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1、卿春荣卿春荣要因分析图（鱼骨图）要因分析图（鱼骨图）及其在护理工作中的应用及其在护理工作中的应用东莞光华医院不良事件报告制度东莞光华医院不良事件报告制度n n1. 1. 在护理活动中在护理活动中, ,必须严格必须严格 遵守医疗卫生管理法律遵守医疗卫生管理法律. .行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务执业道德。护理服务执业道德。n n2.2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，防各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，防止其发生。止其发生。n n3.3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据各护理单元应建立护理不良事件登记本，及
2、时据时登记。时登记。n n4.4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生的影发生护理不良事件后，要及时评估事件发生的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。减少或消除不良后果。n n5.5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。改、销毁。东莞光华医院不良事件报告制度东莞光华医院不良事件报告制度n n6.6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医发生护理不良事件后的报告时
3、间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。士长，科护士长报护理部，并交书面报表。n n7.7.各科室应认真填写各科室应认真填写“ “护理不良事件报告单护理不良事件报告单”, ”,由本人登记发由本人登记发生不良事件的经过生不良事件的经过. .分析原因分析原因. .后果后果, ,以及本人对不良事件的认以及本人对不良事件的认识和建议识和建议. .护士长应负责组织对缺陷护士长应负责组织对缺陷. .事件发生的过程及时调查事件发生的过程及时调查研究研究, ,组织科室讨论组织科室
4、讨论, ,对发生缺陷进行调查对发生缺陷进行调查, ,分析整个管理制度分析整个管理制度. .工作流程及层级管理方面存在的问题工作流程及层级管理方面存在的问题, ,确定事件的真实原因并确定事件的真实原因并提出改进意见或方案提出改进意见或方案. .护士长将讨论结果和改进意见或方案在护士长将讨论结果和改进意见或方案在一周内连报表报送护理部一周内连报表报送护理部. .n n不论是院外带入压疮或院内发生压疮不论是院外带入压疮或院内发生压疮, ,一旦发现一旦发现, ,均需填写均需填写“ “压压疮报告单疮报告单”. ”.东莞光华医院不良事件报告制度东莞光华医院不良事件报告制度n n8.8.对发生护理不良事件对
5、发生护理不良事件, ,组织护理质量管理委员会对事件进行组织护理质量管理委员会对事件进行讨论讨论, ,提交处理意见提交处理意见; ;造成不良影响时造成不良影响时, ,应做好有关善后工作应做好有关善后工作. .n n9.9.发生不良事件后发生不良事件后, ,护士长对发生的原因护士长对发生的原因. .影响因素及管理等各影响因素及管理等各个环节应做认真的分析个环节应做认真的分析, ,确定根本原因确定根本原因, ,及时制定改进措施及时制定改进措施, ,并并且跟踪改进措施落实情况且跟踪改进措施落实情况, ,定期对病区的护理安全情况分析研定期对病区的护理安全情况分析研讨讨, ,对工作中的薄弱环节制定相关的防
6、范措施对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施. .n n10.10.发生护理不良事件的科室或个人发生护理不良事件的科室或个人, ,如不按规定报告如不按规定报告, ,有意隐有意隐瞒瞒, ,事后经领导或他人发现须按情节严重程度给予处理事后经领导或他人发现须按情节严重程度给予处理. .n n11.11.护理事故的管理参照护理事故的管理参照执行执行. .n n 护理部护理部n n 2010 2010年年7 7月月1010日日基本概要基本概要n n要因分析图（鱼骨图）的定义n n鱼骨图的分类n n鱼骨图的制作n n鱼骨图的使用n n案例分析运用鱼骨图样式鱼骨图样式原因1问题题人人机机料料法法环原因2原因3
7、原因1问题题人人机机料料法法环原因2原因3要因分析图（鱼骨图）的定义要因分析图（鱼骨图）的定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按照关联性整理成层次分明，条理清楚值一起，按照关联性整理成层次分明，条理清楚并标示出重要因素的图形就叫要因分析图。因形并标示出重要因素的图形就叫要因分析图。因形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。 鱼骨图最初是有日本管理大师石川为解决工鱼骨图最初是有日本管理大师石川为解决工业生产中的一些问题而发明的方法，所以又叫业生产
