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1、+高血压与靶器官损害高血压与靶器官损害国家心血管病中心阜外医院高血压诊治中心刘亚欣20172017进修医师讲课进修医师讲课+主要内容主要内容n高血压高血压靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压的高血压的临床情况临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官高血压靶器官损害的临床评估损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护+第一部分第一部分n高血压高血压靶器官损害的概念靶器官损害的概念n高血压的临床情况高血压的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护+基本
2、知识基本知识高血压的本质高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动动脉病变脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器：心、脑、肾、血管、眼底等靶器官缺血和缺氧而损害官缺血和缺氧而损害高血压靶器官高血压靶器官+高血压靶器官损害高血压靶器官损害高血压高血压靶器官损害（靶器官损害（TargetOrganDa
3、mage，TOD）：在持续高血压过程中出现的心、：在持续高血压过程中出现的心、脑、肾等脑、肾等靶器官的功能性和或结构性改变靶器官的功能性和或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程中，亚临床（中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极其靶器官损害是极其重要的重要的中间环节中间环节后果（临床情况）后果（临床情况）：临床上导致相应的临床：临床上导致相应的临床症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹层、脑卒中和肾功能衰竭等层、脑卒中和肾功能衰竭等 冠心病、心衰 高血压脑卒中外周血管病死亡残疾 中游中游 下游
4、下游靶靶器器官官损损害害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果高血压发生发展的前因后果高血压发生发展的前因后果高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常+第二部分第二部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压的高血压的临床情况临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护+高血压的主要危害高血压的主要危害n直接危害（血压瞬时很高）直接危害（血压瞬时很高）n发展为高血压危象发展为高血压危象n间接危害（血压持续升高）间接危害（血
5、压持续升高）n损害心、脑、肾、眼底、血管等损害心、脑、肾、眼底、血管等+高血压的临床情况高血压的临床情况心肌梗死左心室肥厚心力衰竭终末期肾病脑卒中视网膜出血失明主动脉夹层外周血管病+第三部分第三部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况高血压的临床情况n高血压高血压靶器官损害的表现靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护高血压靶器官的保护+一、左心室肥厚一、左心室肥厚(LVH,Leftventricularhypertrophy)表现为左心室壁厚度的增表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的加，伴有或不伴有左心腔
6、的扩大扩大1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599.+n最早、最常见的心脏并发症最早、最常见的心脏并发症n“血压的血压的HbA1c”，LVH反映反映高高血压的持续时间及严血压的持续时间及严重程度重程度n受血压水平、肥胖、性别影响受血压水平、肥胖、性别影响n随年龄增长而增加（小于随年龄增长而增加（小于30岁发生率岁发生率6%，大于，大于70岁发生率岁发生率43%）n4060的高血压患者都合并有左心室肥厚的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点左心室肥厚的特点 +高血压患者左心室肥厚的发生率高高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横
7、断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚的中国高血压患者伴有左心室肥厚1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.+LVHLVH发生发展的机制发生发展的机制n心肌对后负荷增加的代偿反应心肌对后负荷增加的代偿反应n高血压时内分泌、代谢因素高血压时内分泌、代谢因素RAASn心肌细胞体积增大和间质增生心肌细胞体积增大和间质增生n左心室体积和重量增加左心室体积和重量增加+血压水平与血压水平与LVHLVH的发生率相关的发生率相关左心室肥厚左心室肥厚左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍发生率，发生率，%收缩压收缩
8、压, mmHg舒张压舒张压, mmHg1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.+LVHLVH显著增加心血管事件和全因死亡风险显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04
9、）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04+LVH是脑血管疾病的独立预测因素是脑血管疾病的独立预测因素n一项纳入一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访例无心血管疾病的初治高血压患者随访14年，检测年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示：与脑血管疾病间关系的研究结果显示：1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发生率，脑血管事件累积发生率，%随访时间，年随访时间，年随访时间，年随访时间，年脑血管事件发生率脑血管事件发生率,x100患者年患者年+二、颈动脉二、颈动脉IMTIMT和
10、粥样斑块和粥样斑块n颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）0.9mmn动脉超声显示有粥样硬化性斑块动脉超声显示有粥样硬化性斑块+n形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压变化敏感，血压升高血压升高时导致血管内皮舒张因子减少，形态学表现为颈动脉内膜颈动脉内膜-中层增厚中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致胶原纤维增生，致使血管内膜增厚使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加n研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周血管硬化性
11、疾病明显相关颈动脉内膜中层增厚颈动脉内膜中层增厚+粥样斑块粥样斑块n颈动脉颈动脉内膜内膜-中层增厚是中层增厚是动脉粥样动脉粥样硬化的硬化的早期表现早期表现n颈动脉颈动脉粥样斑块形成粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉局部厚度增加其颈动脉IMT的的50%n可造成可造成动脉狭窄动脉狭窄+ 动脉粥样硬化疾病的发生发展动脉粥样硬化疾病的发生发展( (从沉默到爆从沉默到爆发) )正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓
12、形成裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA严重的严重的严重的严重的下肢缺血下肢缺血下肢缺血下肢缺血心血管死亡心血管死亡不稳定性不稳定性不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈颈动动脉脉狭狭窄窄之之影影像像大大脑脑供供血血解解剖剖示示意意图图+脑梗死和脑出血脑梗死和脑出血+视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率为率为515随着降压药物治疗而下降随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为高血压眼底改变分为4级级
13、眼底病变眼底病变 +三、三、PWVn颈动脉股动脉颈动脉股动脉脉搏波传导速度脉搏波传导速度（P PulseulseWWaveaveV Velocityelocity，PWV）1212ms心心脏脏每次向大每次向大动动脉搏出約脉搏出約70mL70mL血液血液从心搏出的血液作从心搏出的血液作为为波波动动向末梢向末梢传传播播这这种波种波动动叫脉搏波叫脉搏波脉搏波在脉搏波在动动脉的脉的传导传导速度叫速度叫脉搏波脉搏波传导传导速度速度（ （PWVPWV） ）什么是PWV（脉搏波传导速度）？脉搏波速度的产生脉搏波速度的产生血液血液血液血液=不可压缩的液体不可压缩的液体不可压缩的液体不可压缩的液体动脉动脉动脉动
14、脉=弹性管道弹性管道弹性管道弹性管道产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波baPWV的的测测定定原理原理BrachialBrachialAnkleAnkleWVWVbaPWVbaPWVLLTT T TbaPWVbaPWVLbLbLbLbLaLaLaLa血管的長短血管的長短血管的長短血管的長短上臂上臂上臂上臂脚踝脚踝脚踝脚踝脉搏传播时間脉搏传播时間脉搏传播时間脉搏传播时間（上臂（上臂（上臂（上臂脚踝间脚踝间脚踝间脚踝间脉搏脉搏脉搏脉搏波波波波传播速度）传播速度）传播速度）传播速度）血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波
15、不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高 管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢 +四、四、ABIn踝臂血压指数（踝臂血压指数（A Anklenkle B Brachrach I Indexndex， ， ， ，ABI）0.90.9ABIABI的的测算测算方法和评价标准方法和评价标准脚踝脚踝脚踝脚踝收缩期收缩期收缩期收缩期血压血压血压血压ABI评价标准评价标准评价标准评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊
16、疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCTASCTASCTASC）ABIABI的正常范围的正常范围0.9-1.40.9-1.4AHAAHA： ： American Heart AssociationAmerican Heart AssociationABI 0.9ABI 0.9ABI 0.9ABI 0.9 有动有动有动有动脉阻脉阻脉阻脉阻塞之可能性塞之可能性塞之可能性塞之可能性ABI ABI ABI ABI 0.80.80.80.8 动脉动脉动脉动脉阻阻阻阻塞的可能性高塞的可能性高塞的可能性高塞的可能性高
