脑出血护理查房xin

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1、 一例右侧基底节区脑出血患者术后的护理一例右侧基底节区脑出血患者术后的护理2015-06神经外科二区神经外科二区制作者：危重症学组制作者：危重症学组 时间：2015-06-24地点：示教室参加人员：沈刘艳 张菊芬 梅雪 孙诗白 王海英 赵阳 于 洁 魏晓露 彭安 王燕 盛驿君 仲娇娇 杨婷 卯春晓 薛文亭 OneinSix,ActNow!每六个人在其一生中每六个人在其一生中就有一人发生卒中，就有一人发生卒中，立即行动起来，立即行动起来，防治卒中！防治卒中！世界卒中日世界卒中日 脑脑出血（出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原）是指原发发于于脑实脑实质质内的出血

2、，在卒中各内的出血，在卒中各亚亚型中型中发发病率病率仅仅次于缺血性卒中居第次于缺血性卒中居第二位。二位。我国的比例略高，某些地区可高达我国的比例略高，某些地区可高达50%。人群中人群中脑脑出血的出血的发发病率病率约为约为12-15/100,000人年。人年。脑脑出血出血发发病凶病凶险险，致死致残率高，致死致残率高，30天死亡率可达天死亡率可达35%-52%，约约半数的死亡事件半数的死亡事件发发生在生在脑脑出血后出血后24小小时时内，在病后内，在病后6个个月生活能自理的患者比例不到月生活能自理的患者比例不到20%。 学学 习习 目目 标标 1. 了解基底节的解剖位置了解基底节的解剖位置 2. 掌

3、握基底节区脑出血的掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点定义、临床表现、护理重点 3.提高对提高对脑出血出血病人脑出血出血病人的护理质量，更好的护理病人，的护理质量，更好的护理病人，得到病人的满意得到病人的满意 内内 容容 导导 览览基底节区脑出血相关知识回顾基底节区脑出血相关知识回顾个案查房个案查房基底节区脑出血的康复教育基底节区脑出血的康复教育 什么是脑出血呢？什么是脑出血呢？它是指原发性非外伤性脑实质内出它是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的血，占急性脑血管的20%-30%。什么是基底节？什么是基底节区？什么什么是基底节？什么是基底节区？什么又是基底节区脑出血呢？又是基

4、底节区脑出血呢？ 基底节基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。基底节区基底节区它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、

5、内囊膝部及内囊后肢。（肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对目前对丘脑丘脑是否属于基底节区是否属于基底节区国内外存在着很大争议国内外存在着很大争议）基底节区脑出血基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。壳核和丘是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧（壳核）或下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产

6、生对侧运动、感觉功能障碍 症状体征典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑卧，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起对侧肢体运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语；丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均等，深感觉珍爱高突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重

7、，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。 病因病因（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 。 发病机制和病理变化 发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A A硬化硬

8、化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血出血血血肿颅内容内容积脑疝疝脑干干死亡死亡脑组织水水肿颅内内压发病机制和病理变化 壳壳核核出出血血最常见最常见,约占脑出血的约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现。最常累及内囊而出现偏瘫偏瘫(92%)、偏身感觉障碍偏身感觉障碍（42%）及）及偏盲偏盲，优势半球出血，优势半球出血可有可有失语失语。出血量小（。出血量小（30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起和占位效应，也可引起脑疝脑疝，破坏

9、丘脑下部及脑干，甚至，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。死亡。？ 脑疝当当颅腔内某一分腔有占位性病腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的分腔的压力高于力高于邻近分腔，近分腔，脑组织由高由高压区向低区向低压区移区移动，部分，部分脑组织被被挤入入颅内生理空内生理空间或裂隙，或裂隙，产生的相生的相应症状和体征。症状和体征。 脑疝的症状1.颅内内压增高的症状增高的症状2.意意识改改变3.瞳孔的改瞳孔的改变4.运运动障碍障碍5.生命体征紊乱生命体征紊乱 丘丘脑脑出出血血占脑出血的占脑出血的20%。病人常出现。病人常出现丘脑性感觉障碍丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性（对侧偏身深浅感觉减退、

10、感觉过敏或自发性疼痛），疼痛），丘脑性失语丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），语言、发音困难等），丘脑性痴呆丘脑性痴呆（记忆力和（记忆力和计算力减退）和计算力减退）和眼球运动障碍眼球运动障碍（眼球向上注视（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。多为下肢重于上肢。 检检查查1.CT检查检查首选检查首选检查2.MRI：敏感性更高：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：

