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1、若干复杂心脏瓣膜若干复杂心脏瓣膜病的治疗体会病的治疗体会哈医大二院心脏外科一病房哈医大二院心脏外科一病房康凯康凯所谓所谓“复杂复杂”含义：含义：儿童心脏瓣膜病。儿童心脏瓣膜病。其他心脏病合并瓣膜病变（如冠心病、复杂先其他心脏病合并瓣膜病变（如冠心病、复杂先心病等）。心病等）。特殊病因导致心脏瓣膜损害（如白塞氏病、外特殊病因导致心脏瓣膜损害（如白塞氏病、外伤等）。伤等）。对对 策策对心脏瓣膜本身无器质性病变者以对心脏瓣膜本身无器质性病变者以瓣膜成形为主。瓣膜成形为主。对心脏瓣膜无法成型的患者，在进对心脏瓣膜无法成型的患者，在进行瓣膜置换的同时应综合利用各种行瓣膜置换的同时应综合利用各种外科技巧。
2、外科技巧。 主主 动动 脉脉 病病 特殊病例：特殊病例：小主动脉瓣环的主动脉瓣病患者（小主动脉瓣环的主动脉瓣病患者（4例）：例）：行扩大主动行扩大主动脉瓣环的主动脉瓣置换术脉瓣环的主动脉瓣置换术年龄年龄病因病因术中测主动术中测主动术式术式并发症并发症随访时间随访时间心功能心功能脉瓣环直径脉瓣环直径（NYHA）6岁岁先天性主动脉瓣狭窄 14mm 主动脉瓣置换 术后合并AVB 10月 34岁岁风湿性心脏病 18mm 主动脉瓣、 无 2月 二尖瓣置换67岁岁风湿性心脏病 17.5mm 主动脉瓣、二尖瓣 无 8月 置换、三尖瓣成型39岁岁风湿性心脏病 18mm 主动脉瓣置换 无 27月 主主 动动 脉
3、脉 病病 特殊病因所致的主动脉瓣病：特殊病因所致的主动脉瓣病：白塞氏病白塞氏病 所致的主动脉瓣病：（所致的主动脉瓣病：（3例）均为术后证实诊断。例）均为术后证实诊断。特点：特点：A发热史：术前均有长期发热病史；发热史：术前均有长期发热病史；B误诊率高：术前彩超均误诊为误诊率高：术前彩超均误诊为“感染性心内膜炎、主动脉感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物形成瓣赘生物形成”；C细菌培养：赘生物细菌培养均为阴性细菌培养：赘生物细菌培养均为阴性D复发率高：复发率高：1例术后例术后3月出现月出现AVB，安置永久性起搏器，安置永久性起搏器，1例术后例术后40余天因瓣周漏，急性左心衰行二次手术。余天因瓣周漏，急性
4、左心衰行二次手术。主主 动动 脉脉 病病经验：经验：对一例二次手术者为避免再次出现瓣周漏，采用对一例二次手术者为避免再次出现瓣周漏，采用主动脉透主动脉透壁缝合技术壁缝合技术，左冠瓣处切开右房，左冠瓣处切开右房房间隔，在左房内进针房间隔，在左房内进针“U”字缝合；其余部位则在主动脉壁外进针（临近左右冠字缝合；其余部位则在主动脉壁外进针（临近左右冠状动脉处仍为壁内缝合）。二次手术后随访状动脉处仍为壁内缝合）。二次手术后随访1年余，主动脉年余，主动脉瓣工作良好，患者心功能恢复至瓣工作良好，患者心功能恢复至级。级。对此类患者术后常规要应用免疫抑制剂。对此类患者术后常规要应用免疫抑制剂。经济条件允许，术
5、前证实为该病，可考虑行经济条件允许，术前证实为该病，可考虑行Bentall手术。手术。主主 动动 脉脉 病病Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层所致的主动脉瓣关闭不所致的主动脉瓣关闭不全：（全：（22例）例）依据孙立忠教授教授提出的依据孙立忠教授教授提出的“主动脉夹层的细化分型主动脉夹层的细化分型”*（见（见中华外科杂志，中华外科杂志，2005，43（18）的原则处理）的原则处理主动脉瓣。主动脉瓣。主主 动动 脉脉 病病手术术式手术术式体外循环插管方式体外循环插管方式数量数量Bentall术术+升主动脉及主动脉全弓置换升主动脉及主动脉全弓置换股动脉股动脉-上下腔上下腔深低温停循环深低温
6、停循环+脑顺灌脑顺灌3主动脉瓣成形主动脉瓣成形+升主动脉及主动脉全弓置换升主动脉及主动脉全弓置换股动脉股动脉-右房右房深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌10+象鼻支架植入术象鼻支架植入术右腋动脉右腋动脉-右房右房深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌7Bentall术术+升主动脉及主动脉全弓置换升主动脉及主动脉全弓置换股动脉股动脉-右房右房深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌1+象鼻支架植入术象鼻支架植入术改良法一期主动脉全程置换改良法一期主动脉全程置换右腋动脉右腋动脉-右房右房半程体外循环半程体外循环+深低温停深低温停1循环循环+脑顺灌脑顺灌主主 动动 脉脉 病病经验：经验：对术前彩超
