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1、超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识血脂管理中国专家共识一、ASCVD的定义n临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病超高危ASCVD人群的定义n定义为发生过2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并2个高风险因素的患者为超高危ASCVD患者干预靶点：血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是ASCVD的重要危险因素。血脂异常的治疗原则是通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险。现有研究证实LDL-C
2、水平是ASCVD事件的重要影响因素。因此LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C是降脂治疗的次要干预靶点干预靶标 降脂药物治疗n1. 他汀类药物治疗n2.非他汀类药物治疗1、他汀类药物治疗n他汀类药物，是超高危ASCVD患者二级预防的基石。其通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA 还原酶，使细胞内胆固醇合成减少，肝细胞内胆固醇水平下降，继而通过负反馈调节使肝细胞表面的LDL受体明显上调，循环中LDL和极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒表面的载脂蛋白B和E与上调的受体相结合，将循环中的LDL和VLDL颗粒大量转移至肝细胞内，从而使血中的LDL-C和VLDL-C水平显著下降。他汀类
3、药物可显著降低血清总胆固醇、LDL-C，对甘油三酯。n血脂康胶囊虽被归入降脂中药，但其降脂机制与他汀类似，系通过现代药品生产质量管理规范标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为 13 种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。常用剂量为0.6 g，2次/d。2.非他汀类药物治疗n非他汀类降脂药物，包括其他降低 LDL-C 的药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂；降低TG的药物如贝特类、烟酸类；其他降脂药，如omega-3脂肪酸等。依折麦布：n依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收抑制肠道内胆固醇的吸收。此外，他汀类药物与依折麦布具有协同作用，
4、两者联合治疗可进一步降低血清LDL-C水平，同时不增加他汀类药物的不良反应，对于接受最大耐受剂量他汀类药物治疗 46 周后 LDL-C水平仍不达患者，可联合依折麦布进行治疗，以达到LDL-C水平1.4 mmol/L且较基线降幅超过50%以上的治疗靶标PCSK9抑制剂：nPCSK9主要在肝脏内质网合成，在高尔基体内乙酰化后分泌至血液中。PCSK9可降解低密度脂蛋白受体影响LDL内化，使LDL不能被清除，从而导致LDL-C水平的升高。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗可结合PCSK9，抑制其与LDLR的结合，进而阻止进而阻止LDLRLDLR的降解的降解, ,使肝脏表达使肝脏表达更多的更多的
5、LDL-RLDL-R，降低血浆，降低血浆LDL-CLDL-C水平水平nPCSK9抑制剂以剂量依赖的方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀类治疗之上最多可再降低60%。PCSK9抑制剂减少了全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死，风险越高的患者，接受 PCSK9 抑制剂治疗的获益越大。n有研究者提出，除了降LDL-C外，PCSK9抗体还可能通过其他机制来改善心血管结局。这些机制包括减轻动脉粥样硬化斑块内的炎症和氧化应激，以及抑制促血栓形成途径。这些作用对于ACS患者可能格外重要n使用他汀类药物时，循环中的PCSK9水平上调，这提示抑制PCSK9通路有可能补充他汀类的降LDL-C作用。PCSK9
6、优点n1、其作用于与其他降脂药物不同的靶点，通过联合应用可实现机制互补。n2、它不能进入细胞内，只是在细胞表面与受体结合，因此不会带来过多的代谢性影响。n3、此外，由于它是大分子，无法通过血脑屏障，也就不存在对于中枢神经系统的影响。n4、它是注射剂且患者可自行注射，无需每天服用，患者的依从性和耐受性也更高n肝或肾功能受损的患者不必调整阿利西尤单抗（alirocumab）或依洛尤单抗（evolocumab，商品名瑞百安）的剂量,但目前没有重度肝或肾功能受损患者的用药数据。用药剂量n依洛尤单抗（商品名瑞百安）用于原发性或混合性血脂异常的推荐剂量为一次140mg、每2周1次，或一次420mg、每月1
7、次，均为皮下给药；2种剂量在临床上等效。n阿利西尤单抗（波立达）的起始剂量是一次75mg、皮下注射、每2周1次。维持剂量是一次75-150mg、皮下注射、每2周1次。开始用药或调整剂量后应在4-8周内测定血浆LDL-C水平，如果LDL-C降低不充分，则上调剂量至150mg。n若患者倾向于减少给药频次，阿利西尤单抗的另一种起始剂量为一次300mg，每4周1次。接受该剂量方案的患者，应在预定的下1剂给药之前检测LDL-C。如果LDL-C降低不充分，可给予一次150mg、每2周1次，在预定的下1剂给药日开始采用这种新剂量。调整剂量后应在4-8周内复测LDL-C。极低LDL-C水平的安全性n极低 LDL-C水平通常是指LDL-C1.0 mmol/L的患者。目前的研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常 LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异n2019年ESC/EAS血脂异常管理指南中指出，目前尚无极低 LDL-C 水平（例如1.0 mmol / L）相关不良反应的证据。但是对于LDL-C0.6 mmol/L的患者，专家组建议可个体化适当调整降脂治疗方案。对于75岁以上的老年患者，目前PCSK9抑制剂的相关研究中未观察到这类人群有不良事件发生率显著增加。
