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1、肺 炎Pneumonia 肺炎是儿科的一种常见疾病。肺炎是儿科的一种常见疾病。 小儿肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因，小儿肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因，是现代儿科四病之一。是现代儿科四病之一。 概述概述概述概述2 肺炎（肺炎（肺炎（肺炎（pneumoniapneumoniapneumoniapneumonia）是指不同病原体或其他因是指不同病原体或其他因是指不同病原体或其他因是指不同病原体或其他因素素素素( ( ( (如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应) ) ) )等所引起的肺等所引起的肺等所引起的肺等所引起的肺部炎症。临床
2、以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现。肺部固定湿罗音为主要表现。肺部固定湿罗音为主要表现。肺部固定湿罗音为主要表现。肺炎的肺炎的肺炎的肺炎的定义定义定义定义3病理分类病理分类病因分类病因分类病程分类病程分类病情分类病情分类临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类 发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类 分类分类分类分类 (Classification)(Classification)(Classification)(Classification)
3、六种方法4支气管肺炎（小叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎)()()()(Bronchopneumonia)Bronchopneumonia)Bronchopneumonia)Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia
4、)(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)毛细支气管炎（毛细支气管炎（毛细支气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitisBronchiolitisBronchiolitis）等，）等，）等，）等，其中以支气管肺炎最为多见。其中以支气管肺炎最为多见。按病理分类按病理分类5细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌
5、性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎按病因分类按病因分类感染性肺炎感染性肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎（吸入性肺炎，坠积性肺炎，（吸入性肺炎，坠积性肺炎，（吸入性肺炎，坠积性肺炎，（吸入性肺炎，坠积性肺炎， 嗜酸性粒细胞性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎）嗜酸性粒细胞性肺炎）6按病程分类按病程分类急性肺炎急性肺炎(Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia) （病程（病程（病程（病程1 1 1 1月）月）月）月）迁延性肺炎迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) (Prolonged Pneumonia) （病程（病程（病程（病程1 1
6、1 13 3 3 3个月）个月）个月）个月）慢性肺炎慢性肺炎(Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia) （病程3月）7按病情分类按病情分类轻症肺炎轻症肺炎轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状 为主，无全身中毒症状。为主，无全身中毒症状。为主，无全身中毒症状。为主，无全身中毒症状。重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia)(Severe Pneum
7、onia)(Severe Pneumonia)呼吸系统受呼吸系统受呼吸系统受呼吸系统受 累外，尚有其他系统受累，且全累外，尚有其他系统受累，且全累外，尚有其他系统受累，且全累外，尚有其他系统受累，且全 身中毒症状明显。身中毒症状明显。身中毒症状明显。身中毒症状明显。8按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类典型性肺炎典型性肺炎(Typical Pneumonia)(Typical Pneumonia)非典型性肺炎非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)(Atypical Pneumonia)9按发生肺炎的地区分类按发生肺炎的地区分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Communi
8、ty Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。10本节重点讲述儿科常见的病理类型本节重点讲述儿科常见的病理类型本节重点讲述儿科常见的病理类型本节重点讲述儿科常见的病理类型支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)(Bronchopneumonia)(Bronc
9、hopneumonia)(Bronchopneumonia) 11n n肺炎相当于中医的“肺炎喘嗽”。n n肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的麻科活人全书，其在叙述麻疹时指出，若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘嗽”。n n关于肺炎喘嗽的主证，可追溯文献素问通评虚实论即有“乳子中风热，喘鸣息肩”，类似于肺炎喘嗽的描述。12 一般结构：一般结构： 表面：被覆浆膜（为胸膜脏层），由表面的 间皮和深层结缔组织构成。 肺组织构成 实质：即支气管树，包括肺内各气管 及其末端的肺泡. 间质：即分布于支气管树之间的结缔组 织、血管、淋巴管和神经等。 （一）（一）肺导气部肺导气部： 包括肺内叶支气管、段支气管
10、、小 支气管（统称小支气管）、细支气 管和终末细支气管。 （二）（二）肺呼吸部肺呼吸部： 包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡 囊、肺泡四部分。 ;组织结构组织结构:13病因病机病因病机 西医病因病机 1.病 因（1 1）易感因素易感因素易感因素易感因素 解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点免疫功能特点免疫功能特点（2 2）病原体病原体病原体病原体 最常见为细菌和病毒，也可为最常见为细菌和病毒，也可为最常见为细菌和病毒，也可为最常见为细菌和病毒，也可为 “ “混合感染混合感染混合感染混合感染” ”. . 发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主发达国家以病毒为
11、主，发展中国家则以细菌为主发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主 细菌细菌细菌细菌: : 肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒病毒病毒病毒: : 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒等 肺炎支原体及衣原体肺炎支原体及衣原体肺炎支原体及衣原体肺炎支原体及衣