7、证实为主动脉瓣轻对术前彩超证实为主动脉瓣轻中度返流的患者，均中度返流的患者，均可采取可采取主动脉瓣交界悬吊术主动脉瓣交界悬吊术处理主动脉瓣，我们的实处理主动脉瓣，我们的实践证实：该方法简单、实用、有效，可使主动脉夹层践证实：该方法简单、实用、有效，可使主动脉夹层的手术获得简化，同时也最大限度的维护了患者术后的手术获得简化，同时也最大限度的维护了患者术后的生活质量。的生活质量。二二 尖尖 瓣瓣 病病 我们的新技术：我们的新技术： 1. 不停跳下二尖瓣成形或置换术不停跳下二尖瓣成形或置换术优点：优点：a.避免了心肌缺血避免了心肌缺血再灌注损伤；再灌注损伤；b.无需降温、复温，缩短了手术时间；无需降
8、温、复温，缩短了手术时间； 2“双孔法双孔法”二尖瓣成形术二尖瓣成形术优点：优点：a.手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的操作；手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的操作；b.适应症广：适用于各种病因所致的二尖瓣关闭不全，适应症广：适用于各种病因所致的二尖瓣关闭不全，包包括退行性病变，粘液样病变、心肌梗死等所致的二尖瓣关闭不全括退行性病变，粘液样病变、心肌梗死等所致的二尖瓣关闭不全二二 尖尖 瓣瓣 病病特殊病例：特殊病例：病例一病例一：患者，男，患者，男，69岁。岁。入院查体：入院查体：BP：90/60mmHg,双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音。诊诊断：断：“冠心病，陈旧
9、性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流（冠心病，陈旧性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流（11.2cm2），高血压病），高血压病2级级（极高危组），急性左心衰，心功（极高危组），急性左心衰，心功级，多发性腔隙性脑梗塞。级，多发性腔隙性脑梗塞。胸胸片片示：示：双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。彩超提示：彩超提示：左房左房67mm，左室，左室69mm，EF:32.1%，二尖瓣返流，二尖瓣返流11.2cm2冠脉造影证实：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，回旋支冠脉造影证实：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，回旋支75%狭窄。狭窄。2007年年7月月18为该患实施了为该患实施了“不停跳冠脉搭桥不停跳冠
10、脉搭桥 +并行体外循环不停跳下二尖瓣成形术（双孔法）并行体外循环不停跳下二尖瓣成形术（双孔法）”患者术后恢复顺利，术后复查超声患者术后恢复顺利，术后复查超声LA:60mm,LV:58mm,EF:52%，患者心绞痛消失，心功恢复至，患者心绞痛消失，心功恢复至级。级。二二 尖尖 瓣瓣 病病特殊病例：特殊病例：病例二病例二：患者，男，患者，男，10月月，体重，体重6.0kg。诊诊断：断：“先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣关闭不全，心功能先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣关闭不全，心功能级级”术前彩超提示：术前彩超提示：左室左室45mm，肺动脉压：肺动脉压：80mmHg,二尖瓣返流：二尖瓣返流：7.0c
11、m22006年年4月月16日为该患实施全麻体外下日为该患实施全麻体外下“室缺修补室缺修补+二尖瓣成形术（双孔法）二尖瓣成形术（双孔法）”，患儿术后恢复顺利，术后复查彩超证实：患儿术后恢复顺利，术后复查彩超证实：LV:21mm，二尖瓣返流，二尖瓣返流1.0cm2三三 尖尖 瓣瓣 病病特点：特点：多为功能性病变；多为功能性病变；跨瓣压差低，血流缓慢，易于形成血栓。跨瓣压差低，血流缓慢，易于形成血栓。与传导束毗邻，换瓣易于损伤传导束。与传导束毗邻，换瓣易于损伤传导束。*适于瓣膜成形而不适合瓣膜置换。适于瓣膜成形而不适合瓣膜置换。三三 尖尖 瓣瓣 病病目前三尖瓣成形法的缺点：目前三尖瓣成形法的缺点：K