11、脑脊液成洗肉水样性，压力升高。脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。血尿素氮和血糖升高。发病后发病后CT即成高即成高密度改变密度改变 治治疗疗要要点点一、一般治疗一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内压二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇甘露醇首选药首选药2.速尿速尿常与甘露醇合用，增强降颅常与甘露醇合用，增强降颅压效果压效果3.其他其他甘油果糖脱水降颅压效果较甘油果糖脱水降颅

12、压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。弱，但很少引起水电解质紊乱。三、慎重降三、慎重降血压血压当当收缩压收缩压180mmhg,舒张压舒张压105mmhg时，可以加强观察，时，可以加强观察，不必急于降血压不必急于降血压四四、手术、手术脑半球出血量在脑半球出血量在30ml以上和小脑以上和小脑半球出血量在半球出血量在10ml以上，都可以以上，都可以考虑手术清除血肿，考虑手术清除血肿， 脑出血后意识状态的分级分级 意识状态 主要体征级级清醒或嗜睡清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及伴不同程度偏瘫及/或失语或失语级级浅昏迷浅昏迷偏瘫、瞳孔等大偏瘫

13、、瞳孔等大级级中昏迷中昏迷偏瘫瞳孔等大或不等偏瘫瞳孔等大或不等级级深昏迷深昏迷去脑强直或四肢软瘫去脑强直或四肢软瘫 护护理理措措施施1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰。3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等 护理措施.5.用甘露醇护理

14、：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.引流管的护理，保持引流通畅。7.观察并发症：最重要的脑疝等。8.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。9.康复护理（略） 脑室引流管 脑室引流管的护理要点一、严格无菌操作，防止感染。二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。三、引流速度及量的控制。四、脑室引流的高度。五、观察引流液的性质、颜色、量。六、拔管的护理。 小小结结脑出血脑出血-急性脑血管病，最严重急性脑血管病，最严重病因病因-高血压、脑动脉硬化最常高血压、脑动脉硬化最常见见部位部位-豆纹动脉，影响内囊区豆纹动脉，影响内囊

15、区诱因诱因-激动、用力时激动、用力时CT检查立显病灶检查立显病灶最重并发症最重并发症-脑疝脑疝治疗治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血甘露醇脱颅压，慎重降血压压护理护理-降颅压、观察、防再出血降颅压、观察、防再出血 病史汇报 52床 肖忠 男 44岁 ID：1524698 患者因“无明显原因下突发左侧肢体活动障碍”急诊6月19日点入院。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，量约25ml。否认有既往史。入科时查体：分（），双侧瞳孔等大等圆，直径为mm，光反应灵敏。T:36. P:次/分 R:2次/分 BP:2/mmHg ，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级。入科予特级护理，报病危，氧气吸入，心电监护

16、及补液对症治疗。 :复查：出血较前增多破人脑室，达手术指症。遵医嘱完善术前准备。：完善术前准备，与手术室交接病人。患者在全麻下行脑室外引流术+颅内压探头植入术+小骨窗脑内血肿清除术。于19:40返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆直径2mm,光反应迟钝，带入气管插管一根内置24cm，头部敷料外观干燥，带入脑室外引流管一根成夹闭状态，血肿腔引流管外露26cm,引流出血性液体，于妥善固定。手术后导管评分为12分，压疮评分为15分。23:30遵医嘱拔除气管插管氧气3L/min吸入，23:40患者GCS升至9分（E2V2M5)，双瞳2MM，光反射灵敏。6月22日拔除脑室外引

17、流管，26日拔除血肿腔引流管，29日迁出监护室至普通病房继续治疗。 脑脊液白细胞日期6月26日27日28日320106/L400106/L350106/L 6月19日CT 6月20日CT 6月23日CT 6月29日： CT 护理诊断术前： 1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险 护理诊断术后： 5.清理呼吸道无效 6.有感染的危险 7.有引流失效的危险 8.有皮肤完整性受损的危险 9.体温过高10.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成 一、脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。 2、保持病室

18、安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。 3、抬高床头15-30度。 4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。 5、监测血压，保持血压平稳。 。 二、潜在并发症：再出血、脑疝 1、严密控制血压，防止血压过高 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现。 3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、床边备好抢救仪器。 三、清理呼吸道低效 1、鼓励患者咳嗽、咳痰。 2、必要时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱予雾化吸入。 四、有受伤的危

