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1、 高血压合理用药高血压合理用药 几张处方分析几张处方分析 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin高血压处方090317全科PPT课件处方处方1患者男，患者男，42岁，农民，岁，农民，高血压高血压10余年，最高余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，否认其他病史，吸烟吸烟20年（年（20支支/日），日），父亲有高血压脑出血病史。父亲有高血压脑出血病史。高血压处方090317全科PPT课件处方处方1就诊查体：就诊查体：血压血压180/112 mmHg。心心电电图图：左左心心室室高高电电压压，提提示示心心肌肌肥肥厚厚，V4-6
2、 ST段段水水平平下下移移0.1-0.2 mV, 且且T波倒置，但波倒置，但2年内无明显动态性改变。年内无明显动态性改变。心心脏脏超超声声：左左心心室室舒舒张张功功能能减减退退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符符合合高血压左心室肥厚改变。高血压左心室肥厚改变。尿常规（尿常规（-）。）。血脂血糖均在正常范围内。血脂血糖均在正常范围内。高血压处方090317全科PPT课件处方处方1诊断：诊断：高血压高血压 3级、高危级、高危高血压处方090317全科PPT课件处方处方1：卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid; 双双氢氢克克尿尿噻噻 25 mg Qd, 1
3、周周后后12.5 mg Qd; 尼群地平尼群地平（国产）（国产）10 mg Tid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 高血压处方090317全科PPT课件1周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适觉头昏不适高血压处方090317全科PPT课件处方处方1：将尼群地平改为将尼群地平改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失，血压血压132/84 mmHg。高血压处方090317全科PPT课件处方处方1：待待2周周后后尼尼群群地地平平10 mg Bid，余余药药同同前，前，患患者
4、者无无不不适适症症状状，血血压压114/70 mmHg，维持长期治疗。，维持长期治疗。1年年后后将将卡卡托托普普利利改改为为25 mg Bid, 余余药药同前。每天治疗费用同前。每天治疗费用1角角左右，左右，血血压压2年年来来一一直直维维持持于于100-110/60-70 mmHg之间之间，无任何不适。，无任何不适。高血压处方090317全科PPT课件处方处方1：分析：分析：（1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应
5、，一度头昏）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐逐渐适应渐适应的，可据具体情况随时调整用药。的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，）目前，ACEI类药物的类药物的强适应症最多强适应症最多，故本方故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双氢为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。克尿噻，两者合用效果可翻倍。高血压处方090317全科PPT课件处方处方1：分析：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加未规律用药，故加尼群地平尼群地平，以，以尽快达尽快达标、提高顺从性标、
6、提高顺从性；如果如果年龄较大、非高危，用药及加量年龄较大、非高危，用药及加量不不必必像本方那样像本方那样“强烈强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。高血压处方090317全科PPT课件处方处方2患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。，外企职员。发现高血压发现高血压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片就诊时正在服用复方降压片2片，一片，一天三次；天三次； 血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；高血压处方090317全科PPT课件处方
7、处方2心脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚: IVS及及PW均为均为13 mm， 空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/L，尿常规尿常规蛋白（蛋白（+），吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。高血压处方090317全科PPT课件处方处方2诊断：诊断：高血压高血压 3级、极高危级、极高危高血压处方090317全科PPT课件处方处方2阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次，替米沙坦替米沙坦80 mg 一天一次一天一次, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg 一天两次一天两次, 高血压处方090317全科PPT课件处方处方2 2周周 后后
8、 血血 压压 平平 稳稳 在在 130-120/80-70 mmHg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。同同时时配配合合低低盐盐、低低糖糖和和低低脂脂饮饮食食，减减体重及运动等生活方式改善，体重及运动等生活方式改善，血血糖糖5.5 mmol/L，尿尿常常规规蛋蛋白白（-）,感感觉及精神状态较以前明显变好。觉及精神状态较以前明显变好。高血压处方090317全科PPT课件处方处方2 2分析：分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的据较多、耐受性较好的替米沙坦替米沙坦，它，它既属既属长效长效的的ARB类药物、又可类药物、又可减轻左减轻
9、左心室肥厚心室肥厚、保护心、肾功能和、保护心、肾功能和减少蛋减少蛋白尿白尿，改善，改善糖代谢糖代谢等。等。（2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替氢氯噻嗪以协同替米沙坦米沙坦的降压作用。的降压作用。高血压处方090317全科PPT课件处方处方2 2分析：分析：（3）因该患者血压难控制，故合用）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，硝苯地平缓释片，三联三联用药。用药。（4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑心脑血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝血脂、血糖、体重、血凝状态等指标状态等指标
10、也达到也达到理想理想水平。水平。高血压处方090317全科PPT课件处方处方3患者女性，患者女性，75岁，干部。岁，干部。高高 血血 压压 近近 20年年 ， 最最 高高 220/100 mmHg，就就诊诊时时正正在在服服用用复复方方罗罗布布麻麻片片2片片，一天一天2次；次； 高血压处方090317全科PPT课件处方处方3同同时时合合并并冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛（劳劳力力+自发型），自发型），冠冠脉脉造造影影：近近中中段段LAD70%节节段段性性狭狭窄，窄，LCX远端远端50%狭窄，狭窄，运动核素心肌显像正常；运动核素心肌显像正常；就就诊诊血血压压170/96 mmHg，心心率率8
11、4次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。高血压处方090317全科PPT课件处方处方3诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛（劳力（劳力+自发自发型），型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常高血压处方090317全科PPT课件处方处方3阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，阿托伐他汀阿托伐他汀10mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次；次；高血压处方090317全科P
