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1、第八章医疗保险第一节医疗保险概述第二节我国医疗保险制度的历史沿革第三节我国现行的基本医疗保险制度第四节我国多层次的医疗保障体系第一节医疗保险概述一、医疗保险的含义、类型、特点及作用(一)医疗保险的含义1、医疗保险医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 2、社会医疗保险社会医疗保险是指通过国家立法，主要由用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿，并享受相关医疗服务的一种社会保险制度。（二）医疗保险的类型1、商业医疗保险报销型医疗保险和赔偿型医疗保险 2、津贴给
2、付型医疗保险 3、费用型医疗保险 4、社会医疗保险(三)医疗保险的特点1、对象范围的广泛性2、较强的互济性3、支付形式的服务性4、福利性5、管理的多方性6、医疗保险待遇补偿方式采取非定额补偿等1.医疗保险的普遍性2.医疗保险的复杂性3.医疗保险的短期性与经常性4.医疗保险采取以医疗费用为准则实施给付的补偿形式5.医疗费用难以预测和控制(四)医疗保险的作用1、有助于劳动者的病、伤得到及时而有效地医治，保障劳动者身心健康和社会再生产的顺利进行；2、解除劳动者的后顾之忧，提高其工作积极性，促进经济发展和社会稳定；3、改善劳动者的医疗条件，促进卫生事业健康发展，提高国民身体素质；4、医疗保险制度的建立
3、和实现，有利于培养人们的自我保健意识和发扬互助共济的精神。二、医疗消费与医疗保险系统（一）医疗消费的特性1、医疗消费是一种特殊的消费，其需求价格弹性小；2、医疗消费的技术相关度很高；3、医疗消费过程环节复杂，随机行为和道德风险明显；4、医疗消费的伦理色彩浓，福利刚性强；5、医疗消费的社会互济性要求高；6、医疗消费具有信息不对称性。（二）影响医疗保险供给和需求的因素医疗保险的需求与供给是影响医疗保险系统运作的主要因素。医疗保险供需之间的相互作用以及带来的变化，不断推动医疗保险的发展与完善。具体说，表现为以下几方面：1、劳动者个人生活消费水平的变化；2、医药科技水平的提高；3、人口老龄化的发展；4
4、、人口城镇化和就业结构的调整带来城乡人口比例的变化；5、医疗参保人的收入和缴费单位的效益等状况；6、医疗费用的负担方式、保险费高低、参保意识；7、医疗服务提供的状况和医疗保险成本等。（三）医疗保险系统的概念及内容医疗保险系统是围绕医疗的需求和供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机体。医疗保险系统主要由医疗保险机构、参保人、医疗服务提供者和政府有关部门等要素构成，这些因素既有各自的功能和特点，又密切联系、相辅相成。1、医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人
5、。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，其基本任务可简单概括为：计划、筹资、服务、付费、监控和管理。2、医疗保险参保人是指医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人，他们可按经济收入、职业、年龄、健康状况等进行分类。在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在：（1）在费用一定的条件下，参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度，是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准。（2）参保人是医疗保险资金的主要来源，同时又是医疗保险资金的消耗者，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中的行为，对医疗保险的效果和效益影响重大。3、医疗服务提供者医疗服务提供者有狭义和广义之分。狭
6、义的医疗服务提供者是指保险方需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。广义的医疗服务提供者按照健康保险概念来解释，除了上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼保健、健康教育。医疗服务提供者在医疗保险系统中的作用主要表现为两方面：（1）医疗服务提供者是医疗保险质量的主要保证方。（2）调控医疗保险资金消耗。4、社会医疗保险医疗费用的支付方式（1）社会医疗保险投保人的费用支付方式1）起付线方式2）共付方式3）限额方式4）综合方式（2）社会医疗保险机构的费用支付方式1）后付制：按服务项目付费2）预付制：按服务单元付费总
7、额预付制按人头付费按疾病种类付费三、国外医疗保险制度的发展趋势从总体上看，国际上的医疗保险制度，大致可以划分为国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄性医疗保险模式等。其发展趋势是：（一）在费用控制方面从侧重需求控制向侧重供方控制发展；从数量性控制向结构性控制发展；从限制性控制向诱导性控制发展。（二）在偿付机制方面从后付制向预付制发展；从全部偿付向费用分担制发展。（三）多层次、多种形式的医疗制度根据不同职业和人群的特点，为了满足其合理的医疗需求，一些国家依法建立了企业补充医疗保险、雇员大病医疗费用补助、公务员医疗补助、商业医疗保险、社会医疗救助等多层次、多种形式的医疗保障制度
