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1、临床抗感染治疗方案设计思路临床抗感染治疗方案设计思路金堂县第二人民医院金堂县第二人民医院临床药师临床药师伍玉辉伍玉辉在临床上常见的细菌感染治疗方案都要根据致病在临床上常见的细菌感染治疗方案都要根据致病菌种类和药敏试验的结果，来制定或菌种类和药敏试验的结果，来制定或/和修正给药和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感生须根据病史、症状、
2、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，但是培养需要一定染性质等，来制定用药方案，但是培养需要一定的时间，并且阳性率特别是血培养也不是很高，的时间，并且阳性率特别是血培养也不是很高，加之培养结果也不一定真正代表致病菌，所以全加之培养结果也不一定真正代表致病菌，所以全面的分析，正确的判断可以为重症病人赢得机会，面的分析，正确的判断可以为重症病人赢得机会，并且对病人疾病的治疗结果具有非常重要的意义。并且对病人疾病的治疗结果具有非常重要的意义。抗感染治疗的流程抗感染治疗的流程具体病例分享。具体病例分享。合理用药的评价：病，人，药。合理用药的评价：病，人，药。抗感染治疗方案也应该从病，人，药三
3、个方面去考抗感染治疗方案也应该从病，人，药三个方面去考虑设计。虑设计。一一.病：感染病：感染1.确定感染的存在。诊断问题确定感染的存在。诊断问题2.确定感染的部位。确定感染的部位。3.评价感染的程度。评价感染的程度。4.确定可能的致病菌。确定可能的致病菌。5.微生物检测报告。微生物检测报告。确定可能的致病菌确定可能的致病菌1.临床的表现，各种辅助检查报告。临床的表现，各种辅助检查报告。2.感染的场所。感染的场所。3.感染的细菌来源。感染的细菌来源。4.流行病原学资料。流行病原学资料。5.病人的基础疾病。病人的基础疾病。6.本院的细菌学监测情况。本院的细菌学监测情况。7.细菌的致病特点。细菌的致
4、病特点。8.前期病人抗感染治疗的用药史。前期病人抗感染治疗的用药史。二二.人：病人。人：病人。1，病人感染的轻重。，病人感染的轻重。2，病人的基础状态，病理情况。，病人的基础状态，病理情况。3，病人的各种生理特点。，病人的各种生理特点。三三.药：药物的特点。药：药物的特点。1.根据抗菌药的抗菌作用强度的侧重点分类。根据抗菌药的抗菌作用强度的侧重点分类。2.根据抗菌药物的耐药性分别归类。根据抗菌药物的耐药性分别归类。3.根据药物的代谢途径特点归类。根据药物的代谢途径特点归类。4.根据药物发挥作用特点归类。根据药物发挥作用特点归类。抗感染治疗的流程抗感染治疗的流程感染的存在感染的存在留取病原学检查
5、的各钟标留取病原学检查的各钟标本本评价感染的程度评价感染的程度分析可能的致分析可能的致病菌（最少分出细菌大类病菌（最少分出细菌大类G-，G+）选选择抗菌药物进行经验性治疗（选择原药物择抗菌药物进行经验性治疗（选择原药物的原则）的原则）第第3天评价抗感染疗效（部分天评价抗感染疗效（部分病原学报告也出来了）病原学报告也出来了）根据病原学报根据病原学报告结果分析和治疗结果调整方案。（治疗告结果分析和治疗结果调整方案。（治疗成功，失败的原因分析）成功，失败的原因分析）具体病例分享具体病例分享-病例病例1患者患者-，男，男，64岁岁0月月，因因“咽喉疼痛咽喉疼痛8天，天，咳嗽咳痰咳嗽咳痰5天，加重伴头昏
6、半天。天，加重伴头昏半天。”于于2012年年1月月30日日15:38:00入院。其主要病史特点如下：入院。其主要病史特点如下：1、男性；、男性；2、起病急起病急，病程短；病程短；3、8天前患者天前患者出现咽喉疼痛出现咽喉疼痛，进食时明显，进食时明显，5天前天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰，痰中带少许血丝，少许血丝，在在当地输液治疗，症状无明显改善当地输液治疗，症状无明显改善。半天前病情加重，咳嗽明显，咽喉疼痛明显，伴半天前病情加重，咳嗽明显，咽喉疼痛明显，伴头昏乏力无意识障碍无眩晕无抽搐，急诊来院。头昏乏力无意识障碍无眩晕无抽搐，急诊来院。4、一
7、般。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。、一般。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。5、查体：、查体：T：36.6，P：85次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：100/55mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。胸廓未见异常，胸骨无压痛。表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。胸廓未见异常，胸骨无压痛。，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻
8、及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。下肢无水肿。及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。下肢无水肿。6、辅助检、辅助检查：电解质示：钠查：电解质示：钠136.1mmol/L，钾，钾4.11mmol/L，氯，氯98.3mmol/L，离子钙，离子钙1.13mmol/L。白细胞计数白细胞计数0.42*109/L，中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.04*109/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例9.54%，淋巴细淋巴细胞比例胞比例78.64%，红细胞计数，红细胞计数2.50*1012
9、/L，血红蛋白，血红蛋白77g/L，血，血小板计数小板计数4*109/L。综上初步诊断：肺部感染综上初步诊断：肺部感染急性咽峡炎急性咽峡炎再生障碍性贫血？再生障碍性贫血？12-01-30抗感染方案：抗感染方案：注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠2g静滴静滴8小时一次小时一次2012-01-31-主治医师查房主治医师查房:补充病史患者入院前坠入厕所后用补充病史患者入院前坠入厕所后用冷水冲澡冷水冲澡,随后畏寒头昏明显随后畏寒头昏明显.目前查体补充胸骨有压痛目前查体补充胸骨有压痛.。入院后持续高热头昏。入院后持续高热头昏.目前诊断目前诊断1急性重型再生障碍性急性重型再生障碍性贫血？依据病程短，临床表现
10、高热头昏咽部有血泡阵性贫血？依据病程短，临床表现高热头昏咽部有血泡阵性咳嗽咳痰；查体咽喉部豌豆大小血泡，贫血貌，肺部呼咳嗽咳痰；查体咽喉部豌豆大小血泡，贫血貌，肺部呼吸音粗糙；白细胞计数吸音粗糙；白细胞计数0.42*109/L，中性粒细胞计数，中性粒细胞计数0.04*109/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例9.54%，淋巴细胞比例，淋巴细胞比例78.64%，红细胞计数，红细胞计数2.50*1012/L，血红蛋白，血红蛋白77g/L，血小板计数血小板计数4*109/L。2咽部血肿，据查体明确。咽部血肿，据查体明确。3肺部肺部感染，依据咳嗽咳痰，双肺呼吸音粗糙。目前患者高热感染，依据咳嗽咳痰，双
11、肺呼吸音粗糙。目前患者高热白细胞低，免疫无力感染重有合并败血症可能。鉴别诊白细胞低，免疫无力感染重有合并败血症可能。鉴别诊断恶心组织细胞病，急性白血病，骨髓瘤，目前需骨髓断恶心组织细胞病，急性白血病，骨髓瘤，目前需骨髓涂片骨髓活检检查，进一步明确诊断。需胸部涂片骨髓活检检查，进一步明确诊断。需胸部CT头颅头颅CT及上腹部彩超检查了解头颅胸部及腹部情况。及上腹部彩超检查了解头颅胸部及腹部情况。心电心电监护。监护。药师参与一起查房，设计抗感染治疗方案。药师参与一起查房，设计抗感染治疗方案。（如何考虑设计抗感染治疗方案？）（如何考虑设计抗感染治疗方案？）如何考虑设计抗感染治疗方案？如何考虑设计抗感染
12、治疗方案？怎么分析细菌的大类怎么分析细菌的大类?应该选择什么药物？应该选择什么药物？药物的剂量应该怎么确定？药物的剂量应该怎么确定？给药方式应该怎么确定？给药方式应该怎么确定？同时应该注意哪些可能出现的问题？如何同时应该注意哪些可能出现的问题？如何避免这些问题？避免这些问题？药师分析：药师分析：1，根据病人高烧，根据病人高烧30号最高号最高体温体温41，寒战，寒战，血常规，血常规白细白细胞计数胞计数0.42109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.04中性粒细胞中性粒细胞比例比例95.4%血红蛋白血红蛋白77血小板计数血小板计数4109/L分析可分析可能是能是G-菌的败血症。（肺部感染，菌的败
13、血症。（肺部感染，G-菌是怎么进入血菌是怎么进入血液的？）液的？）2，根据：，根据：8天前患者出现天前患者出现咽喉疼痛咽喉疼痛，进食时明显，进食时明显，5天天前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳前出现阵性咳嗽，早晚明显，咳白色粘痰白色粘痰，痰中带少痰中带少许许血丝血丝，分析病人前期可能是病毒感染合并细菌感染。分析病人前期可能是病毒感染合并细菌感染。细菌可能为链球菌与细菌可能为链球菌与G-菌的混合。（如果成立，菌的混合。（如果成立，G-菌菌是怎么进入血液就可以解释了。）是怎么进入血液就可以解释了。）3，根据病人发病原因：入院前，根据病人发病原因：入院前坠入厕所后用冷水冲澡坠入厕所后用冷水冲澡,随后畏寒头
14、昏明显随后畏寒头昏明显（感染原因，细菌来源）分析（感染原因，细菌来源）分析G-菌菌中大肠杆菌可能性大。中大肠杆菌可能性大。4，根据病人来我院时的查体：，根据病人来我院时的查体：“双肺叩诊呈清音双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。”说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转。说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转。（查阅病人在当地输液治疗（查阅病人在当地输液治疗用药用药头孢美唑。）头孢美唑。）但但是病人整体情况恶化。说明目前的感染细菌对头孢是病人整体情况恶化。说明目前的感染细菌对头孢美唑耐药，推测细菌可能为产酶美唑耐药，推测细菌可能为产酶