19、险 1、躁动患者使用床栏，约束带。 2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。 3、遵医嘱使用镇静药物（艾贝宁）。 五清理呼吸道无效-与痰液粘稠、肺部感染有关 I6： 1.1.药物治疗：正确、准确、按时执行医嘱，根据 医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。 2. 2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道 的温化、湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。 3. 3.按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。 4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。 。 六、有引流失效的危险（管道评分16分） 1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。 2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。 3、各

20、引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引 流通畅。 4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉 滑脱。 七、感染与手术，侵入性管道及长期卧床有关 1.严格无菌操作。 2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。 3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。 4.加强肺部护理管理，及时清理呼吸道。 5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。 八、有皮肤完整性受损的危险（12分）长期卧床有关 1、使用软枕、气垫床。 2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。 3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 4、加强营养。 九、体温过高（T:38.5度） 1.松开盖

21、被，予温水擦浴或冰袋应用。 2.遵医嘱予降温药物应用。 3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。 4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单， 保持病人清洁、舒适。 5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。 6.加强口腔护理。 十：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成 1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗， 保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。 2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌操作。 3、予肢体功能锻炼，按摩，促进血液循环，尽量避免在下肢静脉穿刺。静脉穿刺处有血块，应予以抽出。 4、气垫床应用。 康康复复护护理理1.基础护理基础护理11病人清洁卫生的护理病人清洁卫生的护理

22、1.2营养与饮食护理营养与饮食护理1.3防止便秘的护理防止便秘的护理2.压疮的预防压疮的预防3.压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理4.功能锻炼功能锻炼 康复护理康复护理4.1意意识障碍的障碍的护理理4.2肢体功能肢体功能锻炼的的护理理（重中之重）（重中之重）4.3语言障碍的言障碍的护理理4.4提高生活自理能力的提高生活自理能力的护理理5.心理心理护理（恐惧、焦理（恐惧、焦虑、悲、悲观）51重重视并并满足患者的心理需求足患者的心理需求。52待病情待病情稳定后定后,向病人向病人讲解有关解有关脑出血病的科普知出血病的科普知识53创造一个安静舒适的造一个安静舒适的环境。境。54做好出院宣教。做好出院宣教

23、。 4.2.1肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外锻肩关节屈、伸、外展、旋内、旋外锻炼炼以病人能耐受为度，昏迷病人最大可达以病人能耐受为度，昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，每功能位，不能用力过大，幅度由小到大，每次次23分钟为宜，防止关节脱位。分钟为宜，防止关节脱位。4.2.2肘肘关节背屈、背伸、内旋、外旋锻炼用力适宜，关节背屈、背伸、内旋、外旋锻炼用力适宜，频率不可过快，每次频率不可过快，每次23分钟。分钟。4.2.3腕关节背屈、背伸、环绕锻炼腕关节背屈、背伸、环绕锻炼各方各方位活动位活动34分钟，不可过分用力，以免骨折。分钟，不可过分用力，以免骨折。4.2.4手指各关节的屈伸

24、活动，拇指外展、手指各关节的屈伸活动，拇指外展、环绕及其余四指的锻炼环绕及其余四指的锻炼每次活动时间为每次活动时间为5分分钟左右。钟左右。4.2.5髋关节外展位、内收位、内髋关节外展位、内收位、内外旋位锻炼外旋位锻炼以病人能耐受为度。昏迷病人以病人能耐受为度。昏迷病人外展外展1530度，内收、内旋、外旋均为度，内收、内旋、外旋均为5度左度左右，不可用力过猛，速度适中，每次活动右，不可用力过猛，速度适中，每次活动23分钟，各方位活动分钟，各方位活动23分钟为宜。分钟为宜。4.2.6膝关节屈、伸位，旋内、旋外锻炼膝关节屈、伸位，旋内、旋外锻炼共活动共活动23分钟。分钟。4.2.7踝关节跖屈、跖伸、环绕位锻炼踝关节跖屈、跖伸、环绕位锻炼每次每次活动活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤。分钟，不可用力过大，防止扭伤。4.2.8趾关节各趾的屈、伸及环绕锻炼趾关节各趾的屈、伸及环绕锻炼每次每次45分钟，每日可进行分钟，每日可进行23次。次。锻炼方法锻炼方法: