脂质沉积性肌病脂质沉积性肌病 概念ØØ脂质沉积性肌病（脂质沉积性肌病（Lipid storage myopathy，，LSM）是由于脂质代谢过程中）是由于脂质代谢过程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病临床主要表现为近内堆积而引起的肌病临床主要表现为近段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害肌酶增高、肌电图为肌源性损害 认识过程认识过程ØØ1972年，年，Engle发现发现18岁孪生姐妹运动后岁孪生姐妹运动后数小时、长时间饥饿或高脂肪、低碳水化数小时、长时间饥饿或高脂肪、低碳水化合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿活检发现油红染色脂滴增多，推测是因为活检发现油红染色脂滴增多，推测是因为长链脂肪酸代谢障碍长链脂肪酸代谢障碍ØØ1972年，年，Bressler预测到原因可能是肉碱预测到原因可能是肉碱或肉碱棕榈酰转移酶（或肉碱棕榈酰转移酶（CPT）的缺陷所致的缺陷所致 认识过程认识过程ØØ1973年年DiMauro报道一例报道一例29岁男性患者，岁男性患者，发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿，但无肌无发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿，但无肌无力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕榈酰转移酶缺乏。
榈酰转移酶缺乏ØØ随后随后10年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转移酶缺乏、脂肪酸移酶缺乏、脂肪酸β-氧化通路中别的成份缺氧化通路中别的成份缺陷导致疾病相继报道陷导致疾病相继报道ØØ1990年，曹佩芝报道年，曹佩芝报道2例 病因病因ØØ1、常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传ØØ2、、肉碱肉碱缺乏或缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶肉碱棕榈酰基转移酶缺乏为缺乏为主要原因主要原因ØØ3、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全身各器官内堆积致病身各器官内堆积致病 脂类脂类 ①①甘油三酯甘油三酯→甘油和甘油和脂肪酸脂肪酸 ②②磷脂磷脂(生物膜主要成分生物膜主要成分) ③③胆固醇（重要结构成分）胆固醇（重要结构成分） …….浆膜浆膜 长链酰基长链酰基长链酰基长链酰基CoACoA +L- +L-肉碱肉碱 ↓--- CPT1CPT1 ……. CPT1CPT1线粒体外膜线粒体外膜 …… CPT2CPT2线粒体内膜线粒体内膜 长链酰基长链酰基长链酰基长链酰基肉碱肉碱+ + CoASHCoASH ↓--- CPT2CPT2 长链酰基长链酰基长链酰基长链酰基CoACoA +L- +L-肉碱肉碱 肉碱肉碱ØØ1、饮食（、饮食（75%）：红肉、鱼类）：红肉、鱼类→肠上皮细肠上皮细胞胞→肝脏肝脏→…→胆汁、粪、尿。
胆汁、粪、尿ØØ2、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨酸酸ØØ3、肉碱、肉碱98%存在肌肉中，作为重要活性代存在肌肉中，作为重要活性代谢物质 临床表现临床表现ØØ1.1肌肉肉碱缺乏肌肉肉碱缺乏ØØ1.2全身肉碱缺乏全身肉碱缺乏ØØ2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症ØØ3乙酰辅酶乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症脱氢酶缺乏症ØØ4线粒体内其他酶线粒体内其他酶 1.1肌肉肉碱缺乏ØØ1、常染色体隐性遗传，也可散发男女均可常染色体隐性遗传，也可散发男女均可儿童青少年多发，也可青中年儿童青少年多发，也可青中年ØØ2、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主累、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主累及及颈肌颈肌、面肌、、面肌、咀嚼肌咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、躯干肌、咽喉肌、舌肌、躯干肌以及全身肌肉，也可累及心肌肌酶可高以及全身肌肉，也可累及心肌肌酶可高ØØ3、表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性ØØ4、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、Gower征，腱征，腱反射减弱或消失反射减弱或消失ØØ5、激素治疗有效激素治疗有效。
1.2全身肉碱缺乏ØØ1、进行性肌无力进行性肌无力ØØ2、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝血症、肝昏迷血症、肝昏迷ØØ3、心肌病：心律失常，不完全性右束支传、心肌病：心律失常，不完全性右束支传导阻滞，导阻滞，R波增高ØØ4、肾功能不全肾功能不全ØØ5、消化系统：食欲减退、厌食、呕吐消化系统：食欲减退、厌食、呕吐ØØ6、代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖ØØ7、神经系统：周围神经病变神经系统：周围神经病变ØØ8、补充肉碱有效补充肉碱有效 2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症ØØ1、常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传ØØ2、青年男性多发青年男性多发ØØ3、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱发发ØØ4、躯干肌和近端、躯干肌和近端肌痛肌痛、肌无力、、肌无力、痛性痉挛痛性痉挛及及肌红蛋白尿肌红蛋白尿呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹ØØ5、肾衰竭、肾衰竭ØØ6、高糖、低脂饮食可减少复发高糖、低脂饮食可减少复发 3乙酰辅酶A脱氢酶转移酶ØØ与遗传有关。
与遗传有关ØØ四肢近端肌无力，伴肌痛，四肢近端肌无力，伴肌痛， 另外类型ØØ多数酰基辅酶多数酰基辅酶A缺乏症缺乏症ØØ细胞色素细胞色素C氧化酶缺乏症氧化酶缺乏症ØØ肌腺苷脱氨酶缺乏症肌腺苷脱氨酶缺乏症ØØ…… 实验室检查实验室检查ØØ1、脂肪酸、甘油三酯升高脂肪酸、甘油三酯升高ØØ2、血、血CPK、、LDH升高或正常升高或正常ØØ3、血肉碱降低或正常血肉碱降低或正常ØØ4、血乳酸升高血乳酸升高 肌电图肌电图ØØ肌源性或神经源性损害肌源性或神经源性损害 肌源性损害：动作电位时限缩短，波肌源性损害：动作电位时限缩短，波幅减低，最大用力收缩时呈病理性干扰相幅减低，最大用力收缩时呈病理性干扰相 神经源性损害：运动或感觉神经传导神经源性损害：运动或感觉神经传导速度减慢速度减慢 肌肉病理肌肉病理 肌肉病理肌肉病理 肌肉病理肌肉病理 诊断诊断ØØ1、散发多见，个别有家族史，男女相当散发多见，个别有家族史，男女相当ØØ2、儿童青少年开始，亚急性、儿童青少年开始，亚急性/慢性起病，病情可慢性起病，病情可进行性加重，可发作性或波动性、可自发缓解进行性加重，可发作性或波动性、可自发缓解。
ØØ3、表现近端肌无力和疲劳不耐受（、表现近端肌无力和疲劳不耐受（>90%），下），下肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（73.3%）） 、、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛不伴肌痛ØØ4、肌酶可升高（、肌酶可升高（60.0～～86.7%）ØØ5、肌电图、肌电图(83.3%)：肌源性损害：肌源性损害(77%)或神经源或神经源性损害ØØ6、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明显增多显增多(93.1%)ØØ7、激素、肉碱、维生素、激素、肉碱、维生素B2 2治疗有效治疗有效(95.2%) 鉴别诊断鉴别诊断ØØ1、多发性肌炎、多发性肌炎ØØ2、进行性肌营养不良、进行性肌营养不良ØØ3、重症肌无力、重症肌无力ØØ4、、CIDPØØ5、甲亢性肌病、甲亢性肌病 治疗治疗ØØ1、激素治疗：、激素治疗： 开始剂量：泼尼松，开始剂量：泼尼松，40～～60mg/d，晨，晨间一次服下，用一月每月减间一次服下，用一月每月减10mg至维持至维持量量5～～10mg/d，维持，维持1 ～～2月 减量要慢，时间要长。
减量要慢，时间要长 治疗治疗ØØ肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者，肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者， L-肉碱，开始剂量肉碱，开始剂量100mg/Kg, 维持剂量维持剂量25mg/Kg, 4～～6小时一次小时一次 4g/d卡尼汀卡尼汀+5%GS100ml，，2周周补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸 治疗治疗ØØ维生素维生素B2:2:100～～200mg/d 对戊二酸尿症对戊二酸尿症ⅡⅡ型型 治疗治疗ØØATPØØ辅酶辅酶AØØ辅酶辅酶QØØVitK3 治疗ØØ低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油，红肉、低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油，红肉、鱼肉、乳制品一日多餐、避免饥饿鱼肉、乳制品一日多餐、避免饥饿 病例一病例一 病例二病例二 病史病史 患者，男，患者，男，50岁，工人岁，工人15年前无明年前无明显诱因出现显诱因出现双臂上举无力，上楼梯及蹲位双臂上举无力，上楼梯及蹲位起立困难起立困难。
近近5年年抬头及咀嚼无力抬头及咀嚼无力,曾用激曾用激素治疗病情明显好转近素治疗病情明显好转近3个月因股骨头无个月因股骨头无菌坏死停用激素而症状加重菌坏死停用激素而症状加重,下蹲不能站起，下蹲不能站起，不能远距离行走，咀嚼无力及吞咽困难加不能远距离行走，咀嚼无力及吞咽困难加重而入院无家族遗传史重而入院无家族遗传史 查体查体 血压血压19/13.3kPa，脉搏，脉搏92次次/分，体温分，体温36℃℃，呼吸，呼吸20次次/分发育正常，营养差，分发育正常，营养差，心肺听诊未见明显异常神智清，心肺听诊未见明显异常神智清，语音低语音低微微，双眼球向各方向活动自如，双眼球向各方向活动自如，双咀嚼肌，双咀嚼肌力弱力弱，，双鼻唇沟双鼻唇沟对称，软腭上举对称，咽对称，软腭上举对称，咽反射尚存在双侧转头耸肩无力四肢消反射尚存在双侧转头耸肩无力四肢消瘦，瘦，近端肌力近端肌力3级，肌张力低，远端肌力级，肌张力低，远端肌力4级级，无肌束颤动，无肌肉握痛及假性肥大无肌束颤动，无肌肉握痛及假性肥大四肢腱反射消失四肢腱反射消失，病理反射未引出，无感，病理反射未引出，无感觉障碍 实验室检查实验室检查 CPK470.3IU/L，，LDH259.0IU/L。
肌电肌电图见特征性改变，重复频率刺激无明显递图见特征性改变，重复频率刺激无明显递增或递减心电图为增或递减心电图为左前束支传导阻滞左前束支传导阻滞肝肝B超超为为脂肪肝脂肪肝右肱二头肌右肱二头肌活检，恒活检，恒冷切冷切片片，经，经HE、、MGT、、油红油红O、、 PAS染色后光染色后光镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为ⅠⅠ型纤维，其内可见型纤维，其内可见空泡或裂纹状空泡或裂纹状油红油红O染色染色ⅠⅠ型纤维内见大小不等的型纤维内见大小不等的脂滴脂滴MGT未见破碎红纤维，未见破碎红纤维，PAS亦未见特征性改变亦未见特征性改变 体会体会ØØ本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项肌无力肌无力.ØØ肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉毒碱缺乏症毒碱缺乏症ⅠⅠ型的诊断型的诊断ØØ该患病史长达该患病史长达15年，近年，近3年才得到正确治疗，年才得到正确治疗，提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉活检确诊活检确诊 体会体会ØØ激素治疗会使病人症状得到明显改善治激素治疗会使病人症状得到明显改善。
治疗上应注意的问题是应首先除外可因应用疗上应注意的问题是应首先除外可因应用激素加重的疾病，如糖尿病、激素加重的疾病，如糖尿病、消化道溃疡消化道溃疡及结核病等及结核病等ØØ应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化为脂肪低脂肪高碳水化合物或含中链及为脂肪低脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内过多的沉积过多的沉积 病例三病例三 一般情况一般情况ØØ患者，男，患者，男，17岁，汉族，学生岁，汉族，学生ØØ主诉：间歇性呕吐主诉：间歇性呕吐6年，肢体无力年，肢体无力2年，缓年，缓解后复发解后复发6个月 ØØ患者患者患者患者6 6年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，持续持续持续持续1-21-2天补液好转天补液好转天补液好转天补液好转ØØ此后每年秋天类似发作，每日此后每年秋天类似发作，每日此后每年秋天类似发作，每日此后每年秋天类似发作，每日4—54—5次持续一周。
诊断次持续一周诊断次持续一周诊断次持续一周诊断为胃炎、食道裂孔疝治疗无效为胃炎、食道裂孔疝治疗无效为胃炎、食道裂孔疝治疗无效为胃炎、食道裂孔疝治疗无效ØØ2 2年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，病情进行性加重病情进行性加重病情进行性加重病情进行性加重ØØ1 1年前查年前查年前查年前查CK2286u/L,CK2286u/L,肌活检肌活检肌活检肌活检“ “肌源性损害肌源性损害肌源性损害肌源性损害” ”予以强的松、环磷酰胺，治疗一月缓解的松、环磷酰胺，治疗一月缓解的松、环磷酰胺，治疗一月缓解的松、环磷酰胺，治疗一月缓解CK760u/LCK760u/LØØ6 6月前强的松减至月前强的松减至月前强的松减至月前强的松减至15mg/d15mg/d症状再次加重，四肢、颈项、症状再次加重，四肢、颈项、症状再次加重，四肢、颈项、症状再次加重，四肢、颈项、咀嚼无力，咀嚼无力，咀嚼无力，咀嚼无力， CK2424u/L,CK2424u/L,肌活检肌活检肌活检肌活检“ “肌源性损害肌源性损害肌源性损害肌源性损害” ”继续继续继续继续强的松强的松强的松强的松15mg/d15mg/d，肌力无明显改善，，肌力无明显改善，，肌力无明显改善，，肌力无明显改善， CK1443u/LCK1443u/L，出，出，出，出院症状进行性加重，再次住院。
院症状进行性加重，再次住院院症状进行性加重，再次住院院症状进行性加重，再次住院 ØØ入院查体：神清、言语、定向、脑神经均入院查体：神清、言语、定向、脑神经均正常颈伸肌、咬肌无力，四肢近端肌力正常颈伸肌、咬肌无力，四肢近端肌力4级，远端肌力级，远端肌力5级，不能跳跃无肌萎缩肌级，不能跳跃无肌萎缩肌束颤动，四肢腱反射（束颤动，四肢腱反射（+/-），无锥体束征，），无锥体束征，无感觉障碍，肌肉无压痛无感觉障碍，肌肉无压痛ØØCK1532u/L,ØØ空腹血糖空腹血糖3.25mmol/lØØ心电图正常心电图正常ØØ甲状腺功能正常甲状腺功能正常 分析分析ØØ定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉ØØ定性：定性： 1、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病MNGIE））:间歇性呕吐、进行性四肢无力，活检肌源性损间歇性呕吐、进行性四肢无力，活检肌源性损害，激素治疗有短期疗效害，激素治疗有短期疗效 2、脂质沉积性肌病：少年起病，病程迁、脂质沉积性肌病：少年起病，病程迁延，肌无力以颈伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端为延，肌无力以颈伸肌、咀嚼肌、四肢肌近端为主（肌炎、脂质沉积性肌病、甲减性肌病）主（肌炎、脂质沉积性肌病、甲减性肌病） 进一步检查进一步检查ØØ肌活检：肌纤维大小不等，大量肌纤维内肌活检：肌纤维大小不等，大量肌纤维内可见细小圆形空泡，有的相互融合成大泡，可见细小圆形空泡，有的相互融合成大泡，未见坏死和再生纤维，未见炎性细胞浸润。
未见坏死和再生纤维，未见炎性细胞浸润未见不整边破碎红纤维未见不整边破碎红纤维ØØ血、尿筛查：戊二酸尿症血、尿筛查：戊二酸尿症ⅡⅡ型型ØØ其父轻度戊二酸尿症其父轻度戊二酸尿症ⅡⅡ型，其母正常型，其母正常 治疗和预后ØØ维生素维生素B2 2 50mg 每日每日3次ØØ多食瘦肉、高碳水化合物、新鲜绿色蔬菜多食瘦肉、高碳水化合物、新鲜绿色蔬菜ØØ一月肌无力症状缓解，肌力基本正常一月肌无力症状缓解，肌力基本正常ØØ1年后停药，仅饮食调节，随访年后停药，仅饮食调节，随访4年未复发年未复发 总结总结ØØ1、病情发作性或波动性、可自发缓解病情发作性或波动性、可自发缓解ØØ2、表现近端肌无力和疲劳不耐受，颈肌受、表现近端肌无力和疲劳不耐受，颈肌受累ØØ3、肌酶可升高肌酶可升高ØØ4、肌电图：肌源性损害或神经源性损害肌电图：肌源性损害或神经源性损害ØØ5、肌肉活检见肌纤维内脂滴明显增多肌肉活检见肌纤维内脂滴明显增多ØØ6、激素、肉碱、或维生素、激素、肉碱、或维生素B2 2治疗有效治疗有效。