12、原体 ： （3 3）非感染因素非感染因素非感染因素非感染因素 吸入、坠积、过敏等吸入、坠积、过敏等吸入、坠积、过敏等吸入、坠积、过敏等 （4 4）诱因诱因诱因诱因 气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因气候突变、护理不当、通风不良、某些疾病因 素素素素 ( (先天性心脏病、佝偻病、营养不良等先天性心脏病、佝偻病、营养不良等先天性心脏病、佝偻病、营养不良等先天性心脏病、佝偻病、营养不良等) )14 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起主要变化是由于支
13、气管、肺泡炎症引起通气通气通气通气和和和和换换换换气障碍气障碍气障碍气障碍, , , ,导致导致导致导致缺氧缺氧缺氧缺氧和和和和二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留，从而造成一系，从而造成一系，从而造成一系，从而造成一系列病理生理改变列病理生理改变列病理生理改变列病理生理改变 2.发病机制发病机制15病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变、神经系统改变 、消化系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳
14、潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物毒素毒素16（1 1）. .呼吸功能不全呼吸功能不全 由于通气和换气障碍所致由于通气和换气障碍所致由于通气和换气障碍所致由于通气和换气障碍所致n n氧氧氧氧/肺泡肺泡肺泡肺泡/血液血液血液血液 血含氧量血含氧量血含氧量血含氧量致致致致低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症n n二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳-血血血血-肺泡肺泡肺泡肺泡 CO2CO2CO2CO2潴留潴留潴留潴留n nSaO285%,SaO285%,SaO285%,SaO285%,还原血红蛋白还原血红蛋白还
15、原血红蛋白还原血红蛋白50g/L50g/L50g/L50g/L时，出现时，出现时，出现时，出现紫绀紫绀紫绀紫绀n nPaO250mmHg(6.67kPa)PaO250mmHg(6.67kPa)PaO250mmHg(6.67kPa)PaO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) PaCO250mmHg(6.67kPa) 即为即为即为即为呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭17 （ 2 2）. .酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱n n严重缺氧时严重缺氧时严重缺氧时严重缺
16、氧时, , , ,无氧酵解增强无氧酵解增强无氧酵解增强无氧酵解增强, , , ,常引起常引起常引起常引起代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒，另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代另外高热、饥饿、吐泻等因素也可导致或加重代谢性酸中毒谢性酸中毒谢性酸中毒谢性酸中毒n n二氧化碳排出受阻，可产生二氧化碳排出受阻，可产生二氧化碳排出受阻，可产生二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n n缺氧及缺氧及缺氧及缺氧及co2 2潴留潴留潴留潴留可致肾小动脉痉挛而引起可致肾小动
17、脉痉挛而引起可致肾小动脉痉挛而引起可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留。重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使重症肺炎时常有抗利尿激素分泌增加，缺氧又使细胞膜的通透性增加，细胞膜的通透性增加，细胞膜的通透性增加，细胞膜的通透性增加，NaNaNaNa+ + + +进入细胞内，造成进入细胞内，造成进入细胞内，造成进入细胞内，造成稀释稀释稀释稀释性低钠血症性低钠血症性低钠血症性低钠血症 18（3 3）. .循环系统循环系统 n n心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎（病原体和毒素侵袭心肌）（病原体和毒素侵袭
18、心肌）（病原体和毒素侵袭心肌）（病原体和毒素侵袭心肌）n n右心负荷增加右心负荷增加右心负荷增加右心负荷增加（缺氧肺小动脉收缩，肺循环（缺氧肺小动脉收缩，肺循环（缺氧肺小动脉收缩，肺循环（缺氧肺小动脉收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）压力增高，肺动脉高压，使右心负担加重）n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭（肺动脉高压及心肌炎）（肺动脉高压及心肌炎）（肺动脉高压及心肌炎）（肺动脉高压及心肌炎）n n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDICDICDIC）19 （4
19、4）. .神经系统神经系统 n n颅内压增加颅内压增加颅内压增加颅内压增加（缺氧和（缺氧和（缺氧和（缺氧和cocococo2 2 2 2潴留致血及脑脊液的潴留致血及脑脊液的潴留致血及脑脊液的潴留致血及脑脊液的PHPHPHPH值下降，值下降，值下降，值下降，cocococo2 2 2 2向细胞内及中枢神经系统弥散；高向细胞内及中枢神经系统弥散；高向细胞内及中枢神经系统弥散；高向细胞内及中枢神经系统弥散；高碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透碳酸血症致脑血管扩张，血流减慢，血管通透性增加，导致颅内压增高）性增加，导
20、致颅内压增高）性增加，导致颅内压增高）性增加，导致颅内压增高）n n脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、（脑细胞无氧代谢增加，乳酸堆积、ATPATPATPATP生成减少和生成减少和生成减少和生成减少和NaNaNaNa+ + + +-K-K-K-K+ + + +离子泵运转功能障碍，导离子泵运转功能障碍，导离子泵运转功能障碍，导离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）致脑细胞内水钠潴留而致脑水肿）n n中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病（
21、病原体毒素的作用）（病原体毒素的作用）（病原体毒素的作用）（病原体毒素的作用）20 （）（）. .胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 n n胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 （低氧血症和酸中毒致胃肠粘（低氧血症和酸中毒致胃肠粘（低氧血症和酸中毒致胃肠粘（低氧血症和酸中毒致胃肠粘膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激膜出现糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等应激反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现胃肠功能反应，胃肠粘膜屏障功能破坏而出现
22、胃肠功能紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）紊乱：厌食、恶心、腹泻、呕吐）n n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹n n消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血21 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细及多个肺小叶或更为广
23、泛。当小支气管、毛细及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞，支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞，支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞，支气管发生炎症时可致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。引起肺气肿或肺不张。引起肺气肿或肺不张。引起肺气肿或肺不张。 不同病原肺炎的病理改变亦不同：不同病原肺炎的病理改变亦不同：不同病原肺炎的病理改变亦不同：不同病原肺炎的病理改变亦不同： 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主，亦可
24、累及肺泡病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡3.3.病病 理理22中医病因病机中医病因病机 病因病因 外因外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变责之于感受风邪，或由其他疾病传变责之于感受风邪，或由其他疾病传变责之于感受风邪，或由其他疾病传变 内因内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，卫外不 固固固固 外感风邪，由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气外感风邪，由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气外感风邪，由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫
25、，致肺气外感风邪，由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气闭郁；肺失宣肃，化热炼液，灼津生痰，阻于气道，闭郁；肺失宣肃，化热炼液，灼津生痰，阻于气道，闭郁；肺失宣肃，化热炼液，灼津生痰，阻于气道，闭郁；肺失宣肃，化热炼液，灼津生痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等肺气肺气肺气肺气闭塞闭塞闭塞闭塞的证候的证候的证候的证候( (呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统) )。 23 （1）风寒闭肺 风寒之邪束肺，肺气郁闭，失于风寒之邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，故咳嗽气急
26、；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布，宣降，故咳嗽气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布，故恶寒发热而无汗；水液输化无权，凝而为痰，故咳故恶寒发热而无汗；水液输化无权，凝而为痰，故咳痰色白且清稀。痰色白且清稀。 （2）风热闭肺 风热之邪闭肺，肺气郁阻，失于风热之邪闭肺，肺气郁阻，失于宣降，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权则凝宣降，则致发热咳嗽；邪闭肺络，水液输化无权则凝而为痰，或因温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，而为痰，或因温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则咳嗽剧烈，喉间痰鸣、气急鼻煽。此证壅盛于肺，则咳嗽剧烈，喉间痰鸣、气急鼻煽。此证亦可由外感风寒转化而来。亦可由外感风寒转化而来。2
27、4 （3）痰热闭肺 邪热闭阻于肺，肺津因之熏灼凝邪热闭阻于肺，肺津因之熏灼凝集，痰热胶结于肺，则发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰集，痰热胶结于肺，则发热咳嗽，气急鼻煽，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则鸣；痰堵胸宇，胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，则面赤口渴；肺气闭郁，气滞血瘀则口唇紫暗。面赤口渴；肺气闭郁，气滞血瘀则口唇紫暗。 （4）毒热闭肺 邪气炽盛，毒热内闭或痰热炽盛邪气炽盛，毒热内闭或痰热炽盛化火，熏灼肺金，则高热持续，剧咳，气急，喘憋，化火，熏灼肺金，则高热持续，剧咳，气急，喘憋，烦渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；热毒耗灼阴烦渴，面赤唇红，小便短黄，大便干结；热毒耗灼阴津
28、，津不上承则见涕泪全无，鼻孔干燥。津，津不上承则见涕泪全无，鼻孔干燥。 25 （5 5）阴虚肺热 久热久咳，耗伤肺阴则见干咳无久热久咳，耗伤肺阴则见干咳无痰，舌红少津。余邪留恋则致低热盗汗，舌苔黄，痰，舌红少津。余邪留恋则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。脉细数。 （6）肺脾气虚 体弱儿或伴其他疾病者，感染体弱儿或伴其他疾病者，感染外邪易累及于脾，致病久迁延不愈。若肺气耗伤太外邪易累及于脾，致病久迁延不愈。若肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主则咳嗽无力；肺虚卫表不固，则动辄汗出；气无所主则咳嗽无力；肺虚卫表不固，则动辄汗出；脾虚
29、运化不健痰湿内生则喉中痰鸣，食欲不振，大脾虚运化不健痰湿内生则喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则面色无华，神便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则面色无华，神疲乏力疲乏力, ,舌淡苔薄，脉细无力。舌淡苔薄，脉细无力。 26 肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，肺主气而朝百脉，若邪气壅盛或正气虚弱，病情进展，可由肺而涉及到其他脏腑。病情进展，可由肺而涉及到其他脏腑。 肺气瘀滞则致血瘀，气机不畅又可有面色苍肺气瘀滞则致血瘀，气机不畅又可有面色苍白、唇甲青紫、舌紫暗等白、唇甲青紫、舌紫暗等气滞血瘀气滞血瘀证。证。 若正不压邪，气滞血瘀加重，则致心失所养，若正不压邪，气滞血瘀加重，则致
30、心失所养，心气不足，甚而出现心气不足，甚而出现心阳虚衰心阳虚衰之变证。肝藏血失之变证。肝藏血失调而出现呼吸不利或喘促息微，颜面唇甲发绀，调而出现呼吸不利或喘促息微，颜面唇甲发绀，胁下痞块增大，肢端逆冷，皮肤紫纹等危重症。胁下痞块增大，肢端逆冷，皮肤紫纹等危重症。而心阳不振、肺气闭塞未能及时正确治疗，可迅而心阳不振、肺气闭塞未能及时正确治疗，可迅速导致速导致阳气虚脱阳气虚脱（循环系统）。（循环系统）。 若热毒之邪炽盛，化火内陷厥阴，引动肝风，若热毒之邪炽盛，化火内陷厥阴，引动肝风，可致可致神昏抽搐神昏抽搐之变证（神经系统）。之变证（神经系统）。 肺失肃降可致脾胃升降失司，浊气停聚，大肺失肃降可致
31、脾胃升降失司，浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等腑实腑实证候。证候。（消化系统）（消化系统）27病机关键 肺气郁闭病理产物 痰热病位 肺 常累及心肝脾 典型症状 热 咳 痰 喘 煽28 临床表现临床表现病前多有病前多有病前多有病前多有上感上感上感上感表现。表现。表现。表现。主要表现：发热主要表现：发热主要表现：发热主要表现：发热 (fever)(fever)(fever)(fever) 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 (cough)(cough)(cough)(cough) 气促气促气促气促 ( ( ( (tachypneatachypneatachypneatac
32、hypnea) ) ) ) 肺部固定的中、细湿啰音肺部固定的中、细湿啰音肺部固定的中、细湿啰音肺部固定的中、细湿啰音 ( ( ( (widespreadraleswidespreadraleswidespreadraleswidespreadrales) ) ) )29主要症状主要症状n n发热发热发热发热 热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热型不定，新生儿、体弱儿可表现为不发热。热。热。热。n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰，较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰，较频，早期为刺激性干咳，之后咳
