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1、肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism PTE省三院呼吸科李亚华讲授内容讲授内容概念概念概念概念流行病学流行病学流行病学流行病学危险因素危险因素危险因素危险因素病理和病理生理病理和病理生理病理和病理生理病理和病理生理分类分类分类分类临床表现临床表现临床表现临床表现诊断诊断诊断诊断治疗治疗治疗治疗预防预防预防预防“八五” 期间我国第一部肺血管疾病学 “九五”科技公关计划课题肺栓塞的早期防止研究；肺栓塞的血液流变学及血管内皮损伤；肺栓塞的介入治疗。“十五” 肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究“十一五”2006-2010提高肺栓塞诊治水平的研究基本概念基本概念 concept肺
2、栓塞肺栓塞 Pulmonary embolism Pulmonary embolism PEPE肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary pulmonary thromboembolismthromboembolism PTEPTE肺梗死肺梗死 pulmonary infarctionpulmonary infarction PI PI 指肺组织因肺动脉血流灌注和指肺组织因肺动脉血流灌注和指肺组织因肺动脉血流灌注和指肺组织因肺动脉血流灌注和/ / / /或或或或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死静脉流出受损，导致局部
3、组织缺血、坏死 深静脉血栓形成 deep venous thrombosisdeep venous thrombosis DVTDVT静脉血栓栓塞症 venous venous thromboembolismthromboembolismVTEVTE DVTDVT与与与与PTE PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现不同部位的表现不同部位的表现 PTE-DVT PTE-DVT 第三位常见的心肺血管疾病第三位常见的心肺血管疾病美国：美国：PTEPTE年新发例数年新发例数6565万万, ,英国英国：PTEPTE年发病约年发病约
4、6.56.5万万法国：法国：PTEPTE年发病超过年发病超过1010万万意大利：意大利：PTEPTE年发病不少于年发病不少于6 6万万 西方国家，总人群中西方国家，总人群中DVTDVT和和PTEPTE的年发病率的年发病率分别为分别为1.01.0和和0.50.5流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology危险因素危险因素 Risk factors for DVT/PTE（essential） 抗抗凝血酶缺乏凝血酶缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 V V因子基因突变因子基因突变 血栓调节蛋白血栓调节蛋白 纤溶酶原纤溶酶原缺乏缺乏
5、高半高半胱氨酸血症胱氨酸血症 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 抗抗心肌碱脂抗体心肌碱脂抗体 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制剂过量激活抑制剂过量 因子缺乏因子缺乏 前前凝血酶凝血酶20210A20210A突变突变危险因素危险因素Risk factors for DVT/PTE （Second） 创伤创伤/ /骨折骨折 外科手术外科手术 卒中卒中 制动制动 高龄高龄 恶性肿瘤恶性肿瘤+ +化疗化疗 中心静脉导管中心静脉导管 肥胖肥胖 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 心力衰竭心力衰竭 吸烟吸烟 长途旅行长途旅行 妊娠妊娠/ /产后期产后期 口服避孕药口服避孕药 克隆克隆病、狼疮
6、病、狼疮 抗凝剂抗凝剂 肾病综合征肾病综合征 假假体表面体表面 粘滞性粘滞性过高过高 血小板异常血小板异常病理病理 pathology肺栓塞的大体解剖观病理肺栓塞的显微镜下观病理血栓形成的条件心血管内皮细胞损伤、血流状态的改心血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加变、血液凝固性增加血栓形成的过程血管内皮损伤暴露内皮下胶原、血小血管内皮损伤暴露内皮下胶原、血小板粘附于胶原、血小板激活、释放血小板颗粒、血小板凝聚、板粘附于胶原、血小板激活、释放血小板颗粒、血小板凝聚、凝血途径启动、血栓形成凝血途径启动、血栓形成血栓的分类白色白色血小板血小板 头头、混合、混合血小板血小板 纤维素纤维素 R
7、BC RBC 体体、红色红色纤维素纤维素 RBC WBC RBC WBC 尾尾、透明、透明纤维素纤维素血栓的结局软化溶解吸收、机化完全机化软化溶解吸收、机化完全机化2 2周、再通、周、再通、钙化钙化病理生理 pathological physiology肺血栓与深静脉血栓病生 呼吸功能肺栓塞肺栓塞 肺血管阻塞肺血管阻塞肺血管阻塞肺血管阻塞肺泡死腔肺泡死腔肺泡死腔肺泡死腔 无栓塞部位肺组织血流量增大无栓塞部位肺组织血流量增大无栓塞部位肺组织血流量增大无栓塞部位肺组织血流量增大局部局部局部局部V/QV/Q单位单位单位单位相对肺泡低通气相对肺泡低通气相对肺泡低通气相对肺泡低通气血栓释放血栓释放血栓释
8、放血栓释放5 5羟色胺、组胺、缓激肽和肺泡低羟色胺、组胺、缓激肽和肺泡低羟色胺、组胺、缓激肽和肺泡低羟色胺、组胺、缓激肽和肺泡低co2co2可引起支气管痉挛使可引起支气管痉挛使可引起支气管痉挛使可引起支气管痉挛使气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加气道阻力增加肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，使肺顺应性降低、肺泡萎肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，使肺顺应性降低、肺泡萎肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，使肺顺应性降低、肺泡萎肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，使肺顺应性降低、肺泡萎陷、肺不张陷、肺不张陷、肺不张陷、肺不张右房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，同时由
9、右房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，同时由右房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，同时由右房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，同时由于肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流于肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流于肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流于肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流 以上因素均可导致通气血流比例失调，引起肺泡动脉血氧分压差增大以上因素均可导致通气血流比例失调，引起肺泡动脉血氧分压差增大以上因素均可导致通气血流比例失调，引起肺泡动脉血氧分压差增大以上因素均可导致通气血流比例失调，引起
10、肺泡动脉血氧分压差增大低氧血症、代偿性过度通气、甚至呼衰。低氧血症、代偿性过度通气、甚至呼衰。低氧血症、代偿性过度通气、甚至呼衰。低氧血症、代偿性过度通气、甚至呼衰。肺梗死肺梗死 慢性血栓性肺动脉高压慢性血栓性肺动脉高压病生 循环功能肺栓塞冠状动脉灌注右心室氧需右心室壁张力右心室排血量右心室氧供左心室排血量肺动脉压力右心室后负荷解剖阻塞 神经、体液作用、低氧引起右心室扩张/功能不全 右心室缺血室间隔移向左心室低血压体循环灌注左心室前负荷临床表现临床表现 clinical featuresclinical features症状症状Peer Review Status: Externally Pe
11、er Reviewed by the AMA临床症状不仅取决于栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小、多寡、栓塞部位范围）、发临床症状不仅取决于栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、还与发病前患者的心肺功能状态有关，临床表现悬殊病速度、还与发病前患者的心肺功能状态有关，临床表现悬殊1 1呼吸困难呼吸困难 劳力性，活动后，既往有心力衰竭或劳力性，活动后，既往有心力衰竭或肺疾病的病人，呼吸困难提示肺疾病的病人，呼吸困难提示PTEPTE发生。发生。2 2胸痛胸痛 呼吸、咳嗽时加剧，为胸膜纤维素炎。心呼吸、咳嗽时加剧，为胸膜纤维素炎。心肌耗氧增加心绞痛。肌耗氧增加心绞痛。3