12、PT课件处方处方32周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心，心率率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，以夜间为著，且且血尿酸血尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）高血压处方090317全科PPT课件处方处方3氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时生活方式改善。同时生活方式改善。随访随访1年病情至今年病情至今平稳平稳，血压（血压（130/80 mmHg）、）、尿酸（尿酸（402umol/L）及血脂（及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标均达标。高血压处方090317全科PPT课件处
13、方处方3 3分析：分析：（1）降血压时，）降血压时，体现冠心病体现冠心病“ABC”二级预防二级预防方案：方案：A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB；B：阻滞剂；阻滞剂；C：他汀类药物。他汀类药物。高血压处方090317全科PPT课件处方处方3 3分析：分析：（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平：阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心抗心肌缺血肌缺血的有效用药；的有效用药；两药合用使其两药合用使其疗效叠加、不良反应相疗效叠加、不良反应相互抵消互抵消。高血压处方090317全科PPT课件处方
14、处方3 3分析：分析：（3）ACEI明明显显咳咳嗽嗽时时，可可用用ARB替替代之，代之，氯氯沙沙坦坦同同时时降降低低血血压压和和尿尿酸酸，个个性性化化配伍，艺术用药。配伍，艺术用药。（4）与与时时俱俱进进，动动态态中中保保持持最最合合适适的的方案，方案，选选好好主主药药、兼兼顾顾辅辅药药、加加加加减减减减、科科学调药。学调药。高血压处方090317全科PPT课件合理用药体会合理用药体会（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，针针对对性性强强，具具体体的的病病人人具具体体分分析析，全全面面评评估估血血压压变变化化、合合并并疾疾病病及及其其危险因素、用药情况等，危险因素、用药情况等，科科学学
15、决决策策、制制定定出出合合理理的的用用药药方方案，并案，并长期坚持长期坚持之。之。高血压处方090317全科PPT课件血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90糖尿病糖尿病/肾病肾病 130/80(DM) 50%， Qd，提高顺从、平稳降压提高顺从、平稳降压据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 高血压处方090317全科PPT课件药物治疗战略理念药物治疗战略理念用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席
16、餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 高血压处方090317全科PPT课件3-23-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂(噻嗪等噻嗪等)Beta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)高血压处方090317全科PPT课件3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮
17、抗剂与噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。高血压处方090317全科PPT课件2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。高血压处方090317全科PPT课件2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证：优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭
18、、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和代谢综合征等代谢综合征等高血压处方090317全科PPT课件ACEIACEI类药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证 妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血压处方090317全科PPT课件4-42007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为被推荐为某些特殊人群的首选降压药物某些特殊人群的首选降压药物1.老年患者老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及
19、老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从可从ARB治治疗中获益疗中获益。2.糖尿病患者糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。高血压处方090317全科PPT课件2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物3.肾功能不全患者肾功能不全患者肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联
20、用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。4.卒中患者卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。高血压处方090317全科PPT课件2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可使用受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者房颤患者
21、高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。7.代谢综合征患者代谢综合征患者指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。高血压处方090317全科PPT课件降压作用：降压作用：85-90%降压外作用：降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。症及
22、合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本高血压处方090317全科PPT课件合理用药体会合理用药体会（2） 治治疗疗程程度度与与病病情情轻轻重重相相匹匹配配，高危强化降压，高危强化降压，如冠心病等危症如冠心病等危症160/100 mmHg，应应该该2药药或或多多药药小小剂剂量量合合用用，尽尽快快达达标标，摸摸索索、维持方案。维持方案。高血压处方090317全科PPT课件合理用药体会合理用药体会（3）提提高高达达标标，若若无无禁禁忌忌，尽量合用尽量合用小剂量利
23、尿剂小剂量利尿剂。（4）24小小时时血血压压平平稳稳到到理理想想水平。水平。不不但但血血压压达达标标，而而且且有有效效保保护护靶器官结构和功能。靶器官结构和功能。高血压处方090317全科PPT课件合理用药体会合理用药体会（5）合合理理配配伍伍，取取长长补补短短，正正作用协同相加，副作用相互抵消。作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。制心血管病的多重危险因素。高血压处方090317全科PPT课件合理用药体会合理用药体会（7）牢记）牢记4个目标个目标：（a）血压水平血压水平达标达标; （b）保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官；（c）最最高高目目标标为为防防治治心心脑脑血血管管病，延年益寿；病，延年益寿；（d）注重）注重提高生活质量提高生活质量！高血压处方090317全科PPT课件谢谢高血压处方090317全科PPT课件高血压处方090317全科PPT课件