33、嗽有痰，较频，早期为刺激性干咳，之后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。痰色白或黄，新生儿，早产儿表现为口吐白沫。极期咳嗽轻。极期咳嗽轻。极期咳嗽轻。极期咳嗽轻。n n气促气促气促气促 发生在发热、咳嗽后发生在发热、咳嗽后发生在发热、咳嗽后发生在发热、咳嗽后 月龄月龄月龄月龄2 2个月，呼吸个月，呼吸个月，呼吸个月，呼吸 6060次分（次分（次分（次分（45404540） 呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快 月龄月龄月龄月龄2 21212个月，呼吸个月，呼吸个月，呼吸个月，呼吸 5050次分次分次
34、分次分(4030)(4030) 1 1 5 5岁，呼吸岁，呼吸岁，呼吸岁，呼吸 4040次分（次分（次分（次分（30253025） 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 鼻煽，点头呼吸，三凹鼻煽，点头呼吸，三凹鼻煽，点头呼吸，三凹鼻煽，点头呼吸，三凹 征征征征 n n全身症状全身症状全身症状全身症状 重症肺炎时出现重症肺炎时出现重症肺炎时出现重症肺炎时出现30体征体征 n n呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快n n鼻翼扇动和三凹征鼻翼扇动和三凹征鼻翼扇动和三凹征鼻翼扇动和三凹征 n n发绀发绀发绀发绀n n肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音 早期只有呼吸音粗糙早期只有呼吸音粗糙早期只有呼吸音粗糙早期只
35、有呼吸音粗糙 ，以后可闻及固，以后可闻及固，以后可闻及固，以后可闻及固定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，定的中细湿罗音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管则表现语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊可仅为呼吸音粗糙或
36、减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。或减低，病程中亦可出现细湿罗音甚至哮鸣音。 3132重症肺炎临床表现呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎, ,心力衰竭心力衰竭消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹, ,消化道出血消化道出血神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑病33呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变中枢性：呼吸节律的改变按血气分析按血气分析 I I型呼衰型呼衰 IIII型呼衰型
37、呼衰34 1.心力衰竭：心力衰竭： （ 1 1）. .呼吸加快呼吸加快 6060次次/ /分分 （2 2）. .心率增快心率增快 180180次次/ /分分 （3 3）. .突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释 （4 4）. .心音低钝、奔马律，颈静脉怒张心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 （5 5）. .肝脏进行性肿大肝脏进行性肿大 （6 6）. .尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，颜面
38、、眼睑或双下肢水肿 具备其中前具备其中前5 5项者即可诊断心力衰竭项者即可诊断心力衰竭循环系统循环系统352.2.中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心律不齐、心音低钝；心电图改变心音低钝；心电图改变(ST(ST段压低段压低,T,T波低平波低平, ,倒置倒置) )3.3.微循环障碍或微循环障碍或DICDIC（多发生在重症革兰氏阴性多发生在重症革兰氏阴性杆菌感染者杆菌感染者）36脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病 1. 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 2. 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆
39、起 3. 3. 昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥 4. 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 5. 呼吸节律不整呼吸节律不整 6. 6. 有脑膜刺激征有脑膜刺激征神经系统神经系统37 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 食欲减退、呕吐和腹泻、食欲减退、呕吐和腹泻、腹胀，肠鸣音消失。腹胀重时膈肌上升压迫腹胀，肠鸣音消失。腹胀重时膈肌上升压迫胸部致呼吸困难加重胸部致呼吸困难加重 呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便消化系统消化系统38抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 1. 1. 1. 1. 血钠血钠血钠血钠130mmol/L130mm
40、ol/L130mmol/L130mmol/L， 血渗透压血渗透压血渗透压血渗透压275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg275mmol/kg 2. 2. 2. 2. 肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L20mmol/L20mmol/L20mmol/L 3. 3. 3. 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 4. 4. 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透
41、克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 5. 5. 5. 肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 6. 6. 6. 6. 肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常 7. ADH7. ADH7. ADH7. ADH升高升高升高升高39脓胸脓胸脓胸脓胸（empyemaempyemaempyemaempyema):):):):病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜, , , ,表现为呼吸表现为呼吸表现为呼吸表现为呼吸困难加重困难加重困难加重困难加重, , , ,患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限,
42、 , , ,语颤减弱语颤减弱语颤减弱语颤减弱, , , ,叩浊叩浊叩浊叩浊, , , ,呼吸音减弱。呼吸音减弱。呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸脓气胸脓气胸( ( ( (pyopneumothroraxpyopneumothroraxpyopneumothroraxpyopneumothrorax):):):):肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大泡肺大泡肺大泡肺大泡( ( ( (pneumatocelepneuma
