溶栓药：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带带“”表表示示应应在在具具备备相相应应处处方方资资质质的的医医师师或或在在专专科科医医师师指导下使用指导下使用静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)(VTE)指血液在静脉内不指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属正常凝结，使血管完全或不完全阻
22、塞，属于静脉回流障碍性疾病。于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：包括两种类型：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTEPTE）即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。段的临床表现形式。静脉血栓形成病因经典的经典的VirchowVirchow理论认为理论认为血管壁损伤血管壁损伤血流淤滞血流淤滞血液高凝状态血液高凝状态围手术期患者风险高！围手术期患者风险高！静脉瘀血静脉瘀血血管壁损伤血管壁损伤血液成分异常血液成分异常卧床卧床创伤创伤手术后阶段手术后阶段手术后手术后烧伤烧伤妊娠期妊娠期产后产后下肢手术下肢手
23、术口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期败血症败血症癌症癌症肥胖肥胖静脉曲张静脉曲张肾病综合征肾病综合征血栓形成后血栓形成后创伤、烧伤创伤、烧伤感染感染遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病糖尿病血液病血液病危险因素有研究认为术后应用止血药物是有研究认为术后应用止血药物是DVTDVT的的独立危险因素独立危险因素住院患者静脉血栓栓塞的风险估算住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者患者静脉血栓栓塞风险静脉血栓栓塞风险%内科患者内科患者普外科手术普外科手术妇科大手术妇科大手术泌尿外科大手术泌尿外科大手术神经外科手术神经外科手术卒中卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术
24、大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-8010-80围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术中及手术后手术后2424小时小时内发生率最高，有内发生率最高，有45%45%以上以上静脉血栓发生在此时间内。静脉血栓发生在此时间内。术后预防的时限术后预防的时限7-107-10天，可以延迟至天，可以延迟至30-30-3535天天不推荐联合用药不推荐联合用药。普通外
25、科手术低危患者：接受小手术、年龄小于低危患者：接受小手术、年龄小于4040岁和无其岁和无其他危险因素的。我们推荐他危险因素的。我们推荐, ,除早期和坚持活动外除早期和坚持活动外, ,不不需特殊的预防。需特殊的预防。 中度危险患者中度危险患者, ,即年龄在即年龄在40604060岁岁, ,而且接受非而且接受非大型手术大型手术, ,或者有其他危险因素的患者或者有其他危险因素的患者, ,以及对于年以及对于年龄在龄在4040岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐患者。我们推荐, ,低剂量普通肝素低剂量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天2 2
26、次次, ,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次。次。更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于6060岁或者有其他危险因素岁或者有其他危险因素, ,以及对于接受大型手术以及对于接受大型手术而且年龄大于而且年龄大于4040岁或有其他危险因素的。我们推岁或有其他危险因素的。我们推荐荐, ,低剂量普通肝素低剂量普通肝素5000 U5000 U皮下注射皮下注射, ,每日每日3 3次次, ,或或低分子量肝素低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次次。 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者对于有多种危险因素的高危
27、普通外科手术患者, ,我们推荐我们推荐, ,药物方法药物方法( (如低剂量普通肝素如低剂量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天3 3次次, ,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U/3400 U/天天) )和和弹力袜弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用或间歇气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！请专科医生会诊处理！药物预防的禁忌症绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍； 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤； 血小板低于20109/L相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至20100109/L主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促
28、凝药与抗凝药3.3.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧酶（COX）而减少前列腺素类前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡消化性溃疡有关。基本概念磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸（
29、AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发热、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解热镇痛药和解热镇痛药和甾体抗炎药甾体抗炎药解热镇痛药和甾体抗炎药（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）代表性药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林布洛芬布洛芬双氯芬酸钠双氯芬酸钠吲哚美辛吲哚美辛又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选
