《死亡医学证明书》PPT课件

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1、死亡医学证明书死亡医学证明书撰写规则撰写规则死因监测的重要性死因监测的重要性n n死因监测数据是公共卫生信息的最重要和死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死最基本的信息之一。人群中死亡水平、死亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求，亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的基础。评估人群健康状况的变化的基础。n n从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。不同原因个说明卫生问题严重性的指标。不同原因的死亡率能够展示与疾病的危险因素。的死亡率能够展示与疾病的危险因素。n n有助于发展以证据为

2、基础的卫生政策。有助于发展以证据为基础的卫生政策。死亡医学证明书的用途死亡医学证明书的用途n n居民死亡登记所签发的居民死亡登记所签发的居民死亡登记所签发的居民死亡登记所签发的死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书是从事人口统计、生是从事人口统计、生是从事人口统计、生是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。命统计等有关工作的基本信息来源。命统计等有关工作的基本信息来源。命统计等有关工作的基本信息来源。n n居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火

3、化等手居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。续。续。续。n n诉讼或司法的法律证据。诉讼或司法的法律证据。诉讼或司法的法律证据。诉讼或司法的法律证据。n n群众性、社会性凭证及公证必备的文件。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。n n死亡证明书格式新旧死亡证明书格式新旧死亡证明书格式新旧死亡证明书格式新旧: : : :旧版死亡证明书旧版死亡证明书旧版死亡证明书旧版死亡证明书.doc.doc.doc.doc 新死亡医学证明书新死亡医学证明书新死亡医学证明书新死亡医学证明书.doc.doc.doc.doc

4、 死死死死 亡亡亡亡 原原原原 因因因因 登登登登 记记记记 表表表表.doc.doc.doc.doc根本死亡原因根本死亡原因 从防止死亡的观点出发，有必要去从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本加速死亡原因起作用。为此目的，根本原因被定义为原因被定义为“(a)直接导致死亡的一直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴造成致命损伤的那个事故或暴力的情

5、况力的情况”。死亡原因死亡原因 1967年，第二十届世界卫生大会对将年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况事故或暴力的情况”。定义的目的在于保。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心定义不包括症状、体征和临死方式，如心

6、力衰竭或呼吸衰竭。力衰竭或呼吸衰竭。死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（1） 如果在一系列事件中只有一个步骤，如果在一系列事件中只有一个步骤，则在则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，行，而起始前因记在最后一行，任何中介原而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在因则要记在(b)行或行或(b)行和行和(c)行行。 例例例例1 1： I (a) I (a) 食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血 (b) (b) 门静脉高压门静脉高压门静脉高压门静脉高压 (c

7、) (c) 肝硬变肝硬变肝硬变肝硬变 (d) (d) 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（2）例例2： I (a)尿毒症尿毒症 (b)肾盂积水肾盂积水 (c)尿潴留尿潴留 (d)前列腺肥大前列腺肥大例例3 ： I (a)支气管肺炎支气管肺炎 (b)慢性支气管炎慢性支气管炎 II 慢性心肌炎慢性心肌炎死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（3）例例4： I (a)肺脓肿肺脓肿 (b)大叶性肺炎大叶性肺炎例例5： I (a)肝功能衰竭肝功能衰竭 (b)胆管梗阻胆管梗阻 (c)胰头癌胰头癌 例例6 ： I (a)外伤性休克外伤性休克 (b)

8、多发性骨折多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故）行人被卡车撞伤（交通事故） 死亡原因医学证明书的填写（死亡原因医学证明书的填写（4）n n第第 I 部分部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之三栏，其相互之间的逻辑关系是间的逻辑关系是：(C) (C) 病（根本死因）病（根本死因）病（根本死因）病（根本死因）发展发展发展发展 (b)(b)病（中介原因）病（中介原因）病（中介原因）病（中介原因） 发展发展发展发展 (a)(a)病（直接死因）病（直接死因）病（直接死因）病（直接死因）导致导致导致导致 死亡。死亡。死亡。死亡。n n各病发生到死亡的时间间隔一般是：各病发生到死亡的时间间隔一般是：

9、(c)病病最长，最长，(b)病次之，病次之，(a)病最短。病最短。根本根本死亡死亡原因原因n n最早发生的病引起其他疾病有因果关系最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。的，那个最早的病就是根本死亡原因。n n就是一种起主导作用的，带有根本性的就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。终导致死亡。未未肯定的诊断或症状肯定的诊断或症状 如果在一次医疗事件结束时还没有建如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要

10、医疗立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的可能的”、“怀疑的怀疑的”或或“可疑的可疑的”。传染病传染病和寄生虫病类和寄生虫病类n n应应尽量尽量报报告疾病的性告疾病的性质质（急性、慢性）、（急性、慢性）、病原体、病原体、传传播方式、侵害部位等，如播方式、侵害部位等，如结结核核性性脑脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志膜

11、炎，急性阿米巴痢疾，志贺贺菌性痢菌性痢疾等疾等 n n痢疾痢疾 ：应填写其性质和病原体：应填写其性质和病原体 n n腹泻、胃肠炎腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性：应明确指出有无传染性 n n破伤风破伤风 ：应尽量报告引起损伤的原因：应尽量报告引起损伤的原因 n n败血症：败血症：应报应报告引起告引起败败血症的原因血症的原因 n n病毒性肝炎：病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型具体填写肝炎的性质和分型 肿肿 瘤瘤n n对对于于恶恶性性肿肿瘤瘤应应明确明确报报告原告原发发部位，如果部位，如果是是继发继发性的性的恶恶性性肿肿瘤致死，瘤致死，则则必必须须明确写明确写出出“继发继发性性”，并同，并

12、同时报时报告原告原发发部位。当一部位。当一个以上的原个以上的原发发部位部位时时，应应将最重要的原将最重要的原发发部位首先部位首先报报告。如果有关告。如果有关肿肿瘤形瘤形态态学的学的诊诊断，也断，也应应同同时报时报告。告。 肿肿 瘤瘤n n肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 n n子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体n n胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤管恶性肿瘤n n脑瘤：尽量区别脑瘤：尽量区别“良性、恶性良性、恶性”或组织形或组织形态学的情况态学的情况 n n白血病：注意填写急性、慢性

13、等情况以及白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况形态学情况 n n尽量不使用尽量不使用“可疑可疑”等描述，对填写等描述，对填写“怀怀疑疑”或或“可疑可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重恶性肿瘤的诊断要慎重 精精 神神 疾疾 患患 n n精神疾患的精神疾患的诊诊断断应应由由专业专业医生作出。医生作出。n n精神病人的自杀精神病人的自杀 ：是否处于活动期？：是否处于活动期？n n 精神病人的意外死亡精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期：是否处于活动期n n大量饮酒后突然死亡大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合：需排除酒瘾综合征和自杀。征和自杀。循环系统疾病循环系统疾病 n n应报应报告疾病的病因、

14、性告疾病的病因、性质质、部位等、部位等 例如例如： uu心脏病心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因的心脏病及其原因 。uu脑血管病：脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响血管病后遗症的影响 。 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 n n应填写疾病的性质、部位、病原体及应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因其他致病的原因 uu肺炎：肺炎：特特别别注意注意对对新生儿和老年人肺炎新生儿和老年人肺炎的准确的准确诊诊断和断和报报告告 uu慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引常常引起肺心病而死亡，起肺

15、心病而死亡，应应同同时报时报告告 uu外源性呼吸系外源性呼吸系统统疾病：疾病：应应同同时报时报告致病告致病因子如因子如尘尘肺、有机物、化学物肺、有机物、化学物质质等等消化系统疾病消化系统疾病n n应同时报告疾病的性质、部位及并应同时报告疾病的性质、部位及并发症等发症等 uu溃疡：溃疡： 要明确报告部位，不要笼统写要明确报告部位，不要笼统写为为“上消化道上消化道”。uu 慢性肝病和肝硬化：慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更应尽量报告更早的原因早的原因 孕产妇死亡的定义孕产妇死亡的定义 孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的

16、或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（孕产妇死亡应再细分为两组（1）直接产科死亡：直接产科死亡： 直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（孕产妇死亡应再细分为两组（2）间接产科死亡：间接产科死亡： 间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。先天异常先天异常 n n先天异常必须是自出生时即存在，对于年先天

17、异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，则必须写龄较大的者报告死于先天异常，则必须写明明“先天性先天性”。uu应尽量报告严重的先天异常应尽量报告严重的先天异常应尽量报告严重的先天异常应尽量报告严重的先天异常uu一般先天异常致死，一般先天异常致死，一般先天异常致死，一般先天异常致死，实际实际实际实际上是放弃治上是放弃治上是放弃治上是放弃治疗疗疗疗或放弃或放弃或放弃或放弃喂养的后果喂养的后果喂养的后果喂养的后果 uu先天性心先天性心先天性心先天性心脏脏脏脏病病病病 ：应应应应尽量写出具体的心尽量写出具体的心尽量写出具体的心尽量写出具体的心脏脏脏脏病病病病类类类类型，如：法型，如

18、：法型，如：法型，如：法乐乐乐乐四四四四联联联联症、先天性室症、先天性室症、先天性室症、先天性室间间间间隔缺隔缺隔缺隔缺损损损损等。等。等。等。 uu当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此儿、新生儿更是如此儿、新生儿更是如此儿、新生儿更是如此 活产活产 活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的

19、受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。新生儿病新生儿病 n n主要指主要指“起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况”报报告告时应时应注意注意：uu包括起源于包括起源于包括起源于包括起源于围围围围生期但在以后生期但在以后生期但在以后生期但在以后发发发发病及死亡的情况病及死亡的情况病及死亡的情况病及死亡的情况 uu首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母

20、体情况对围生儿的影响体情况对围生儿的影响体情况对围生儿的影响体情况对围生儿的影响 uu早早早早产产产产、窒息一般不做根本死因、窒息一般不做根本死因、窒息一般不做根本死因、窒息一般不做根本死因 uu不包括不包括不包括不包括 ：新生儿破新生儿破新生儿破新生儿破伤风伤风伤风伤风、先天异常、内分泌、先天异常、内分泌、先天异常、内分泌、先天异常、内分泌、营营营营养和代养和代养和代养和代谢谢谢谢疾病、疾病、疾病、疾病、肿肿肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、损伤损伤损伤损伤中毒中毒中毒中毒 新生儿病新生儿病-有关概念有关概念 n n新生儿死亡是指活产儿在出生后未满新生儿死亡是指活产儿在出生后未满新生儿死亡是指活产儿在出生

21、后未满新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28282828整天内的整天内的整天内的整天内的死亡。死亡。死亡。死亡。n n早期新生儿死亡（出生后未满早期新生儿死亡（出生后未满早期新生儿死亡（出生后未满早期新生儿死亡（出生后未满7 7 7 7整天内的死亡）。整天内的死亡）。整天内的死亡）。整天内的死亡）。n n晚期新生儿死亡（出生后活满晚期新生儿死亡（出生后活满晚期新生儿死亡（出生后活满晚期新生儿死亡（出生后活满7 7 7 7整天但在未满整天但在未满整天但在未满整天但在未满28282828整整整整天内的死亡）。天内的死亡）。天内的死亡）。天内的死亡）。n n超过超过超过超过28282828天的婴儿死亡

22、，如果医生认为其致死疾病天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在的起源是在的起源是在的起源是在新生儿期新生儿期新生儿期新生儿期内，仍应报告这一顺序关系。内，仍应报告这一顺序关系。内，仍应报告这一顺序关系。内，仍应报告这一顺序关系。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。 诊诊 断断 不不 明明n n一般不应出现，医生或统计人员应尽量一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清查死者的致死原因。实在无法获得

23、，搞清查死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。诊断不明不应作为根本死因。 损伤中毒损伤中毒n n临床表现：主要指损伤中毒的性质临床表现：主要指损伤中毒的性质( (如骨折、如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等) )、损、损伤的具体部位伤的具体部位( (颅内、胸、腹部、四肢等颅内、胸、腹部、四肢等) )、中毒的程度中毒的程度( (轻、中、重轻、中、重) )等情况。等情况。 损伤中毒损伤中毒n n损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的

24、原因。首先应明确报告是意述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的不明原因的”以供引起重视。以供引起重视。 损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因 n n性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。或被杀。n n类型主要包括：类型主要包括：uu运输事故：运输事故：运输事故：运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发涉及人员、运输工具、事故发涉及人员、运输

25、工具、事故发涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等生地点、事故方式等生地点、事故方式等生地点、事故方式等uu意外跌倒：意外跌倒：意外跌倒：意外跌倒： 明确没有任何可能发生跌落的明确没有任何可能发生跌落的明确没有任何可能发生跌落的明确没有任何可能发生跌落的疾病疾病疾病疾病( ( ( (循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病) ) ) )；如为跌倒致长期卧床；如为跌倒致长期卧床；如为跌倒致长期卧床；如为跌倒致长期卧床也应报告也应报告也应报告也应报告uu意外窒息：意外窒息：意外窒息：意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或多指婴幼儿意外被床上用品或多指婴幼儿意外被床上用品或多指婴幼儿意

26、外被床上用品或大人身体闷死大人身体闷死大人身体闷死大人身体闷死损伤中毒的外部原因损伤中毒的外部原因 uu中毒：中毒： 应区别给错、服错或药物过应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应量以及正确服用的有害效应uu自杀：自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因；自杀原因(家庭、社会、经济等家庭、社会、经济等)。 多种情况多种情况 当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人

27、类免疫缺陷病毒或发生在人类免疫缺陷病毒HIVHIV病中的多种情况）病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资，应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为源的情况记录为“ “主要情况主要情况” ”，把其他的记录为，把其他的记录为“ “其他情况其他情况” ”。如果没有一种情况更突出，那么象。如果没有一种情况更突出，那么象“ “多处骨折多处骨折” ”、“ “多处头部损伤多处头部损伤” ”或或“ “人类免疫缺陷人类免疫缺陷病毒病毒HIVHIV病导致的多发性感染病导致的多发性感染” ”这样的术语可以这样的术语可以记录为记录为“ “主要情况主要情况” ”，其他情况列在后边。

28、如果有，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象只记录象“ “多处损伤多处损伤” ”或或“ “多处挤压伤多处挤压伤” ”这样的术这样的术语。语。特异性和细节（特异性和细节（1）n n为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性陈述的例子包括：n n膀胱三角区的移行细胞癌n n急性阑尾炎伴有穿孔 n n糖尿病性白内障，胰岛素依赖型n n脑膜炎球菌性心包炎特异性和细节（特异性和细节（2）n n为妊娠诱发 高血压给予的产前医疗n n由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视

29、n n由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎n n在家中跌倒后造成的股骨颈骨折n n手掌三度烧伤后遗症的治疗（后遗症的治疗（1） 当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应”；或“由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。后遗症的治疗（后遗症的治疗（2） 当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。由于外因引起的情况由于外因引起的情况 当记录

30、某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”。病历书写基本规范病历书写基本规范卫医政发卫医政发【2010】11号号 2010年年3月月1日起执行日起执行第十七条第十七条第十七条第十七条 2424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小小小小时内完成。时内完成。时

31、内完成。时内完成。第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小小小小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过（抢救经

32、过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。等。等。等。病历书写基本规范病历书写基本规范卫医政发卫医政发【2010】11号号 2010年年3月月1日起执行日起执行第二十二条第二十二条第二十二条第二十二条 病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容： （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间（二十一）死亡记录是指经治医师

33、对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24242424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死疗经过（重点记录

34、病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

35、进行讨论、分析的记录。医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。常见常见“死亡医学证明书死亡医学证明书”书写容易出现的错误书写容易出现的错误n n简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。n n俗称：儿麻后遗症俗称：儿麻后遗症 正确正确 脊髓灰质炎后遗症。脊髓灰质炎后遗症。 银

36、屑病银屑病 牛皮癣。牛皮癣。n n废止的诊断：美尼尔氏综合症废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确正确 迷路水肿，梅尼埃氏病。迷路水肿，梅尼埃氏病。常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当n n死亡原因未填写：死亡原因未填写：uu死亡原因部分为空白，没有填写任何死死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。亡原因。n n死亡原因逻辑顺序错误：死亡原因逻辑顺序错误：uu常见常见“流水账流水账”式书写，将各种死亡原式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律

37、。倒、混乱，不讲填写规律。常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当n n直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。而未进一步追根填写死亡原因。n n填写填写“老衰老衰”(或老死或老死)、“病亡病亡”、“猝死猝死”、“暴死暴死”、“来院已死来院已死”或或“死因不明死因不明”等，而背面调查记录

38、未填写生前病史或没等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。有做出死因推断。常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当n n全身性疾病情况，如高血压、风湿热、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但予以未报告或报特异性的疾病情况，但予以未报告或报告不当。告不当。n n传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常

39、，未特指疾病脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。的孕产妇死亡。常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 n n意外伤害未填写外部原因或外部原因不意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等。车祸、淹死等。n n使用英文名称或缩写：如使用英文名称或缩写：如“AIDS”、“肺肺Ca”、“VSD”等，由于英文缩写常出等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。现多个病因，无法确定死亡原因。 必须要填写的疾病n n糖尿病n n高血压病n n精神病n n孕产妇疾病慢性疾病n n慢性肾炎n n慢性白

40、血病n n慢性支气管炎疾病分类合作中心对死亡报告的说明疾病分类合作中心对死亡报告的说明n n“死亡医学证明书”第部分是分级填写的。uu按照导致死亡的顺序填写。uu每行只填一个死因。uu至少a行要填一个死因。uu根本死因永远填在最低一行。疾病分类合作中心对死亡报告的说明疾病分类合作中心对死亡报告的说明n n“死亡医学证明书”第部分可以根据情况填写。uu填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾病。uu按照严重程度依次填写。医学证明与分类规则医学证明与分类规则n n发病至死亡时间间隔、时间长度一定从短到长。n n每张证明书填写行数不限定，根据病程填写。n n第一行不能填写临死情况。甘肃省疾病预防控制中心电话：0931-4678730邮件地址：nah_