8、中的一些问题而发明的方法，所以又叫“ “石川图石川图” ” 要因分析图（鱼骨图）的理解要因分析图（鱼骨图）的理解 理论依据：理论依据： 任何一种问题或表现出来的特性都是有不同任何一种问题或表现出来的特性都是有不同的原因造成的，没有凭空产生的问题和伴随问题的原因造成的，没有凭空产生的问题和伴随问题表现出来的特性。表现出来的特性。 所以鱼骨图是找出问题原因的根本方法所以鱼骨图是找出问题原因的根本方法 这种理论依据事实上在每个人逻辑思维中都这种理论依据事实上在每个人逻辑思维中都是清晰的，特别是在护理工作中任何问题的出现是清晰的，特别是在护理工作中任何问题的出现或发生一定是跟工作的细致完善程度，环境因
9、素，或发生一定是跟工作的细致完善程度，环境因素，仪器设施等有关，不会凭空出现问题的仪器设施等有关，不会凭空出现问题的要因分析图（鱼骨图）的理解要因分析图（鱼骨图）的理解 头脑风暴法： 就是集中了解事件的相关人员，让所有人员不受约束的发挥自己的观点，以探讨问题发生的根本原因 基本原则：严禁批评，自由畅想，多多益善，关联思维。 每个人可以尽情发挥想象中的原因，可以先不考虑是否为真正的原因鱼骨图的分类（共三类）鱼骨图的分类（共三类）1 1 问题整理型问题整理型问题整理型问题整理型 该类型是直接把所有的有关联的问题罗列出来，该类型是直接把所有的有关联的问题罗列出来，该类型是直接把所有的有关联的问题罗列
10、出来，该类型是直接把所有的有关联的问题罗列出来，这些问题只是最终问题的组成部分，不是最终问题这些问题只是最终问题的组成部分，不是最终问题这些问题只是最终问题的组成部分，不是最终问题这些问题只是最终问题的组成部分，不是最终问题的原因的原因的原因的原因 例如当我们把一个科室的护理工作中所有的不例如当我们把一个科室的护理工作中所有的不例如当我们把一个科室的护理工作中所有的不例如当我们把一个科室的护理工作中所有的不良现象或问题点全部罗列出来并用鱼骨图表达出来良现象或问题点全部罗列出来并用鱼骨图表达出来良现象或问题点全部罗列出来并用鱼骨图表达出来良现象或问题点全部罗列出来并用鱼骨图表达出来时，就会形成或
11、引导出一个大问题。时，就会形成或引导出一个大问题。时，就会形成或引导出一个大问题。时，就会形成或引导出一个大问题。 该类型适应于平常工作中寻找问题以避免可能该类型适应于平常工作中寻找问题以避免可能该类型适应于平常工作中寻找问题以避免可能该类型适应于平常工作中寻找问题以避免可能产生更严重的问题产生更严重的问题产生更严重的问题产生更严重的问题鱼骨图的分类（共三类）鱼骨图的分类（共三类）2 原因分析型原因分析型 该类型中所有的原因项目都是导致问题该类型中所有的原因项目都是导致问题发生的根源，也就是说图形中的每一个原因发生的根源，也就是说图形中的每一个原因都有可能导致问题的发生。都有可能导致问题的发生
12、。 在图形表示上通常鱼头向右指向出现的在图形表示上通常鱼头向右指向出现的问题，通常以问题，通常以“为什么为什么”表达，是护理工作表达，是护理工作中最常用的一种分析解决问题的形式中最常用的一种分析解决问题的形式鱼骨图的分类（共三类）鱼骨图的分类（共三类）3 对策寻找型对策寻找型 以改善现状为目的的统计图形，在做出的以改善现状为目的的统计图形，在做出的图形中鱼头在左边，通常语言上图形中鱼头在左边，通常语言上“怎么改善怎么改善/怎么提高怎么提高”为常用语言，一般用在对现状不满为常用语言，一般用在对现状不满意的时候或问题找出后的改善意的时候或问题找出后的改善 例如当护理工作要提高患者满意度时，鱼例如当
13、护理工作要提高患者满意度时，鱼头向左指向头向左指向“提高患者满意度提高患者满意度”，而所有的鱼，而所有的鱼刺就是为达成目标而采取的措施刺就是为达成目标而采取的措施鱼骨图的制作步骤（鱼骨图的制作步骤（1）1 1 分析问题原因分析问题原因分析问题原因分析问题原因 A A 针对问题点，从针对问题点，从针对问题点，从针对问题点，从“ “人，机，料，法，环人，机，料，法，环人，机，料，法，环人，机，料，法，环” ”五个方面进行分析。五个方面进行分析。五个方面进行分析。五个方面进行分析。 人人人人 是指与发生事件有直接关系的操作人员，例如人员是否经是指与发生事件有直接关系的操作人员，例如人员是否经是指与发
14、生事件有直接关系的操作人员，例如人员是否经是指与发生事件有直接关系的操作人员，例如人员是否经 过培训，是否具备资格等过培训，是否具备资格等过培训，是否具备资格等过培训，是否具备资格等 机机机机 是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备是指在事件发生前有关使用的医疗设备等，例如设备配备 是否合适和充分，是否处于完好状态等是否合适和充分，是否处于完好状态等是否合适和充分，是否处于完好状态等是否合适和充分，是否处于完好状态等 料料料料 是指在事件整个过程中所有使用的药品，辅助器具等是指在事件