15、G-菌。菌。总上分析：细菌最可能是：产酶总上分析：细菌最可能是：产酶G-菌菌选择的药物是：哌拉西林钠三唑巴坦选择的药物是：哌拉西林钠三唑巴坦+左氧左氧12-01-31最高体温最高体温：4212-01-31-19注射用哌拉西林钠三唑巴坦注射用哌拉西林钠三唑巴坦(他唑巴他唑巴坦坦)4.5g静滴静滴8小时一次小时一次12-01-31-19甲磺酸左氧氟沙星注射液甲磺酸左氧氟沙星注射液0.4g静滴静滴每天一次每天一次12-01-31-10维生素维生素K1注射液注射液20mg静滴静滴每天一次每天一次注射用卡络磺钠注射用卡络磺钠80mg静滴静滴每天一次每天一次免疫球蛋白输注增强免疫力免疫球蛋白输注增强免疫力
16、药师建议使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星药师建议使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染，痰培养，血培养，骨髓培养抗感染，痰培养，血培养，骨髓培养监测血监测血常规。查：肝肾功能，电解质，凝血四项。常规。查：肝肾功能，电解质，凝血四项。肺部感染，肺部感染，G-菌是怎么进入血液的？菌是怎么进入血液的？G+容易产生的酶类：容易产生的酶类：侵袭性酶类：侵袭性酶类：透明质酸酶（透明质酸酶（hyaluronidase）：（扩散因子）：（扩散因子）能分解细胞间质的透明质酸，使病菌在组织中扩能分解细胞间质的透明质酸，使病菌在组织中扩散。散。链激酶链激酶(streptokinase,SK)：（链球菌溶纤维：（链球
17、菌溶纤维蛋白酶）使溶纤维蛋白酶原变为溶纤维蛋白酶，蛋白酶）使溶纤维蛋白酶原变为溶纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散。扩散。链道酶链道酶(streptodomase,SD)：（链球菌：（链球菌DNA酶酶）该酶能分解脓汁中高度粘稠性的核酸，使脓汁）该酶能分解脓汁中高度粘稠性的核酸，使脓汁稀薄，有利于细菌扩散稀薄，有利于细菌扩散胶原酶胶原酶(collagenase)：能溶解胶原纤维，亦有：能溶解胶原纤维，亦有利于细菌的扩散。利于细菌的扩散。是广义的扩散因子是广义的扩散因子12-01-3001/02/2012最高体温最高体温：38.7肝
18、肾功能，电解质正常肝肾功能，电解质正常凝血四项凝血四项（凝血酶凝血酶原时间原时间纤维蛋白原纤维蛋白原异常异常）白细胞计数白细胞计数0.58109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.08109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.42109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例13.84血红蛋白血红蛋白68血小板计数血小板计数6109/L01/02/201202/02/2012最高体温：38.102/02/2012最高体温最高体温：38.1白细胞计数白细胞计数0.71109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.18109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.41109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例25.44血红蛋
19、白血红蛋白62血小板计数血小板计数7109/L03/02/2012最高体温最高体温：38.0白细胞计数白细胞计数0.69109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.22109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.35109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例31.94109/L血红蛋白血红蛋白60血小板计数血小板计数10109/L03/02/2012最高体温：38.005/02/2012体温体温：36.8正常正常白细胞计数白细胞计数0.92109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.50109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.30109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例54.44血红蛋白血红蛋白73血小板计数血
20、小板计数31109/L患者无发热，症状改善，今日停心电监护，患者无发热，症状改善，今日停心电监护，继续输免疫球蛋白增强免疫力继续输免疫球蛋白增强免疫力05/02/2012体温：36.8正常07/02/2012白细胞计数白细胞计数2.27109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数1.19109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.71109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例52.44血红蛋白血红蛋白75血小板计数血小板计数75109/L08/02/2012白细胞计数白细胞计数2.33109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数1.43109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.70109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例
21、61.44血红蛋白血红蛋白73血小板计数血小板计数148109/L07/02/201208/02/20122012-02-09患者无发热，咽喉部疼痛，阵性咳嗽，咳少患者无发热，咽喉部疼痛，阵性咳嗽，咳少许白色粘痰，下肢无水肿。骨髓活检巨核许白色粘痰，下肢无水肿。骨髓活检巨核细胞未见无网状纤维不增加。结合患者血细胞未见无网状纤维不增加。结合患者血常规变化。目前再生障碍贫血依据不足，常规变化。目前再生障碍贫血依据不足，考虑感染所致急性造血功能停止。目前病考虑感染所致急性造血功能停止。目前病情稳定，停病危，继续抗感染对症治疗。情稳定，停病危，继续抗感染对症治疗。16/02/2012白细胞计数白细胞计
22、数3.77109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数2.32109/L淋巴细胞计数淋巴细胞计数1.18109/L中性粒细胞比例中性粒细胞比例61.64血红蛋白血红蛋白84血小板计数血小板计数232109/L16/02/201219/02/2012患者无发热，无咳嗽，肺部无湿啰音，下患者无发热，无咳嗽，肺部无湿啰音，下肢无水肿目前病情改善，停抗生素。肢无水肿目前病情改善，停抗生素。24/02/2012目前患者无头昏无发热，目前咽痛缓解，目前患者无头昏无发热，目前咽痛缓解，肺部无湿啰音，心律齐，下肢无水肿。复肺部无湿啰音，心律齐，下肢无水肿。复查血常规正常，血红蛋白查血常规正常，血红蛋白110g/L病
23、人出院。病人出院。病例病例22012-02-19患者患者-，男，男，87岁岁3月，因月，因“咳嗽咳痰、纳差咳嗽咳痰、纳差1月，加重伴畏寒、发热月，加重伴畏寒、发热3天天。”于于2012年年2月月19日日10:57:08入院。其主要病史特点如下：入院。其主要病史特点如下：1、老年男性；、老年男性；2、起病急，病程短；、起病急，病程短；3、1-月前患者受凉后出现月前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。伴。伴乏力乏力、纳差，剑突下隐痛不适。无畏寒发热，无喘息，无潮热盗汗，无胸痛咯血，纳差，剑突下隐痛不适。无畏寒发热，无喘息，无潮热盗汗，无胸痛咯血，无夜
24、间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰等无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰等，院外一直口服药物及输液治院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差疗后（具体不详）效差。3+天前上述症状加重，咳天前上述症状加重，咳白色粘痰，较多白色粘痰，较多，不易咳，不易咳出。不适饮食，日渐消瘦。出。不适饮食，日渐消瘦。畏寒、寒战、发热畏寒、寒战、发热（具体温度未测）。小便淋漓具体温度未测）。小便淋漓不尽，无尿频、尿急、尿痛。无腹泻、黑便等。院外口服药物治疗后无缓解不尽，无尿频、尿急、尿痛。无腹泻、黑便等。院外口服药物治疗后无缓解（具体不详），为求进一步诊治来我院。患者精神饮食睡眠差，大小便正常，（具体不详），
25、为求进一步诊治来我院。患者精神饮食睡眠差，大小便正常，体重减轻（具体不详）。体重减轻（具体不详）。4、良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。、良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。5、查体：、查体：T：36.3oC，P：98次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：97/66mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，脉正常。心界心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双双肺叩诊