8、。四、医疗保险的实施原则医疗保险的实施原则应当把握以下两方面：一方面出发点保障医疗1、扩大覆盖面2、就医机会人人平等3、体现救死扶伤的人道性和福利性4、提供就医方便另一方面约束点防止浪费1、防止滥用医疗费和浪费医疗资源2、享受者承担一定费用，但不超过其承受能力3、大病和重症优先4、大病上医院，小病在社区改革的方向：以比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求努力的目标：全民医保第二节我国医疗保险制度的历史沿革一、计划经济体制下的医疗保险制度（一）劳保医疗制度这是按照1951年颁布的劳动保险条例及1953年公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规和政策建立
9、和发展起来的。实施范围主要包括全民所有制企业的职工及其供养的直系亲属，以及这些企业离退休人员，城镇集体所有制企业参照执行。劳保医疗经费按照职工工资总额和国家规定的比例，在生产成本项目中列支。享受劳保医疗的职工患病时，可在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，享受相关医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗。（二）公费医疗制度这是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示而建立的。此后，国家卫生、财政等部门先后颁布了关于改进公费医疗管理问题的通知、公费医疗管理办法等一系列政策规定，公费医疗制度几经修改，不断完善。覆盖范围：
10、国家机关、党派、团体以及事业单位的工作人员和离退休人员；国家教育部核准的高等院校在校学生；复员退伍返乡二等乙级以上残疾军人。医疗费用由国家和各级财政部门预算拨款，一般按人头划拨到各单位包干使用。上述人员的医疗保健服务最初全部免费，后来改收取少许门诊挂号费。（三）农村合作医疗制度农村合作医疗制度是在中国农村通过集体和个人集资，为农村人口提供医疗保健服务的一种互助互济医疗保障形式。数量庞大的“赤脚医生”队伍与农村“保健站”及“农村合作医疗制度”一起，成为当时解决我国广大农村缺医少药的三件法宝。劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗共同构成我国医疗保障体系的三大支柱。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后
11、经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、6070年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。二、城镇职工医疗保险制度的改革(一)医疗保险制度改革的过程1、医疗保险制度初步改革时期(1980-1992年)20世纪80年代以来，各地普遍实行了医疗费用与个人挂钩的改革措施。1985年以前
12、，主要针对需方实现费用分担措施，增强职工个人的费用意识。1985-1992年，改革探索的重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务提供方的约束。2、医疗保险制度模式探索时期(1992-1998年)1992-1998年，城镇职工医疗保险制度改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险改革试点阶段。经过江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度试点以及扩大试点，探索了一系列统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新模式。3、建立统一的城镇医疗保险制度时期(1998-2000年)在总结各地改革试点经验的基础上，1998年12月国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，统一了医疗
13、保险改革方案，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在1999年1月启动建立城镇职工基本医疗保险制度工作，到1999年底基本完成该项工作，即在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。4、配套改革时期(2000年以来)（1）医药卫生体制改革为了贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，国家体改委等8部委于2000年2月联合下发了关于城镇医药卫生体制改革的指导意见，就城镇
14、医药卫生体制改革的目标、内容等进行了规定，意味着与医疗保险制度相适应的城镇医药卫生体制配套改革开始实施。（2）一系列改革的配套政策（3）关注困难群体，扩大医疗保险覆盖面，加强社区卫生服务(二)城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容1、建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担2、建立社会统筹与个人账户相结合的管理模式3、明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付方法4、实现基本医疗保险的管理和服务社会化5、健全医疗保险基金管理和监督机制6、强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业7、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理8、制定医、药管理标准9、实行医、药分开核算，分别管理