15、整个过程中所有使用的药品，辅助器具等是指在事件整个过程中所有使用的药品，辅助器具等是指在事件整个过程中所有使用的药品，辅助器具等 法法法法 是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严是指为工作而提供的工作方法和规章制度，例如是否有严 格的规章制度，操作指导方法是否合理等格的规章制度，操作指导方法是否合理等格的规章制度，操作指导方法是否合理等格的规章制度，操作指导方法是否合理等 环环环环 是指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例是指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例是
16、指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例是指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响因素，例 如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等如操作人员的情绪，患者的情绪，外来的干扰等鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（2） B 按头脑风暴法进行问题原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析，在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为的可能原因都讲出来，刚开始只记录原因不做分析和评判是否正确，等到大家把原因讲完后再做分析 鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（3）C 将找出的各种原因或因素进行整理，分 类，明确
17、相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明确的语言准确表达。 同时在整理各项因素或原因时，每项因素或原因的语言描述也同样要求精确，准确鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（4）D 选取出重要原因 在经过头脑风暴式的原因分析与提出后 已经基本上理清哪些原因是关键因素或关键 原因，我们关注的重点是关键因素，只有找 出并解决关键因素才能处理问题鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（5）2 分析关注要点 a a 分析原因时，从操作现场的分析原因时，从操作现场的“ “人机料法环人机料法环” ”开始着手开始着手 b b 对于大要因尽量使用中性语言来表达，以免误导分析对于大要因尽量使用中性语言来表达，以免误导分析 因为
18、一旦主观的对大要因做出定性，就难免束缚了人们因为一旦主观的对大要因做出定性，就难免束缚了人们 的思维方式，容易产生偏差的思维方式，容易产生偏差 c c 小要因要直接判断是否正确或好坏，因为小要因已经是小要因要直接判断是否正确或好坏，因为小要因已经是 产生问题的最基本要素了产生问题的最基本要素了鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（5）2 分析关注要点 d d 在进行头脑风暴时，尽可能多而全的提出原因，不仅仅局在进行头脑风暴时，尽可能多而全的提出原因，不仅仅局 限于自己完全掌握或正在执行的内容。限于自己完全掌握或正在执行的内容。 对于人的因素，应该重点从行动方面分析，而不是从态度对于人的因素，应该重点
19、从行动方面分析，而不是从态度 方面分析，否则会造成误解并不能解决问题方面分析，否则会造成误解并不能解决问题 e e 大要因大要因/ /中要因一定要与问题之间存在逻辑关系，小要因也中要因一定要与问题之间存在逻辑关系，小要因也 就是最基础的要因，可以直接有对策出台就是最基础的要因，可以直接有对策出台鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（5）2 分析关注要点 f f 如果某种原因可以归到好几项时，以关联性最强的一项为如果某种原因可以归到好几项时，以关联性最强的一项为 标准，必要时可以实行标准，必要时可以实行“ “三现三现” ”来确认，既：现场，现物，来确认，既：现场，现物， 现人现人 来认定关联性最强的项
20、目来认定关联性最强的项目 g g 选取的重要原因一般不能超过选取的重要原因一般不能超过7 7项，否则将很难确定什么项，否则将很难确定什么 是关键原因，同时这不超过是关键原因，同时这不超过7 7项的重要原因一定要是最基项的重要原因一定要是最基 础或最末端的原因础或最末端的原因鱼骨图制作步骤（鱼骨图制作步骤（6）3 鱼骨图绘制过程：A A 画出主骨和鱼头，并在鱼头前面写出问题画出主骨和鱼头，并在鱼头前面写出问题B B 画出大骨，并填写大要因画出大骨，并填写大要因C C 画出中小骨，直接填写中小原因画出中小骨，直接填写中小原因D D 把关键原因用特殊符合标示出来把关键原因用特殊符合标示出来在绘图时，