26、呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。腹部外形正常，全腹柔软，腹部外形正常，全腹柔软，剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛。腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛。腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。6、辅助检查：暂缺。、辅助检查：暂缺。综上初步诊断：综上初步诊断：1、肺部感染、肺部感染2、消化性溃疡、消化性溃疡3、恶病质、恶病质发热（具体温度未测）。发热（具体温度未测）。葡萄糖葡萄糖11.31mmol/L3.89-6.11总蛋白总蛋白51.7g/L6080
27、白蛋白白蛋白30.7g/L3555电解质电解质钠钠132.5mmol/L钾钾3.44离子钙离子钙0.98白细胞计数白细胞计数9.20109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数8.40中性粒细胞比例中性粒细胞比例91.34%肝肾功能其它正常肝肾功能其它正常。医生用的抗感染方案是：头孢西丁医生用的抗感染方案是：头孢西丁2gQ8h应该从哪些方面去分析，并设计治疗方案？应该从哪些方面去分析，并设计治疗方案？2012-02-20药师参与查房：建议血培养药师参与查房：建议血培养。分析病例的时候，先抓重点，这个病人应该注意的重点是：分析病例的时候，先抓重点，这个病人应该注意的重点是：1，患者，患者-，男，男，8
28、7岁岁3月月2，因，因“咳嗽咳痰、纳差咳嗽咳痰、纳差1月，加重伴畏寒、发热月，加重伴畏寒、发热3+天。天。”入院入院3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。畏寒、寒战、，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。畏寒、寒战、发热。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。发热。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿鸣。4，院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。，院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。5，恶病质：患者纳差，乏力。白细胞计数，恶病质：患者纳差，乏力。白细胞计数9.20109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数8.40中性粒细胞比例中性粒细胞比例91.34%肝肾功能其它
29、正常肝肾功能其它正常。6，葡萄糖，葡萄糖11.31mmol/L3.89-6.11分析：分析：1，白细胞总数不高，分类很高，白细胞总数不高，分类很高。（。（考虑考虑G-）2，一般情况下，一般情况下，G-菌感染是不会发烧的，高菌感染是不会发烧的，高烧，畏寒、寒战、就应该考虑是不是有血烧，畏寒、寒战、就应该考虑是不是有血性感染了。（性感染了。（考虑血性感染考虑血性感染）3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。（考虑考虑G-）4.院外一直口服药物及输液治疗后（具体不院外一直口服药物及输液治疗后（具体不详）效差。（详）效差。（考虑耐药菌考虑耐药菌）分析结果是：考虑分
30、析结果是：考虑耐药耐药G-菌感染导致的败血症菌感染导致的败血症而对耐药而对耐药G-菌的药物有哪些？菌的药物有哪些？调整抗感染治疗方案：调整抗感染治疗方案：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375gq8h（或者是（或者是泰能泰能1gq8h，临床采用的是哌拉西林临床采用的是哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）22号培养室电话报告细菌大类：血培养染色是号培养室电话报告细菌大类：血培养染色是G-菌，菌，24号药敏感报告出来（原选择药物敏号药敏感报告出来（原选择药物敏感）感）产酶大肠杆菌产酶大肠杆菌。连续连续4天最高体温情况：（天最高体温情况：（24号以后体温正常）号以后体温正常）2012-02-20体温
31、体温39.721号号体温体温38.422号号体温体温37.323号体温号体温37.4病人病人28号出院。（疗程短了点，但是病人坚号出院。（疗程短了点，但是病人坚持出院）持出院）病例病例3患者患者*，M男，男，70岁岁0月月，因因“失语，躁动不安、精神行为异失语，躁动不安、精神行为异常半天。常半天。”于于2012年年2月月17日日09:40:52入院。其主要病史特入院。其主要病史特点如下：点如下：1、老年男性老年男性2、起病急起病急，病程短；病程短；3、入院前入院前3小时，患者被家属发现小时，患者被家属发现失语、躁动不安、精神行失语、躁动不安、精神行为异常为异常、发热，体温达发热，体温达41，无
32、恶心呕吐，无抽搐，无大小无恶心呕吐，无抽搐，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无口吐白沫，有无咳嗽咳痰、鼻便失禁，无肢体活动障碍，无口吐白沫，有无咳嗽咳痰、鼻阻流涕不详，有无头昏、头痛不详，有无心累气紧、胸痛不阻流涕不详，有无头昏、头痛不详，有无心累气紧、胸痛不详，今日急诊来院，急诊科以精神行为异常待诊收住我科，详，今日急诊来院，急诊科以精神行为异常待诊收住我科，患者至患病以来，解小便一次，未解大便，未进食。患者至患病以来，解小便一次，未解大便，未进食。4、家属诉发病前日患者有感冒，家属诉发病前日患者有感冒，但具体症状家属不详。否但具体症状家属不详。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手