17、 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 0.5 ABI 0.8 有一有一有一有一处处处处存在动脉存在动脉存在动脉存在动脉阻阻阻阻塞塞塞塞 ABI 0.5ABI 0.5ABI 0.5ABI 1.4ABI1.4ABI1.4ABI1.4血管血管血管血管钙钙钙钙化化化化上臂上臂上臂上臂收缩收缩收缩收缩期血压（期血压（期血压（期血压（取取取取左右左右左右左右较较较较高値高値高値高値）+血管内皮功能的临床检测1、直接测定、直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物外周血液中血管内皮释放的活性物质质2 2、冠脉造影乙酰胆碱法、冠脉造影乙酰胆碱法3 3、FMDFMDl199219
18、92年年CelermajorCelermajor等等l首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的方法评价内皮功能方法评价内皮功能l即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilationflow-mediated dilation，FMDFMD）FMDFMD检测方法和计算公式检测方法和计算公式1. 安静时检测安静时检测检测上臂血管直径检测上臂血管直径保持探头与动脉的平行保持探头与动脉的平行十分重要十分重要2. 五分钟驱血五分钟驱血事先检测血压事先检测血压以收缩压以收缩压50mmhg的压力驱血
19、的压力驱血探头保持平行探头保持平行3. 袖带开放后的检测袖带开放后的检测与安静时检测的相同点进行检测与安静时检测的相同点进行检测驱血放开后约驱血放开后约4560秒秒后，观察后，观察最大扩张，并进行连续检测最大扩张，并进行连续检测FMD () =安静安静时时血管血管直径直径扩张扩张幅幅度度（最大（最大扩张直径扩张直径安静安静时直径时直径）100+五、五、Cr或或eGFRn估算的肾小球滤过率估算的肾小球滤过率（eGFReGFR） 60 ml/min6045-5930-4415-2938mmRaVL1.1mV qCornell指数：指数：QRS波群波群电压和间期乘积电压和间期乘积2440mm msq
20、改良改良Sokolow-Lyon指数最大最大S波最大波最大R波波3.5mv+LVHLVH的超声心动图诊断的超声心动图诊断超声心动图超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优优于心电图男性125g/m2女性120g/m22. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.+二、动脉血管二、动脉血管n血管超声血管超声：颈动脉内膜中层厚度（：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块）和粥样斑块n四肢血压四肢血压脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）增快是增快是CVD的独立预测因素的独立预测因素踝踝/臂血压指数（臂血压指数（ABI）筛查外
21、周动脉疾病，评估筛查外周动脉疾病，评估CVD动脉影像学检查方法的选择和应用动脉影像学检查方法的选择和应用n血管血管Duplex彩超彩超n血管血管CTAn血管血管MRAn血管血管DSA 四肢血压四肢血压+进一步专科检查进一步专科检查n常规眼底镜检查常规眼底镜检查高血压眼底改变，高分辨率眼底成像n头颅头颅MRA或或CTA发现脑血管狭窄、钙化和斑块病变n经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞n肾动脉、下肢动脉CTA或造影+三、肾脏三、肾脏n血清肌酐水平血清肌酐水平n估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE
22、UAE）+血清肌酐血清肌酐eGFReGFRn血肌酐水平血肌酐水平男性男性115-133mol115-133moll l（1.3-1.5mg1.3-1.5mgdldl）女性女性107-124mol107-124moll l（1.2-1.4mg1.2-1.4mgdldl）n肌酐清除率肌酐清除率CcrCcr简易公式：（简易公式：（140-140-年龄）年龄）* *公斤体重公斤体重*88.4/*88.4/肌酐微摩尔肌酐微摩尔*72*72（男）（男）*84*84（女）（女） （正常值：正常值：80-120 ml/min80-120 ml/min）nMDRDMDRD公式公式：GFR(ml/min/1.73
23、m2)= 186*GFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCrSCr(mg/dl) (mg/dl) -1.154*-1.154*年龄年龄-0.203*(0.742-0.203*(0.742女性女性) ) （1mg/dl=88.4umol/l1mg/dl=88.4umol/l）CockcroftGault计算法计算法采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACRUACR，首选方法，首选方法 留留24h24h尿样，尿白蛋白量为尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h30mg-300mg/24h则诊为则诊为MAUMAU通常以通常以3 3个月内个月内2 23
24、3次测定为基础次测定为基础MAU的检测方法的检测方法+第五部分第五部分n高血压靶器官损害的概念高血压靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估高血压靶器官损害的临床评估n高血压高血压靶器官的保护靶器官的保护+1 1、全面控制危险因素、全面控制危险因素n控制心血管危险因素控制心血管危险因素n尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等+2 2、降压是硬道理、降压是硬道理nCVD事件和CKD与血压的水平呈正相关n高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键n
25、降压能明显降低脑卒中、心力衰竭等临床事件的发生率和死亡率 +高血压患者降压治疗目的高血压患者降压治疗目的减少靶器减少靶器官损害官损害减少临床减少临床事件事件控制血压减少并发症+LVHLVH逆转与血压的降低密切相关逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年ESH/ESC 指南+
26、控制血压可以延缓肾功能恶化控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：n经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.+3 3、选择降压药物、选择降压药物n选择有充分循证医学证据的药物选择有充分循证医学证据的药物n充分对心、脑、肾等靶器官进行保护充分对心、脑、肾等靶器官进行保护+（1 1）、）、LVHLVH的高血压患者的高血压患者 nLVHLVH是临床前心血管疾病的重要表现是临床前心血管疾病的重要表现nLVHLVH是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和心血是高血压患者发生心肌梗死、脑卒中和
27、心血管死亡的预测因子管死亡的预测因子nLVHLVH患者心血管事件发生率升高患者心血管事件发生率升高2 24 4倍倍n逆转逆转LVHLVH能显著改善患者的预后能显著改善患者的预后Devereux et al Circulation 2004;110:14561462.+血管紧张素II在LVH发生中的作用局部局部循环循环血血管管收收缩缩高高血血压压肌肌细细胞胞肥肥大大纤纤维维化化心心肌肌重重塑塑血管紧张素血管紧张素II左心室肥厚左心室肥厚1. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. +ARBARB类药物彻底阻断类药物彻底阻断RASRAS系统系
28、统血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II肾素ACEAT2受体受体AT1受体受体非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)+ ARB类药物可以最大程度逆转类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞
29、剂 +指南一致推荐指南一致推荐ARB用于用于高血压伴高血压伴LVH患者的治疗患者的治疗2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2013ESH/ESC高血压指南高血压指南+逆转逆转LVHLVH有效降低心血管事件有效降低心血管事件n纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显示：LVH逆转逆转/持续正常左心室质量与持续持续正常左心室质量与持续LVH/LVH进展相进展相比，比， 校正后总的心血管事件校正后总的心血管事件风险降低风险降低46%,P0.051. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.总体心血管事件+逆转逆转
30、LVHLVH有效预防卒中的风险有效预防卒中的风险n一项纳入880例先前无心血管疾病的初治高血压患者，随访3.5年，旨在检测LVH改变与卒中危险的关系的研究结果显示：A=无无LVHB=LVH逆转逆转C=无无LVH逆转逆转D= LVH新进展新进展无事件生存率，无事件生存率，%事件发生率事件发生率 (每每100 患者患者-年年)发生首次脑血管事件的时间发生首次脑血管事件的时间,年年组别组别1. Verdecchia P, et al. Am J Hypertens. 2006;19:493-499.+（2 2）、动脉硬化的药物治疗）、动脉硬化的药物治疗n降压降压n他汀类药物，调脂、保护内皮、抗炎他汀
31、类药物，调脂、保护内皮、抗炎n阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓阿司匹林，抗血小板聚集、粘附，预防血栓n中药，银杏叶中药，银杏叶其他治疗其他治疗+高血压指南推荐高血压指南推荐ACEI/ARB是微量白蛋白尿、是微量白蛋白尿、肾功能不全、肾功能不全、ESRD/蛋白尿蛋白尿首选的降压药物首选的降压药物 （3 3）、肾损害的高血压患）、肾损害的高血压患者者Journal of Hypertension 2007, 25:17511762RENAALRENAAL：降低肾功能各个阶段蛋白尿：降低肾功能各个阶段蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziRumuzzi
32、 G, et al. J Am G, et al. J Am SocSoc NephrolNephrol. 2004; 15: 3117-3125. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)+总结总结n靶器官损害靶器官损害在动脉在动脉的表现的表现颈动脉颈动脉IMT或斑块或斑块PWVABI内皮功能内皮功能FMDn靶器官损害靶器官损害在动脉外在动脉外的表现的表现心脏心脏LVH肾脏肾脏Cr或或eGFR、MAU或或ACR+心心动脉动脉肾肾谢谢！谢谢！2012015 5进修医师讲课进修医师讲课20172017进修医师讲课进修医师讲课