21、大骨线要与主骨线成在绘图时，大骨线要与主骨线成6060，中骨线与主骨线平行，中骨线与主骨线平行骨鱼图的使用（骨鱼图的使用（1）1 1 查找要解决的问题查找要解决的问题2 2 把问题写在鱼头上，初步做鱼骨图把问题写在鱼头上，初步做鱼骨图3 3 召集相关人员利用头脑风暴法尽可能多找原因召集相关人员利用头脑风暴法尽可能多找原因4 4 相同问题分组，并在鱼骨图上标示相同问题分组，并在鱼骨图上标示5 5 集思广益，找出正确原因集思广益，找出正确原因鱼骨图的使用（鱼骨图的使用（2）6 6 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也就是说对任何问题都要找
22、出为何会发生就是说对任何问题都要找出为何会发生7 7 针对这些问题的答案，再连续问五个层次的针对这些问题的答案，再连续问五个层次的” ”为什么为什么“ “，直到找出真正原因为止，直到找出真正原因为止8 8 当连续问五个当连续问五个” ”为什么为什么“ “之后没有理由或原因再做说明之后没有理由或原因再做说明时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多越好越好案例分析应用案例分析应用A A 不良事件摘要（包括发生经过、发生后治疗、发生后护理及不
23、良事件摘要（包括发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：发生后检查结果等情况）： N N班护士班护士7 7：0000到到3 3床边准备抽血液检查，核对姓名后，患者床边准备抽血液检查，核对姓名后，患者诉要去洗手间，该护士立即停止并嘱患者洗漱后再叫护士抽诉要去洗手间，该护士立即停止并嘱患者洗漱后再叫护士抽血。血。7 7：1010左右该护士叫左右该护士叫3939床患儿（床患儿（3 3岁）到换药室抽血，患岁）到换药室抽血，患儿家属认为不做手术不必要抽血，护士在护士站向患儿家属儿家属认为不做手术不必要抽血，护士在护士站向患儿家属解释，正在解释时解释，正在解释时3 3床患者来到护士站叫护
24、士抽血，护士请床患者来到护士站叫护士抽血，护士请3 3床患者在换药室等待，解释后床患者在换药室等待，解释后3939床患儿家属仍不愿意抽血要床患儿家属仍不愿意抽血要等医生处理。该护士即从试管架上拿试管去换药室给等医生处理。该护士即从试管架上拿试管去换药室给3 3床患者床患者抽血，拿试管时拿错了两支抽血，拿试管时拿错了两支3939床的试管给床的试管给3 3床抽了血，下午护床抽了血，下午护士在检查次日抽血的试管时发现士在检查次日抽血的试管时发现3939床的试管中混有两支床的试管中混有两支3 3床的床的空试管，经调查当日晨只有空试管，经调查当日晨只有3 3床和床和3939床患者的空试管在试管架床患者的
25、空试管在试管架上，故推测是两个患者调换试管，为安全起见次日晨重新抽上，故推测是两个患者调换试管，为安全起见次日晨重新抽取了取了3 3床患者的两管血。床患者的两管血。 抽血错误鱼骨图抽血错误鱼骨图抽抽血血错错误误人人人人料料作业方法作业方法(法法)环境环境(环环)设备设备(机机)沟通不充分沟通不充分 未查对姓名未查对姓名 早上工作未完早上工作未完 精力不集中精力不集中 解释过久解释过久 查核流程不具体查核流程不具体 抽血作业规程不合理抽血作业规程不合理 环境太吵环境太吵 患者同时询问患者同时询问抽血试管标示不清抽血试管标示不清试管架摆放不合理试管架摆放不合理要因排列图要因排列图n n 注：累积百
26、分数注：累积百分数80%以下为主要因素，以下为主要因素，8090%为次要因素，为次要因素，90100%为为 相关因素相关因素原因原因票数票数百分比百分比累计数累计数累计百分数累计百分数个人执行查对制度不严个人执行查对制度不严格格753.8753.8入院宣教不到位入院宣教不到位323.11076.9核对姓名流程不规范核对姓名流程不规范215.41292.3采血试管架放置不合理采血试管架放置不合理17.61310013改进意见改进意见n n改进意见：改进意见：n n 1 1、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士叫姓名，避免患者随意性的应答。叫姓名，避免患者随意性的应答。n n2.2.做好护士三查七对执行的监督和检查做好护士三查七对执行的监督和检查n n3.3.与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免患者次日返院时间集中在患者次日返院时间集中在7 7：0000到到7 7：3030之间，使之间，使N N班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。4.4.成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。