43、tocelepneumatocelepneumatocele):):):):细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大导致肺泡扩大导致肺泡扩大导致肺泡扩大, , , ,破裂而形成肺大泡；破裂而形成肺大泡；破裂而形成肺大泡；破裂而形成肺大泡；其他其他: :肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症并发症40血常规：血常规：WBC WBC 增高、增高、N N增高增高-提示细菌感染提示细菌感染 WBCWBC正常或降低、正常或降低、L L增高增高-提示提示病毒病
44、毒感染感染C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）外周血检查外周血检查实验室检查实验室检查41细菌学检查：细菌培养、涂片细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒学检查：病毒分离病毒分离与血清学试验与血清学试验 快速诊断：检测抗原快速诊断：检测抗原 检测抗体检测抗体 分子生物学技术分子生物学技术其他病原学检测其他病原学检测: 肺炎支原体（肺炎支原体（MP） 衣原体衣原体 （CP）病原学检查病原学检查42 pH PaOpH PaO2 2 SaO SaO2 2 PaCO PaCO2 2 HCO HCO3 3 I I型呼衰型呼衰 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa II II型呼衰型呼衰
45、 PaOPaO2 26.67KPa6.67KPa PaCO PaCO2 26.67KPa6.67KPa血气分析血气分析 (Blood Gas Analysis)(Blood Gas Analysis)43 早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点状、小斑片状影或大片状阴影，甚至波及节段状、小斑片状影或大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸、肺大泡X X线检查线检查(Chest Roentgenogram)(Chest Roentgenogram)44正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎45大叶性肺炎大叶
46、性肺炎正常胸片正常胸片46间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片47肺脓肿示意图肺脓肿示意图48脓胸示意图脓胸示意图49脓气胸示意图脓气胸示意图50肺大泡示意图肺大泡示意图51脓气胸脓气胸正常胸片正常胸片52肺脓肿肺脓肿正常胸片正常胸片53 诊断诊断诊断诊断 发热、咳嗽、呼吸急促发热、咳嗽、呼吸急促发热、咳嗽、呼吸急促发热、咳嗽、呼吸急促 肺部听到中、细湿啰音肺部听到中、细湿啰音肺部听到中、细湿啰音肺部听到中、细湿啰音 X XX X线有肺炎的改变线有肺炎的改变线有肺炎的改变线有肺炎的改变 确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的确诊后应进一步判
47、断病情轻重、有无并发症、可能的确诊后应进一步判断病情轻重、有无并发症、可能的病原体病原体病原体病原体54n 支气管炎支气管炎（Bronchitis) Bronchitis) 咳嗽为主，一般无发热或有低热，咳嗽为主，一般无发热或有低热， 肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定干湿罗音n 支气管异物支气管异物 (Foreign Body Inspiration) (Foreign Body Inspiration) 有异物吸入史，有异物吸入史， 突然出现呛咳。可查突然出现呛咳。可查X X线胸片，支气管纤维镜检可确诊线胸片，支气管纤维镜检可确诊n 支气管哮喘支气管哮喘（As
48、thma) Asthma) 咳嗽喘息反复出现咳嗽喘息反复出现，呼气相喘鸣音，呼气相喘鸣音， 肺部满布哮鸣音肺部满布哮鸣音n 肺结核肺结核 (Tuberculosis) (Tuberculosis) 有些类型与肺炎的有些类型与肺炎的X X线胸片很相似，线胸片很相似， 但肺部啰音常不明显，应结合结核接触史、结核菌素实验、但肺部啰音常不明显，应结合结核接触史、结核菌素实验、 血清结核抗体、血清结核抗体、X X线胸片的检测鉴别之线胸片的检测鉴别之鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断55治治治治 疗疗疗疗 治疗总原则治疗总原则 中西医结合综合治疗中西医结合综合治疗 轻症 积极抗感染同时予中医辨证论治积极抗感
49、染同时予中医辨证论治 重症或有并发症 以西医急救治疗为主，以西医急救治疗为主， 配合中成药静脉滴注配合中成药静脉滴注 慢性迁延性肺炎 以中医治疗为主，以扶正以中医治疗为主，以扶正 祛邪为基本原则祛邪为基本原则 56西医治疗西医治疗综合治疗综合治疗 控制炎症控制炎症 改善肺通气功能改善肺通气功能 防止并发症防止并发症 对症支持对症支持 室内空气要流通室内空气要流通温度温度1820湿度湿度60%为宜为宜给予营养丰富的饮食给予营养丰富的饮食经常变换体位经常变换体位注意隔离注意隔离一般治疗一般治疗57 控制感染控制感染病毒感染： 无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌感染： 原则、选择、疗程
50、等原则、选择、疗程等抗生素治疗原则:1. 1. 根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物2. 2. 早期用药早期用药3. 3. 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度选用的药物在肺组织中应有较高的浓度4. 4. 足量、足疗程足量、足疗程5. 5. 联合用药联合用药( (重症重症) )58 根据不同病原选择抗生素根据不同病原选择抗生素: 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉
51、菌 肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体 常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类59 抗生素疗程抗生素疗程： 普通细菌：普通细菌： 1 12 2周或体温正常后周或体温正常后5 57 7天，天， 或临床症状、体征消失后或临床症状、体征消失后3 3天；天； 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌： 体温正常后体温正常后2 23 3周，总周，总 疗程疗程6 6周；周； 肺炎支原体肺炎支原体: 2: 23 3周。周。60细菌细菌细菌细菌抗生素抗生素抗生素抗生素疗程疗程疗程疗程GG+ +球菌球菌球菌球菌青霉素类，一、青霉素类，一、青霉素类
52、，一、青霉素类，一、二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素7 7 1010天天天天GG- -杆菌杆菌杆菌杆菌二、三代头孢菌二、三代头孢菌二、三代头孢菌二、三代头孢菌素素素素1 1 2 2周周周周金黄色葡萄球金黄色葡萄球金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌菌菌半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素无效用万古霉素4646周周周周肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类2 2 3 3周周周周抗生素的选择抗生素的选择61 1.1. 一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻一般对症：退热、止咳、镇静、止惊
53、、通鼻 2.2. 氧疗氧疗：鼻导管、面罩、头罩鼻导管、面罩、头罩 凡有呼吸困难、喘憋，口唇发绀、面色苍白等低氧血凡有呼吸困难、喘憋，口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者应立即给氧。一般予鼻前庭给氧，氧流量症表现者应立即给氧。一般予鼻前庭给氧，氧流量0.50.51 1L L分钟，浓度不超过分钟，浓度不超过4040，氧气宜湿化。缺氧重者予面氧气宜湿化。缺氧重者予面罩给氧，氧流量罩给氧，氧流量2 2 4 4L分钟，氧浓度分钟，氧浓度5060。若出若出现呼吸衰竭，需用人工呼吸器。现呼吸衰竭，需用人工呼吸器。 3.3. 保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入。保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入
54、。 4.4. 腹胀的治疗腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、伴低钾者禁食、胃肠减压、肛管排气、伴低钾者及时补钾。中毒性肠麻痹引起的腹胀，皮下注射新斯的明及时补钾。中毒性肠麻痹引起的腹胀，皮下注射新斯的明或联用酚妥拉明及阿拉明等。或联用酚妥拉明及阿拉明等。 5.5.5.5. 其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速其他：感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭出现时要快速 及时进行抢救。及时进行抢救。及时进行抢救。及时进行抢救。 对症治疗对症治疗62作用：减少炎性渗出、解痉、改善血管通透性、降作用：减少炎性
55、渗出、解痉、改善血管通透性、降 低颅内压、改善微循环低颅内压、改善微循环适应证：适应证：1.1.中毒症状明显中毒症状明显 2.2.严重喘憋严重喘憋 3.3.伴有脑水肿、中毒性脑病伴有脑水肿、中毒性脑病4.4.伴有感染性休克伴有感染性休克或呼吸衰竭或呼吸衰竭 5.5.胸膜有渗出胸膜有渗出肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用63并发症及并存症的治疗并发症及并存症的治疗1.1.肺炎合并心衰的治疗肺炎合并心衰的治疗n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n镇静镇静镇静镇静n n利尿利尿利尿利尿n n强心强心强心强心n n血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素等）血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素等）
56、血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素等）血管活性药物（莨菪类药物、多巴胺、肾上腺素等）642.2.肺炎合并中毒性脑病的治疗肺炎合并中毒性脑病的治疗n n脱水疗法脱水疗法脱水疗法脱水疗法n n改善通气改善通气改善通气改善通气n n扩血管扩血管扩血管扩血管n n止痉止痉止痉止痉n n激素激素激素激素n n促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复653.SIADH3.SIADH（抗利尿激素分泌异常综合症）（抗利尿激素分泌异常综合症）的治疗的治疗: :限制水入量，补充高渗盐水限制水入量，补充高渗盐水限制水入量，补充高渗盐水限制水入量，补充高渗盐水4.4.对并存对并存对并存对并存佝
57、偻病、贫血、营养不良佝偻病、贫血、营养不良者，应给者，应给者，应给者，应给予相应治疗予相应治疗予相应治疗予相应治疗。 5. 脓胸、脓气胸的治疗：脓胸、脓气胸的治疗： 局部穿刺引流局部穿刺引流 闭式引流闭式引流66 生物制剂生物制剂n n血浆血浆n n静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（IVIGIVIG）67中医治疗 辨证要点 邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机，邪热闭肺是肺炎喘嗽的基本病机，“热、咳、热、咳、痰、喘、煽痰、喘、煽”是肺炎喘嗽的典型症状。是肺炎喘嗽的典型症状。 初起辨证应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒初起辨证应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗。无汗。 痰阻肺闭时应辨清热重还是
58、痰重，热重者高热痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮，便秘尿黄；痰重稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮，便秘尿黄；痰重者喉中痰声辘辘，胸高气急。者喉中痰声辘辘，胸高气急。 若高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭若高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺重症。肺重症。 若出现心阳虚衰或邪陷厥阴，见肢厥脉微或神若出现心阳虚衰或邪陷厥阴，见肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重症。68 中医治疗中医治疗 辨证要点 表里（病初）表里（病初） 寒热（风寒、风热、表寒里热）寒热（风寒、风热、表寒里热） 虚实（起病急缓、病程长短）虚实
59、（起病急缓、病程长短） 病情（轻重、常证、变证）病情（轻重、常证、变证） 基本法则 开肺化痰，止咳平喘开肺化痰，止咳平喘 开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。宣肃如常则咳喘自平。 69 分证论治 1.常证常证 风寒闭肺风寒闭肺 证候证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。浮红。 治法治法 辛温宣肺辛温宣肺 化痰止咳化痰止咳 方药方药 华盖散加减华盖散加减 常用麻黄、杏仁散寒
60、宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。寒散则表解，肺开则喘平。前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘。寒散则表解，肺开则喘平。 恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒；恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒； 痰多，苔白腻者加痰多，苔白腻者加半夏、莱菔子化痰止咳。如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰半夏、莱菔子化痰止咳。如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白、发热口渴、面赤心烦、苔白、脉数者，则宜用大青龙汤表白、发热口渴、面赤心烦、苔白、脉数者，则宜用大青龙汤表里双解。里双解。 70 风热闭肺风热闭肺 证候证候 初起证候稍轻，见发热恶风，咳嗽
61、气急，痰初起证候稍轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰 多，多，痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证痰稠黏或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。 治法治法 辛凉宣肺辛凉宣肺 清热化痰清热化痰 方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减银翘散合麻杏石甘汤加减 常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。
62、翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。 发热，头痛，咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽；发热，头痛，咽痛，加牛蒡子、蝉蜕、板蓝根清热利咽；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜萎皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；咳嗽剧烈，痰多者，加瓜萎皮、浙贝母、天竺黄清化热痰；热重者，加黄芩、桅子、鱼腥草清肺泄热。热重者，加黄芩、桅子、鱼腥草清肺泄热。71 痰热闭肺痰热闭肺 证候证候 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。红，舌苔黄腻，脉弦滑。 治法治
63、法 清热涤痰清热涤痰 开肺定喘开肺定喘 方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 常用炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼常用炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰。茶肃肺化痰。 热甚者加桅子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加热甚者加桅子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；痰盛者加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍黄、鲜竹沥清化痰热
64、；喘促而面唇青紫者，加紫丹参、赤芍活血化瘀。活血化瘀。 72 毒热闭肺毒热闭肺 证候证候 高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。红而干，舌苔黄，脉滑数。 治法治法 清热解毒清热解毒 泻肺开闭泻肺开闭 方药方药 黄连解毒汤合三拗汤加减黄连解毒汤合三拗汤加减 常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、桅子清常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、桅子清热解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺热。热解毒；生石膏、知母、生
65、甘草清解肺热。 热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀加生热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草清解热毒；便秘腹胀加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地、玄参、大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地、玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。芍、钩藤清心宁神。73 阴虚肺热阴虚肺热 证候证候 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。 治法治法 养阴清肺养阴清肺
66、润肺止咳润肺止咳 方药方药 沙参麦冬汤加减沙参麦冬汤加减 常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、炙冬常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、炙冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。 余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热；久咳者，加百部、百合、批把叶、滋阴退热；久咳者，加百部、百合、批把叶、 子敛肺止咳；子敛肺止咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。 74 肺脾气虚肺脾气虚 证候证候 低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力
67、，低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。 治法治法 补肺健脾补肺健脾 益气化痰益气化痰 方药方药 人参五味子汤加减人参五味子汤加减 常用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金；常用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金；五味子敛肺止咳；百部、橘红止咳化痰。五味子敛肺止咳；百部、橘红止咳化痰。 咳嗽多痰去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽咳嗽多痰去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出，加黄芪、重者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多
68、，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗，若是汗出不温加桂枝、白芍温卫和营；龙骨、牡蛎固表止汗，若是汗出不温加桂枝、白芍温卫和营；大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神曲和胃消食。曲和胃消食。 75 2. 2. 2. 2. 变证变证变证变证 心阳虚衰心阳虚衰 证候证候 骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，块并渐增大，舌质略紫，
69、苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。可达命关。 治法治法 温补心阳温补心阳 救逆固脱救逆固脱 方药方药 参附龙牡救逆汤加减参附龙牡救逆汤加减 常用人参大补元气；附子回阳救逆；龙骨、牡蛎潜阳敛阴；常用人参大补元气；附子回阳救逆；龙骨、牡蛎潜阳敛阴；白芍、甘草和营护阴。白芍、甘草和营护阴。 气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，还可气阳虚衰者亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急，还可用参附注射液静脉滴注。若气阴两竭，可加用生脉注射液静用参附注射液静脉滴注。若气阴两竭，可加用生脉注射液静脉滴注，以益气养阴救逆。若出现面色苍白而青，唇舌发紫，脉滴注，以益气养阴救逆。若出现面色苍白而青，唇舌发
70、紫，右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等活血化瘀之右胁下痞块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参等活血化瘀之品，以助血行畅利。品，以助血行畅利。 76 邪陷厥阴邪陷厥阴 证候证候 壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 治法治法 平肝熄风平肝熄风 清心开窍清心开窍 方药方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减 常用羚羊角粉、钩藤平肝熄风；获神安神定志；白芍、常用羚羊角粉、钩藤平肝熄风；获神安神定志；白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉；黄
71、连、黄芩、桅子清热泻火解生地、甘草滋阴而缓急解痉；黄连、黄芩、桅子清热泻火解毒；郁金解郁开窍。另服牛黄清心丸。毒；郁金解郁开窍。另服牛黄清心丸。 昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍；高热神昏抽搐，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等窍；高热神昏抽搐，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。成药。 77 其他疗法 （1 1）中药成药中药成药中药成药中药成药 双黄连口服液：每服双黄连口服液：每服3 310ml10ml，l l日日2 23 3次。用于风热次。用于风热闭肺证。闭肺证。 双黄连注射液：双黄连注射液：60mg60mgkgkg，用
72、，用5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液100100250ml250ml稀释，静脉滴注，稀释，静脉滴注，1 1日日l l次。用于风热闭肺证。次。用于风热闭肺证。 穿琥宁注射液：每天穿琥宁注射液：每天5 510mg10mgkgkg，用，用5 5葡萄糖注射葡萄糖注射液液100100250ml250ml稀释，静脉滴注，稀释，静脉滴注，l l日日1 1次。用于痰热闭肺证。次。用于痰热闭肺证。 养阴清肺口服液：每服养阴清肺口服液：每服1 1岁岁2.5ml2.5ml，1 13 3岁岁5ml5ml，4 4岁岁10ml10ml，1 1日日2 2次。用于阴虚肺热证。次。用于阴虚肺热证。 参麦注射液：每次参麦注射液：每