15、10、妥善解决有关人员的医疗待遇第三节我国现行的基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度（主要内容）（一）建立原则1、基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；2、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；3、基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担；4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。（二）覆盖范围城镇所有用人单位和职工，包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也要求参加基本医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人
16、民政府决定。 （三）基金筹集1、基金来源基本医疗保险资金主要为用人单位和个人共同缴纳的医疗保险费。2、缴费基数和缴费比例（1）用人单位的缴费基数和缴费比例缴费基数：职工工资总额；缴费比例：6%左右（2）职工个人的缴费基数和缴费比例缴费基数：本人工资收入；缴费比例：2%（3）灵活就业人员的缴费基数和缴费比例缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。 缴费比例原则上按照当地的缴费比例确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。3、筹资模式社会统筹和个人账户相结合的部分积累模式。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分
17、，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。案例：2009年浙江省某市某公司王二、张三、李四的月平均工资分别为850元、4000元、7000元，2010年年龄分别为：25岁、40岁、55岁。请问2010年6月份三人基本医疗保险个人账户应计入的金额分别为多少元？注：2009年浙江省在岗职工年平均工资为27480元，某市在职职工个人账户划入标准为：（1）35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；（2）35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；（3）45周岁以上按
18、基本医疗保险缴费基数的4%划入.根据浙江省2009年在岗职工年平均工资为27480元，按照政策规定可知：（1）职工基本医疗保险月缴费基数下限为：27480元12个月60%=1374元（2）职工基本医疗保险月缴费基数上限为：27480元12个月300%=6870元（3）王二的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：1374元3%=41.22元（4）张三的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：40003.5%=140元（5）李四的基本医疗保险个人账户应计入的金额为：6870元4%=274.80元（四）基金支付统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算。确定统筹基金的起付标准和最高支付限额：起付标准原
19、则上控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 二、城镇居民基本医疗保险制度（主要内容）（一）参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业
20、城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（二）筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。（三）缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予
21、补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。（四）费用支付城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略
22、有结余的原则。合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。三、新型农村合作医疗制度2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型
23、合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。 （一）新型农村合作医疗制度的含义新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。（二）新型农村合作医疗与以往合作医疗的区别1、筹资渠道在筹资渠道上，以往的合作医疗只是农民之间的互助共济，政府没有投入，实力不强，基金缺乏保障。新型农村合作医疗是由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的一种筹资机制，其中政府资助占了大头。政府为新型农村合作医疗注