12、ay二瓣化成形术二瓣化成形术改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后容易引起瓣环改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后容易引起瓣环狭窄及残余狭窄及残余TR或持续的三尖瓣环扩张；或持续的三尖瓣环扩张；De Vega瓣环成形术瓣环成形术没有考虑到功能性没有考虑到功能性TR的瓣环扩张并不均匀的病理解剖特的瓣环扩张并不均匀的病理解剖特点，强制性将三尖瓣环均匀缩小，致使缝线与瓣环接触处应力较大，如术点，强制性将三尖瓣环均匀缩小，致使缝线与瓣环接触处应力较大，如术后右心室压力未能下降或右心室仍持续扩大，可能会导致缝线松脱、断裂后右心室压力未能下降或右心室仍持续扩大，可能会导致缝线松脱、断裂或割裂瓣环，致使或
13、割裂瓣环，致使TR复发，有报道显示复发，有报道显示DeVega瓣环成形术后远期瓣环成形术后远期TR的发的发生率高达生率高达22%-30%；C-E成形环成形环则限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能并导致血流动力则限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能并导致血流动力学异常和可能的瓣环断裂。学异常和可能的瓣环断裂。C-E环成形术还可能会引起术后早期出现血栓、环成形术还可能会引起术后早期出现血栓、栓塞、感染性心内膜炎。另外，昂贵的价格也限制了其在临床上的大规模栓塞、感染性心内膜炎。另外，昂贵的价格也限制了其在临床上的大规模应用。应用。三三 尖尖 瓣瓣 病病我们的新技术我们的新技术1“双孔法双孔法
14、”三尖瓣成形术：三尖瓣成形术：优点：操作简单，效果确切。优点：操作简单，效果确切。2“百褶裙法百褶裙法”三尖瓣成形：三尖瓣成形：优点：充分分散了局部应力，避免了由于缝线一处断裂或撕脱则满盘皆输的优点：充分分散了局部应力，避免了由于缝线一处断裂或撕脱则满盘皆输的缺点；同时可根据各瓣环的扩张程度按比例进行环缩，最大限度地恢复三尖缺点；同时可根据各瓣环的扩张程度按比例进行环缩，最大限度地恢复三尖瓣的生理结构。瓣的生理结构。3人造涤纶毡三尖瓣成形环：人造涤纶毡三尖瓣成形环：优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺应性。优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺应性。4上述三种方法的综合应
15、用：上述三种方法的综合应用：三三 尖尖 瓣瓣 病病特殊病例：特殊病例：病例一病例一：患者，男，患者，男，35岁。岁。诊诊断：断：“先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣关闭不全先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣关闭不全”术前彩超示：三尖瓣大量返流（术前彩超示：三尖瓣大量返流（43cm2），），RA:120mm，RV:64mm2007年年3月月日为该患行日为该患行“三尖瓣成形术三尖瓣成形术”（包括百褶裙法三尖瓣包括百褶裙法三尖瓣环环缩环环缩+C-E环植入环植入+双孔法三尖瓣成形双孔法三尖瓣成形），术后复查），术后复查TR:7.2cm2，RA:51mm，RV:50mm。三三 尖尖 瓣瓣 病病特殊病例：特殊病例：病例二：病例二：患者，男，患者，男，32岁，岁，14年前曾行年前曾行“法四根治术法四根治术”，现出，现出现三现三尖瓣大量返流（尖瓣大量返流（32cm2）诊诊断：断：“先心病先心病法四根治术后，三尖瓣关闭不全法四根治术后，三尖瓣关闭不全”2007年年6月月12日为该患实施日为该患实施“三尖瓣成形术三尖瓣成形术”（包括人造涤包括人造涤纶毡软支架植入术纶毡软支架植入术+双孔法三尖瓣成形双孔法三尖瓣成形），术后复查），术后复查TR：4cm2，RA：53mm，RV:43mm。谢 谢！