73、次5 520ml20ml，用，用5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液100100250ml250ml稀释，静脉滴注，稀释，静脉滴注，l l日日1 1次。用于气阴虚脱证。次。用于气阴虚脱证。78 （2 2）药物外治药物外治药物外治药物外治 天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于纱布白芷各等份，共研细末。以温食醋调和成膏状，置于纱布上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，上，贴在胸部两侧中府、屋翳穴，l l日日1 12 2次。用于支气次。用于支气管肺炎。管肺炎。 肉桂肉桂12g12g，丁香，丁香16g16g，制
74、川乌，制川乌15g15g，制草乌，制草乌15g15g，乳香，乳香15g15g，没药，没药15g15g，当归，当归30g30g，红，红30g30g，赤芍，赤芍30g30g，川芎，川芎30g30g，透骨，透骨草草30g30g，制成，制成1010油膏。敷背部湿性啰音显著处。油膏。敷背部湿性啰音显著处。l l日日 1 1次，次，5 57 7日为日为1 1疗程。用于肺部湿性啰音持续不消者。疗程。用于肺部湿性啰音持续不消者。79 (3)(3)针灸疗法针灸疗法 主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：少商、丰隆、曲池。中脘，用于痰热闭肺证；气海、穴：少
75、商、丰隆、曲池。中脘，用于痰热闭肺证；气海、关元、百会，用于阳气虚脱证。关元、百会，用于阳气虚脱证。 (4)(4)拔罐疗法拔罐疗法 取穴肩胛双侧下部，拔火罐。每次取穴肩胛双侧下部，拔火罐。每次5 51010分钟，分钟，1 1日日1 1次，次，5 5日为日为1 1疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者疗程。用于肺炎后期湿性啰音久不消失者。80预防和调护预防和调护n n预防预防预防预防 1 1 、加强锻炼加强锻炼 2 2 、注意营养、注意营养 3 3、 预防并发症和继发感染预防并发症和继发感染n护理护理护理护理 1 1、空气流通，室温空气流通，室温18201820，湿度湿度60%60% 2 2、 呼
76、吸急促或困难时，应抬高头部，呼吸急促或困难时，应抬高头部， 注意经常调换体位，保持气道通畅注意经常调换体位，保持气道通畅 3 3、 剧烈咳嗽时可抱起小儿轻拍背部，伴有呕吐者剧烈咳嗽时可抱起小儿轻拍背部，伴有呕吐者 患儿侧卧或侧抱患儿侧卧或侧抱 4 4、 重症者随时巡视，注意病情变化重症者随时巡视，注意病情变化 5 5、 保持安静，烦躁不安者可用镇静剂，但要防呼保持安静，烦躁不安者可用镇静剂，但要防呼 吸抑制吸抑制81几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺
77、炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎82简称合胞病毒简称合胞病毒(RSV)(RSV)肺炎（毛细支气管炎）肺炎（毛细支气管炎）有有A A、B B两个亚型，我国以两个亚型，我国以A A亚型为主。亚型为主。临床特点临床特点 1.1.发热、咳嗽、喘憋发热、咳嗽、喘憋 2.2.下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻, ,呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 3.3.肺部闻及喘鸣音及细湿罗音肺部闻及喘鸣音及细湿罗音 4.4.胸部胸部X X片示梗阻性肺气肿和支气管周片示梗阻性肺气肿和支气管周 围炎围炎, ,可有小点状阴影可有小点状阴影 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory respirato
78、ry syncytialsyncytial virus virus pneumonia pneumonia ）83腺病毒肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia) 最常见的腺病毒（最常见的腺病毒（ADVADV）为）为3 3、7 7型型 曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 临床特点临床特点 1.1.起病急骤起病急骤 2.2.高热持续时间长高热持续时间长 3.3.中毒症状重中毒症状重 4.4.啰音出现较晚啰音出现较晚 5.X5.X线改变较肺部体征出现早线改变较肺部体征出现早 6.6.易
79、合并心肌炎和多器官功能障碍易合并心肌炎和多器官功能障碍 84 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniae Pneumonia) Pneumonia) 由肺炎支原体（由肺炎支原体（MPMP）引起。）引起。 临床特点临床特点 1.1.剧烈咳嗽剧烈咳嗽 2.2.体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致 3.3.体征轻而体征轻而X X线改变明显线改变明显 4.4.肺外表现。肺外表现。85衣原体肺炎衣原体肺炎（chlamydialchlamydial pneumonia pneumonia） 沙眼衣原体（沙
80、眼衣原体（CTCT）肺炎衣原体（肺炎衣原体（CPCP）鹦鹉热衣原体和家畜衣原体鹦鹉热衣原体和家畜衣原体86 沙眼衣原体肺炎n n主要见于婴儿主要见于婴儿主要见于婴儿主要见于婴儿n n起病缓慢起病缓慢起病缓慢起病缓慢n n开始可有上感症状开始可有上感症状开始可有上感症状开始可有上感症状n n呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽n n肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音n nX X X X线可显示双侧间质性或
81、小片状浸润，双肺过度充气线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气n nCTCTCTCT肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报告告告告89898989例例例例CTCTCTCT肺炎中猝死肺炎中猝死肺炎中猝死肺炎中猝死3 3 3 3例。例。例。例。 87n n肺炎衣原体肺炎n n多见于学龄儿童多见于学龄儿童多见于学龄儿童多见于学龄儿童n n大部分为轻症，发病常隐匿大部分为轻症，发病
82、常隐匿大部分为轻症，发病常隐匿大部分为轻症，发病常隐匿n n无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现n n呼吸系统最多见的症状是咳嗽呼吸系统最多见的症状是咳嗽呼吸系统最多见的症状是咳嗽呼吸系统最多见的症状是咳嗽n n肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音n nX X X X线线线线 可见肺炎病灶可见肺炎病灶88 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal (Staphylococcal AureusAureus Pneumonia) Pneumonia) 病原为金黄色葡萄
83、球菌，简称金葡菌。病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。身中毒症状明显。 X X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液 89金葡菌肺炎示意图金葡菌肺炎示意图90金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎X X线表现线表现91 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, Gram-negative bacillary pneumonia, GNBPGNBP） 革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性病情呈亚急性肺部肺部X X线改变多种多样线改变多种多样92