30、治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。阿司匹林阿司匹林口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。胃肠道反应 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘） 水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。出现水杨酸反应 立即停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐
31、由尿中排出。【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量避免使用。手术与阿司匹林过去认为手术前应停药过去认为手术前应停药77天天现在认为需要现在认为需要综合考虑综合考虑每个个体的效益和风险每个个体的效益和风险 患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉件的危险低。即
32、使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。搭桥术，也未发生其他并发症。一般情况下手术前一般情况下手术前48h48h停用阿司匹林就足够停用阿司匹林就足够双氯芬酸钠双氯芬酸钠作用特点作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强用比吲哚美辛强22.522.5倍，比阿司匹林强倍，比阿司匹林强26502650倍，倍，并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸收迅速，食物对其吸收影响不大，约收迅速，食物对其吸收影响不大，约50%50%在肝脏经过在肝脏经过首过代谢，首过代谢，50%50%进入血液，经
33、肝脏代谢后，进入血液，经肝脏代谢后，65%65%由尿由尿液排泄，液排泄，35%35%由胆汁排泄。由胆汁排泄。栓剂应用普遍栓剂应用普遍。主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及溃疡穿孔溃疡穿孔肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤孕妇及哺乳期妇女不宜使用孕妇及哺乳期妇女不宜使用主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语 血容量扩充剂晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解
34、质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉 近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用采用HES 130/0.4 HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者进行液体复苏可导致患者90d 90d 死死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。S6实验实验(N=798)ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock6StrialNEnglJMed.2012Jul12;
35、367(2):124-34.CHEST实验实验(N=6999)TheCrystalloidversusHydroxyethylStarchTrialCritCareResusc.2012Mar;14(1):44-52.2012年S6和CHEST实验Boldt论文造假事件德国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！德国Ludwigshafen大学医学院的JoachimBoldt教授，曾经是液体治疗领域尤其是胶体治疗领域是超级大腕，但Boldt也已经不再是
36、教授，被医学院扫地出门。2013年3月19日，四大名刊之一的BMJ刊登了一篇有关Boldt的文章，文章的标题是：Blodt，伟大的造假者（Boldt:thegreatpretender）Blodt曾经创造了医学界的造假记录：超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物。（这一记录已经被日本麻醉专家藤井吉高(YoshitakaFujii)打破，藤井吉高共伪造了172篇论文，创造单人伪造论文数量的新世界纪录）Blodt事迹败露是因为其2009年发表在AnesthesiaandAnalgesia上的一篇文章。这篇文章是有关心外患者应用白蛋白或羟乙基淀粉两种体外循环液后，对术后炎性因子与脏器功能影
37、响的论著。羟乙基淀粉以近乎完美的数据表现成为文章中的明星。相对白蛋白而言，羟乙基淀粉俨然就是物美价廉、质优量足。也正是由于数据的完美，使得很多读者起了疑心，不停有读者写信质疑这梦幻般的研究数据。杂志主编StevenShafer也因此不得不写信希望Boldt对于这些质疑给以答复。Boldt的态度是：不予回应！现羟乙基淀粉效果不优于晶体，并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加。性价比就更不要说了，平衡盐溶液的价格差不多是羟乙基淀粉的十分之一吧？在美国，胶体的使用极为少见（仅有少数人用 Hespan），重病人治疗比欧洲还多，也没见死亡率高于欧洲。美国FDA建议2013.6.24不要给危重患者使
38、用羟乙基淀粉不要给危重患者使用羟乙基淀粉，包括败血症及，包括败血症及ICUICU患者患者肾功能不全的患者避免使用肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用羟乙基淀粉患者一旦出现肾功能不全，应停用羟乙基淀粉已有相关病历显示，使用羟乙基淀粉之后已有相关病历显示，使用羟乙基淀粉之后9090天，天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少的肾功能至少9090天天体外循环的开胸手术患者体外循环的开胸手术患者避免使用羟乙基淀粉避免使用羟乙基淀粉一旦出现一旦
39、出现凝血功能障碍凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉，应立即停用羟乙基淀粉争论继续欧洲药品管理局（EMA）2013年6月14日，建议羟乙基淀粉退市当然也存在一些不同的意见，比如不用人工胶体之后，在我国血制品不足的大环境下，用什么可以替代等我国2012版基本药品目录仍然收录临床应用需要根据实际情况审慎抉择，注意急危重症、肾功能不全、凝血功能障碍结 语 外科医师需要高度重视围手术期的药物外科医师需要高度重视围手术期的药物治疗，不合理的用药会增加围手术期并发治疗，不合理的用药会增加围手术期并发症，并危及自身以及患者的安全症，并危及自身以及患者的安全 更新药物知识结构更新药物知识结构 改变不良用药习惯改变不良用药习惯 掌握适应症禁忌症掌握适应症禁忌症 尽量选择基本药物尽量选择基本药物 平衡经济社会效益平衡经济社会效益 会做手术合理用药会做手术合理用药