24、入大量资金，增强了新型农村合作医疗的实力和参合农民医疗保障能力。2、管理主体在管理主体上，以往的合作医疗是由集体组织和农民自己管理。新型农村合作医疗是由政府主导来组织推动，强调公开透明，群众监督。新型农村合作医疗在政府的组织领导下，管理机构和工作制度更加健全，基金管理和使用更加规范，医药费报销比例更为科学，参合农民就医和医药费报销更为便捷，能够充分发挥新型农村合作医疗基金的作用，更好地为参合农民提供医疗保障。3、补偿能力在补偿能力上，以往的合作医疗由于资金来源单一，资金总量少，对农民大病补偿的能力较低。新型农村合作医疗以大病统筹为主，兼顾受益面，重点解决参合农民患大病住院医药费用的补偿问题，能
25、够较好地解决农民因病致贫、因病返贫的问题。4、统筹范围在统筹范围上，以往的合作医疗是以村或乡镇为单位统筹管理。新型农村合作医疗是以县（市）为单位统筹管理。新型农村合作统筹范围的扩大，体现了“大数法则”，大大增强了保障能力和抗险能力。（三）新型农村合作医疗制度的主要内容1、参保对象一般以当地公安机关登记的农业户口的居民为参合对象，以农户家庭（实际在一起居住的农户）为参合单位。 2、基金筹集新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对
26、住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。3、补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。4、转诊和结算办法原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿提倡定点医疗机构垫支或现场报销的方式。农民到县外就医也要简化转诊手续和医疗费用补偿
27、审批程序。第四节我国多层次的医疗保障体系一、核心部分（一）城镇职工基本医疗保险制度（二）城镇居民基本医疗保险制度（三）新型农村合作医疗制度二、配套部分（一）公务员医疗补助（二）职工大额医疗费用补助（三）社会医疗救助三、补充部分（一）企业补充医疗保险（二）商业医疗保险（三）职工互助医疗保障二、配套部分（一）公务员医疗补助针对国家公务员建立公务员医疗补助制度。（二）职工大额医疗费用补助其资金来源主要由个人或企业缴费，以解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。（三）社会医疗救助由政府投入支持的社会医疗救助制度，为特殊困难群体提供基本医疗保障三、补充部分（一）企业补充医疗保险国家鼓励企业为职工
28、建立补充医疗保险，主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从成本中列支。（二）商业医疗保险由商业保险公司经办，企业或职工自愿参加。目前我国商业医疗保险的险种主要有：一般医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，一般针对肿瘤等按单病种设立的保险；伤残保险，主要针对意外伤害而设置。（三）互助医疗保障如工会举办的职工互助医疗保险、红十字会组织的少儿大病医疗互助等。案例：嘉兴市各类基本医疗保险缴纳医疗保险费标准1、基本医疗保险（统帐二）（1）参加基本医疗保险（统帐二）单位缴纳：基本医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）13618%补充医疗保
29、险月缴费=（单位在职人员+退休人员）1元个人缴纳：基本医疗保险月缴费=单位在职人员13612%(补充医疗保险月缴费每人1元,由社会保险经办机构直接从个人账户中扣除)灵活就业人员缴费（1）在职（劳动年龄段内）基本医疗保险月缴费=13615.5%补充医疗保险月缴费=2元/人（2）退休（劳动年龄段以上）按参保当年基本医疗保险缴费基数的4%一次性缴纳至75周岁基本医疗保险费，不足5年的按5年缴纳，并再按24元/年一次性缴纳补充医疗保险费。2、基本医疗保险（统帐一）单位缴纳：基本医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）13613%补充医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）1元个人缴纳：基本医疗保险
30、月缴费=单位在职人员13611%(补充医疗保险月缴费每人1元,由社会保险经办机构直接从个人账户中扣除)3、基本医疗保险（单统）（1）单位参保基本医疗保险月缴费=单位在职人员13611%+退休人员13613%补充医疗保险月缴费=（单位在职人员+退休人员）2元（2）灵活就业人员在职：基本医疗保险月缴费=13611%+2元退休：基本医疗保险月缴费=13613%+2元嘉兴市基本医疗保险统筹基金支付的比例(二)基本医疗保险(统帐二)起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费（结算年度内多次住院可累加），统筹基金支付的比例为：在职职工：1000（不含）20000元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院8
