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1、从质控指标看血液透析患者的管理从质控指标看血液透析患者的管理湖北省肾病学医疗质量控制中心湖北省肾病学医疗质量控制中心国家临床重点专科国家临床重点专科1;.概概 述述国家卫计委颁布国家卫计委颁布医疗质量管理办法医疗质量管理办法共八章四十八条共八章四十八条2016年年11月月1日起正式施行日起正式施行2什么是血液透析质控的关键？什么是血液透析质控的关键？3结构质量结构质量人员、技术、设备、物资、信息人员、技术、设备、物资、信息医生、护士、技师、场地、机器、水处理、耗材、网络登记医生、护士、技师、场地、机器、水处理、耗材、网络登记4环节质量环节质量 从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗
2、环节的管理从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理日常接诊和处置流程日常接诊和处置流程 5终末质量终末质量 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣 入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等长期生存率长期生存率67质控的目的质控的目的促进诊疗规范化促进诊疗规范化促进诊疗标准化促进诊疗标准化促进诊疗同质化促进诊疗同质化8质控的关键质控的关键
3、质控指标和标准质控指标和标准指标的达标的阈值即为标准指标的达标的阈值即为标准追求追求“质量、安全、效率质量、安全、效率”9透析用水生物污染检验合格率透析用水生物污染检验合格率血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数100cfu/mL；每；每3个月检查内毒个月检查内毒素素 1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合；每年化学污染物检测记录，并符合血液透析和相关治疗血液透析和相关治疗用水用水（YY0572-2005）的标准）的标准 内毒
4、素小于内毒素小于0.25EU/ml 我省将于我省将于2017年年1月月1日执行！日执行！10 新入透析患者新入透析患者传染病标志物检测完成率传染病标志物检测完成率 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者艾滋病病毒检验完成率新入透析患者艾滋病病毒检验完成率11定期检查定期检查维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率（每维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率（每6个月）个月）维
5、持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每3个月）个月）维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每3个月）个月）维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每6个月）个月）12定期检查定期检查维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率（每维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率（每6个月）个月）维持性血液透析患者的维持性血液透析患者的iPTH定时检验完成率（每定时检验完成率（每6个月）个月）维持性血液透析患者的维持性血液透析患者的Kt/V
6、和和URR记录完成率（每记录完成率（每6个月）个月）13乙型肝炎和丙型肝炎的发病率乙型肝炎和丙型肝炎的发病率维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率者数量的比率 14高血压控制率高血压控制率每年年底存活的透析前血压每年年底存活的透析前血压140/90mmHg的的60岁以下患者和血压岁以下患者和血压150/90mmHg的的60岁以上患者占总血液透析患者数量的比率岁以上患者占总血液透析患者数量的比率140/90mmHg；150/90mmHg15肾性贫血控制率肾性贫血控制率每年年底存活的血红蛋白每年年底存
7、活的血红蛋白100g/L的患者占总血液透析患者数量的比率的患者占总血液透析患者数量的比率 16中国血液透析登记患者中国血液透析登记患者HbHb达标水平达标水平*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net2010年年2011年年2012年年平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率透析前血压透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白铁蛋白(ug/L
8、)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%17血钙控制率血钙控制率每年年底存活的血钙水平在每年年底存活的血钙水平在2.10-2.50mmol/L的患者占总血液透析患者数的患者占总血液透析患者数量的比率量的比率18目标范围（目标范围（20102010年版血液净化标准操作规
9、程）年版血液净化标准操作规程）分期分期 GFRGFR(ml/min(ml/min) )PTHPTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平CaCaP P5 5期期期期1515150-300pg/ml150-300pg/ml(16.5-(16.5-33pmol/L)33pmol/L)8.4-9.5mg/dl8.4-9.5mg/dl(2.10-(2.10-2.37mmol/L)2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl(1.13-(1.13-1.78mmol/L)1.78mmol/L)钙、磷每月检查一次，钙、磷每月检查一次，PTH每每3个月检查一次个月检查一次CaP