33、术史。认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。5、查体：、查体：T：41，P：123次次/分分，R：22次次/分，分，BP：160/90mmHg。神志恍惚，急性病容，颈阻阳性，皮肤巩神志恍惚，急性病容，颈阻阳性，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包腹部
34、外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。神经系统查体：神志恍惚，躁动，肢无水肿。神经系统查体：神志恍惚，躁动，颈阻阳性颈阻阳性，双双侧瞳孔约侧瞳孔约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力测不出，四肢可，对光反射灵敏，四肢肌力测不出，四肢可见自主活动，肌张力稍高，病理征未引出。见自主活动，肌张力稍高，病理征未引出。6、辅助检查：头颅、辅助检查：头颅CT示：双侧基底节区脑梗塞，脑萎缩，示：双侧基底节区脑梗塞，脑萎缩，白质脱髓鞘改变。胸部白质脱髓鞘改变。胸部CT示：慢性支气管炎伴感染，肺
35、气示：慢性支气管炎伴感染，肺气肿。肿。综上初步诊断：综上初步诊断：1.精神行为异常待诊：颅内感染？脑血管精神行为异常待诊：颅内感染？脑血管意外？意外？2.双侧基底节区脑梗塞双侧基底节区脑梗塞2.肺部感染肺部感染2012-2-179:49病危病危心电监护心电监护17/02/2012白细胞计数白细胞计数12.15109/L4-10中性粒细胞计数中性粒细胞计数11.42109/L2-7中性粒细胞比例中性粒细胞比例94.0%5070生化生化6:肝功肝功+ADA+血脂血脂+肾功肾功+心肌酶谱心肌酶谱谷草转氨酶谷草转氨酶High 68U/L0-37直接胆红素直接胆红素High 11.3umol/L0-6.
36、84总胆红素总胆红素High 26.5umol/L3.42-20.5谷丙转氨酶谷丙转氨酶High 45U/L0-40谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶High 235U/L7-50谷草转氨酶谷草转氨酶/谷丙转氨酶谷丙转氨酶 High 1.51.8-1.5乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶High 271U/L135-225-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶High 210U/L72-182葡萄糖葡萄糖High 9.22mmol/L3.89-6.11尿素比肌酐尿素比肌酐High 0.064.015-.024血清载脂蛋白血清载脂蛋白aLow64mg/L 8120017/02/201217:19脑脊液生化脑脊液常规怎么设计治疗
37、方案？头孢曲松钠头孢曲松钠2.0gq12h2012-02-18经治疗患者目前神志清楚，反应稍差，问答切经治疗患者目前神志清楚，反应稍差，问答切题，口词欠清，感阵发性咳嗽咳痰，病人高烧题，口词欠清，感阵发性咳嗽咳痰，病人高烧已退，可以开口说话，病情好转，稍微有些咳已退，可以开口说话，病情好转，稍微有些咳嗽嗽,心电监护示：心率心电监护示：心率80次次/分，偶见房性早搏，分，偶见房性早搏，R：20次次/分，分，BP：130/80mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度95今日停病危今日停病危2012-2-218:45 血细胞分析血细胞分析(五分类五分类)白细胞计数白细胞计数5.96109/L中性粒细胞计数中
38、性粒细胞计数5.06109/L2月月7日日中性粒细胞比例中性粒细胞比例High84.94%经治疗患者神志清楚，反应好转，问答切题，经治疗患者神志清楚，反应好转，问答切题，口词清楚，阵发性咳嗽咳痰，痰液少许，口词清楚，阵发性咳嗽咳痰，痰液少许，查体：神志清楚，颈阻阴性查体：神志清楚，颈阻阴性,双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。2012-02-23血培养示：血培养示：麻疹孪生球菌感染，麻疹孪生球菌感染，对头孢曲松敏感。对头孢曲松敏感。2012-02-27患者病情好转患者病情好转,血常规中性比稍血常规中性比稍高高75%。病人要求出院。劝阻无效。病人要求出院。劝阻无效。药师。药师建议带建议带3天头孢克肟巩固治疗天头孢克肟巩固治疗。感染性疾抗感染治疗的流程抗感染治疗的流程评价感染评价感染的程度的程度 确定感染确定感染的存在的存在诊断存在诊断存在的问题的问题确定感染确定感染的部位的部位确定可能确定可能的致病菌的致病菌抗菌药物抗菌药物及副作用及副作用治疗治疗费用费用微生物微生物 检测报告检测报告PK/PDPK/PD应用途途应用途途径与剂量径与剂量治疗治疗失败失败 ？