31、1%；20000（不含)40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。建国前参加革命工作的人员，其个人负担的比例为退休人员的50%。(二)基本医疗保险(统帐一)1000（不含）20000元，一级医院55%，二级医院52%，三级医院50%；20000（不含)40000元，一级医院65%，二级医院62%，三级医院60%；40000（不含）65000元，一级医院70%，二级医院67%，三级医院65%.退休人员：在在职职工对应档次上增加3个百分点。建国前参加革命
32、工作的人员，其个人负担的比例为退休人员的50%。(三)基本医疗保险(单统)一次住院医疗费用在5000元以上,65000元以下的部分,统筹基金支付70%。嘉兴市个人账户划入标准和比例1、基本医疗保险（统帐二）在职职工：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按3.5%划入；45周岁以上按4%划入。退休人员：75周岁（含）以下按4.5%划入；75周岁以上按5%划入。“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按3.5%划入；45周岁以上按4%划入；达到正常退休年龄后，按退休人员比例划入。2、基本医疗保险（统帐一）按在职职工11元/人.月,退休人员16元/人.月标准划入
33、（其中1元为个人应缴的补充医疗保险费）。嘉兴市基本医疗保险（统帐二）起付标准为1000元,最高支付限额65000元.1000（不含）20000元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%；20000（不含)40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.企业参保人员李某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用12137元，其中不属于基本医疗保险支付范围的费用（空调费、陪客费等）37元。请问：李某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？个人自负、自费多少？按照政策规定：（1）基本医疗
34、保险支付范围的费用：12137-37=12100元（2）基本医疗保险统筹基金支付的费用：（12100-1000）81%=8991元（3）个人自负的费用：1000+（12100-1000）19%=3109元或12100-8991=3109元（4）个人自费的费用：37元职工补充医疗保险职工补充医疗保险费按每人每月6元的标准筹集,其中政府资助每人每月2元,统筹集金划转2元,单位和参保个人每人每月缴纳1元所组成,按月筹集.个人每月从其个人账户中划转.城镇个体劳动者按2元/人*月标准筹集.补充医疗保险支付比例为:统帐二:职工补充医疗保险支付85%;统帐一:职工补充医疗保险支付60%、转外地治疗的支付50
35、%；单统:职工补充医疗保险支付60%;转外地治疗的支付50%。企业参保人员王某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用75450元，其中不属于基本医疗保险支付范围的费用（伙食费、药品目录范围外药品费等）5550元。请问：王某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？补充医疗保险支付多少？个人自负多少？个人自费多少？注：该市起付标准为1000元，最高支付限额为65000元。补充医疗保险支付比例为85%。起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职职工的基本医疗保险统筹基金支付比例为：1000（不含）20000元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院81%
36、；20000（不含)40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.按照政策规定：（1）基本医疗保险支付范围的费用：75450-5550=69900元（2）基本医疗保险统筹基金支付的费用：（200001000）81%+（4000020000）85%+（6500040000）89%=15390+17000+22250=54640元（3）职工补充医疗保险支付的费用：（69900-65000）85%=4165元（4）个人自负的费用：69900546404165=11095元（5）个人自费的费用：5550元医
37、疗补助制度国家公务员单位、参(依)照公务员管理的单位参加公务员医疗补助;企业、事业单位可根据单位实际建立企事业单位医疗补助制度。公务员医疗补助费的缴费标准按单位在职人数,以基本医疗保险征缴基数的8%缴纳,由社会保险经办机构统一管理;企事业单位医疗补助制度筹资标准:以单位在职职工和退休人员人数之和、以基本医疗保险费的缴费基数，设立提取比例为1%、2%、3%、4%、5%、6%的六个档次的标准，可由单位自行选择其中一个医疗补助筹资档次。参加统帐二，且补助筹资标准有条件选择6%的单位，可委托社会保险经办机构管理，其余可由单位管理，也可通过商业保险对职工补助。医疗补助的待遇：一是对基本医疗保险个人账户补