10、55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准: 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl) 19血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响CKD 3-5D期患者建议血清校正钙维持在正常范围期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.1-2.5mmol/L20血磷控制率血磷控制率每年年底存活的血磷水平在每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L的患者占总血液透析患者数的患者占总血液透析患者数量的比率量的比率21iPTH控制率控制率每年年底存活的每年年底存活的iP
11、TH水平在水平在150-600pg/ml的患者占总血液透析患者数量的患者占总血液透析患者数量的比率的比率最后修改为正常值上限的最后修改为正常值上限的2-9倍倍2223与患者死亡率增加相关的与患者死亡率增加相关的iPTH范围范围24患者患者1-基本资料基本资料n患者男，患者男，34岁，岁，TX，身高，身高172cm，体重，体重65Kgn肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5月月n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V1.2、透析液、透析液Ca 1.5mmol/Ln平时未服用磷结合剂平时未服用磷结合剂n伴随轻度踝关节酸
12、胀伴随轻度踝关节酸胀n伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBDn肝功能：肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L（未发表的内部资料）（未发表的内部资料）患者患者1治疗半月后治疗半月后基线基线2周后周后与基线相比与基线相比钙mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372ALPU/L204161溉纯首次溉纯首次1ug1ug，后，后3ug tiw3ug tiwn使用溉纯使用溉纯2周后周后PTH 下降下降超过超过60%n关节酸痛症状消失关节酸痛症状消失n患者溉纯减量，患者溉纯减量，3ug tiw减
13、量为减量为1ug biw治疗治疗3周后周后基线基线2周周3周周与与2周相比周相比钙mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372298ALPU/L204161n 患者患者PTH达标，患者购买达标，患者购买2盒药物用完，要求停溉纯盒药物用完，要求停溉纯n口服盖三醇口服盖三醇0.25ug qd，不用降磷药物，不用降磷药物n动态观察动态观察PTH、电解质、电解质口服骨化醇治疗后指标变化口服骨化醇治疗后指标变化基线基线2周周3周周7周周3月月钙mmol/L2.052.282.16 2.31磷mmol/L1.741.721.87 2.15PTHpg/ml1003
14、372298590 497ALPU/L204161127 109n 患者患者1月内月内PTH达标，对溉纯反应好达标，对溉纯反应好n患者患者7周后盖三醇改为周后盖三醇改为1ug 隔日口服隔日口服n患者患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想达标后换口服治疗疗效仍不理想患者患者1病史特点及治疗小结病史特点及治疗小结n青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可n对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好n分析可能原因分析可能原因l口服药物患者容易漏服，依从性差口服药物患者容易漏服，依从性差l口服药物吸收差口服药物吸收差n患者患者P
15、TH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初始剂量偏大，但钙磷升高不下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物的安全性明显，亦证明了药物的安全性患者患者2-基本资料基本资料n患者女，患者女，67岁，岁，XHW，身高，身高156cm，体重，体重39Kgn维持性血液透析透析维持性血液透析透析4年半年半n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V大于大于1.2、透析液、透析液Ca 1.5mmol/Ln2015年年4月月13日血日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，PTH 1359.5pg/ml，服用盖三醇，服用盖三醇2.5ug biwn
16、2015年年5月月10日血日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，PTH 1149pg/ml，下旬开始用，下旬开始用帕立骨化醇帕立骨化醇治疗前后相关指标变化治疗前后相关指标变化基线基线1月后月后3月月与基线相比与基线相比钙mmol/L2.322.272.18磷mmol/L2.221.290.64PTHpg/ml1149687.2298ALPU/L31914599n 3个月后患者个月后患者PTH达标，患者改为口服药物治疗达标，患者改为口服药物治疗n继续监测钙磷、继续监测钙磷、PTHn胜普乐针剂胜普乐针剂 5ug 首次，后首次，后5ug iv biwqw （共共15支药物支药物）n同时使用碳酸镧
17、同时使用碳酸镧 500mg bid病例病例2总结及提示总结及提示n帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著，对钙磷影响较小帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著，对钙磷影响较小n随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低，以较小剂量维持，仍然能保持理随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低，以较小剂量维持，仍然能保持理想的抑制想的抑制PTH效果效果患者患者3-疑难病例分享（外院转入）疑难病例分享（外院转入）n患者女，患者女，62岁，岁，LDX，身高，身高155cm，体重，体重55Kgn肾衰竭原发病高血压肾损害，肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD 5年年n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次次nK