38、助；二是对医疗费个人自负部分补助。对基本医疗保险个人账户补助：按月以基本医疗保险月缴费基数，按以下标准划入个人账户：35岁（含）以下在职人员的按1%划入；35-45周岁在职人员按1.5%划入；45周岁以上按2%划入；退休人员按4%划入。对医疗费个人自负部分补助：对当年个人账户不足支付的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费中应由个人自负的部分，在职人员自费500元、退休人员自费300元后，按在职人员80%、退休人员85%的标准补助；对住院医疗费中应由个人自负部分按在职人员80%、退休人员85%的标准补助。企业参保人员王某（在职）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用75450元，其中不属于
39、基本医疗保险支付范围的费用（伙食费、药品目录范围外药品费等）5550元。请问：王某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？补充医疗保险支付多少？医疗补助支付多少？个人实际自负多少？个人自费多少？注：王某在参加基本医疗保险统帐二、补充医疗保险的同时还参加了由医疗保险经办机构管理的医疗补助制度。该市补充医疗保险支付比例为85%；医疗补助按80%的标准进行补助；基本医疗保险起付标准为1000元，最高支付限额为65000元，起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职职工的基本医疗保险统筹基金支付比例为：1000（不含）20000元，一级医院87%，二级医院84%，三级医院
40、81%；20000（不含)40000元，一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；40000（不含）65000元，一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%.按照政策规定：（1）基本医疗保险支付范围的费用：754505550=69900元（2）基本医疗保险统筹基金支付的费用：（200001000）81%+（4000020000）85%+（6500040000）89%=15390+17000+22250=54640元（3）职工补充医疗保险支付的费用：（6990065000）85%=4165元（4）医疗补助支付的费用：（69900546404165）80%=1109580%=8876元（
41、5）个人实际自负的费用：699005464041658876=2219元（6）个人自费的费用：5550元嘉兴市城乡居民合作医疗保险制度一、参保对象1、本地户籍的农村居民（含中小学生）。2、本地户籍的非职工基本医疗保险对象的城镇居民（含中小学生）。3、非本地户籍的在本地务工、经商、创业并办理居住证的非职工基本医疗保险对象及其子女。城乡居民合作医疗保险对象只能选择一个区级统筹单位参保。凡已参加职工基本医疗保险者，不得再参加城乡居民合作医疗保险。二、参保办法1、本地户籍的农村居民（含学生）以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地乡镇（街道）办理参保手续。2、本地户籍的城镇中小学生，非本地户籍、父母双方或
42、一方持有专业人员类居住证、在本地就学的中小学生可以个人为单位参保，在所在学校办理参保手续，并于2008年10月底前由所在学校完成参保登记和缴费工作。3、本地户籍的城镇居民可以户（家庭）或个人为单位参保，在户籍所在乡镇（街道）办理参保手续。4、非本地户籍的在本地务工、经商、创业并办理居住证的非职工基本医疗保险对象可以户（家庭）或个人为单位参保，在所在单位或居住证发证地的乡镇（街道）新居民事务所办理参保手续。三、筹资标准2009年人均筹资标准250元，其中：个人出资标准为100元/人年，镇（街道）财政按不低于36元/人年的标准资助，区财政按不低于42元/人年的标准资助，市财政按不低于52元/人年的
43、标准资助，省级财政按20元/人年标准资助。在人均筹资标准250元中，统筹基金不低于180元/人年，个人账户基金可以户为单位建立，70元/人年。四、补偿办法1.城乡居民合作医疗保险住院费用起报线，乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）和区级医院为300元，市级医院为500元，省级医院和市外医疗机构为1000元。2.年度住院费用最高补偿额为70000元，学生为120000元。3.住院费用报销比例，区级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为列报费用的65，其中未成年人为75。4.普通门诊费用补偿在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）实行。普通门诊费用补偿先由个人账户（家
44、庭账户）支付，个人账户（家庭账户）用完后，门诊医药费报销比例为列报费用的25，由统筹基金支付。个人账户（家庭账户）当年未用完的可转至下一年使用。5.为鼓励参加合作医疗保险的城乡居民就近就医，凡转市级医疗单位住院者，补偿标准下降10个百分点；凡转省级以上和市外医疗单位住院者，补偿标准下降15个百分点。6.特殊病种门诊费用补偿范围。恶性肿瘤、糖尿病、重度精神病、风湿性心脏病、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、器官移植后的后续治疗等慢性疾病，当年未享受住院补偿的，其在市本级合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构的门诊费用可列入合作医疗保险补偿支付范围，按普通门诊补偿。全年累计4000元以上（含4000元）医药费部分，补偿比列为可列报费用的40，特殊病种门诊费用每人每年最高补偿额为8000元。