18、t/V1.2 、透析液、透析液Ca 1.5mmol/Ln伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBDn伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩患者患者3（外院转入）（外院转入）n患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差，长期服用米多君治疗患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差，长期服用米多君治疗n2014年年10月外院查月外院查PTH2100pg/ml左右，给予溉纯针剂左右，给予溉纯针剂3ug tiw 共共2-3月治疗，月治疗，睡眠无改善、睡眠无改善、PTH无明显变化后停用无明显变化后停用n外院检查发现甲状旁腺腺瘤，双侧外院检
19、查发现甲状旁腺腺瘤，双侧4个腺瘤，直径均大于个腺瘤，直径均大于1cmn建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不变，暂拒绝建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不变，暂拒绝甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤皮肤钙化皮肤钙化患者患者3治疗转归治疗转归n患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案l首选手术切除，或超声消融首选手术切除，或超声消融l次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立骨化醇，或盖平联用骨化或帕立骨化醇，或盖平联用骨化三醇等三醇等n患者选用帕立骨化醇，患者选用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查，我院查PTH最高达最
20、高达5583pg/ml，使用帕立，使用帕立后后PTH下降，睡眠缓解，治疗下降，睡眠缓解，治疗1月后月后PTH下降到下降到4468pg/ml头颅骨板樟增厚，背景头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒盐和胡椒”或或“虫蛀虫蛀”样现象样现象相邻椎体面骨质硬化，相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化腹主动脉严重钙化患者术后患者术后2个月情况个月情况n再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的威胁，患者要求克服困难行再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的威胁，患者要求克服困难行手术手术n术后当日术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后，随后逐渐上升，术后2月月326pg/mln患者血压较前好转，仍有透
21、析低血压，睡眠、食欲明显好转，术后患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食欲明显好转，术后2月干体月干体重增长重增长1.5公斤公斤n间断静脉钙剂治疗（最多每日间断静脉钙剂治疗（最多每日8支葡萄糖酸钙针剂静脉使用，同时口服钙尔支葡萄糖酸钙针剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）奇、碳酸钙）术前头颅骨板樟增厚，背景术前头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒盐和胡椒”或或“虫蛀虫蛀”样现象样现象术后头颅骨病变一定程度好转术后头颅骨病变一定程度好转术前相邻椎体面骨质硬化，术前相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化腹主动脉严重钙化术后术后2月椎体面骨质硬化，月椎体面骨质硬化，腹主动脉钙化好转腹主动脉钙化好转血管钙
22、化的评估血管钙化的评估腹主动脉钙化评分腹主动脉钙化评分腹主动脉钙化评分举例腹主动脉钙化评分举例病例病例3治疗小结及启示治疗小结及启示n血管钙化危害大，血管钙化危害大，CKD-MBD患者应注意早期、规律监测，可选用腹主动患者应注意早期、规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用）脉钙化评分（实用）n患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通，讲清疾病危害患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通，讲清疾病危害-致残、致残、致死致死n不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改善生活质量，注意相关指标不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改善生活质量，注意相关指标达标达标n现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙
23、化明显优于其他现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优于其他VDRA，对于高危，对于高危（血管钙化）患者是治疗首选（血管钙化）患者是治疗首选血清白蛋白控制率血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白每年年底存活的血清白蛋白35g/L的患者占总血液透析患者数量的比率的患者占总血液透析患者数量的比率 46血液透析充分性指标血液透析充分性指标47强调对体重增长的控制强调对体重增长的控制48小小 结结结构质量、环节质量、终末质量结构质量、环节质量、终末质量质控指标的制定是血液透析质控的关键质控指标的制定是血液透析质控的关键环节质量是终末质量的保证环节质量是终末质量的保证血压靶值、血钙靶值和血压靶值、血钙靶值和iPTH靶值有调整靶值有调整49九项质控指标九项质控指标Kt/V和和URR控制率控制率透析间期体重增长控制率透析间期体重增长控制率高血压控制率高血压控制率肾性贫血控制率肾性贫血控制率血清白蛋白控制率血清白蛋白控制率血钙控制率血钙控制率血磷控制率血磷控制率甲状旁腺激素控制率甲状旁腺激素控制率新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率5051