12、3咳嗽咳嗽 多干咳，多干咳，4 4咯血咯血 提示肺梗死和充血性肺不张。提示肺梗死和充血性肺不张。24h24h内发生，内发生，鲜红色，量不多。鲜红色，量不多。5 5晕厥晕厥 脑供血不足脑供血不足6 6呼吸困难、过度通气、胸痛引起患者烦躁不安、呼吸困难、过度通气、胸痛引起患者烦躁不安、焦虑。焦虑。7 7三联征三联征 呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血临床表现 体征1 1、呼吸系统、呼吸系统 呼吸急促大于呼吸急促大于2020次，病变部位可闻次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征或胸腔积液体征2 2、发热多为低热、与出血
13、性肺不张和肺梗死后坏、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎性静脉炎3 3、心血管系统、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，压和右心衰表现，P2P2亢进，三尖瓣返流性杂音，亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止血压、休克、心跳停止DVT临床表现临床表现 体征体征下肢上肢下腔静脉或上腔静脉The signs of DVTThe signs of DVT患肢肿胀患肢肿胀
14、患肢肿胀患肢肿胀, , , ,周径增粗周径增粗周径增粗周径增粗, , , ,疼疼疼疼痛或压痛痛或压痛痛或压痛痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿行走后患肢易疲劳或肿行走后患肢易疲劳或肿行走后患肢易疲劳或肿胀胀胀胀 加重加重加重加重 50%50%50%50%无自觉症状体征无自觉症状体征无自觉症状体征无自觉症状体征Homan Homan 氏征阳性氏征阳性 伸伸伸伸直直直直患患患患肢肢肢肢，将将将将踝踝踝踝关关关关节节节节急急急急速速速速背背背背曲曲曲曲，可可可可引引引引起起起起腓腓腓腓肠肠肠肠肌肌肌肌疼痛疼痛疼痛疼痛测
15、量双侧大小腿周径测量双侧大小腿周径1cm1cm 测量点髌骨上缘测量点髌骨上缘15cm,15cm,髌骨下髌骨下缘缘10cm10cmDVT临床表现临床表现 体征体征上肢腋静脉和锁骨下静脉腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支锁骨下静脉插管、血管内支架、肿瘤压迫架、肿瘤压迫下腔因下肢因下肢DVTDVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干浅静脉扩张躯干浅静脉扩张上腔多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张，可伴
16、有头痛和原发疾病症状部浅静脉扩张，可伴有头痛和原发疾病症状诊断诊断 DiagnoseDiagnose疑诊确诊求因D-二聚体分析检验方法检验方法病人数病人数PEPE发生率发生率% 敏感性敏感性 特异性特异性ELISAELISA15791579343498984343快速快速 ELISAELISA63563524241001004444传统乳胶试验传统乳胶试验364364464692925555血乳胶试验血乳胶试验140140252597976363 疑诊疑诊血气分析肺泡动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，动脉血氧分压和血二氧化碳分压降低。 疑诊疑诊心电图表现最常见窦性心动过速不完全性或完全性右束
17、支传导阻滞电轴右偏及顺钟向转位肢导联低电压SQ T 、 avL的S波1.5mm 、 avF有Qs波，但无Qs波， 、avF的T波倒置或V1V4波倒置ST段异常可呈一过性 疑诊疑诊图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常2000年8月29日（门诊）ECG示RBBB SQTV1V2T波倒置V3V4T波双向 疑诊疑诊肺栓塞胸片检查Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA 疑诊疑诊Westmarks征征（Knuckle征）征） 栓塞近侧肺动脉扩张伴远端肺纹理稀疏栓塞近侧肺动脉扩张伴远端肺纹理稀疏Hamptoms驼峰驼峰肺肺肺肺
18、内内内内实实实实变变变变的的的的致致致致密密密密区区区区呈呈呈呈圆圆圆圆顶顶顶顶状状状状，顶顶顶顶部部部部指指指指向向向向肺肺肺肺门门门门，常常常常位位位位于于于于下下下下肺肺肺肺肋肋肋肋膈膈膈膈角角角角区区区区横横横横膈膈膈膈上上上上方方方方外外外外周周周周楔楔楔楔形形形形致致致致密密密密阴阴阴阴影影影影心动超声征象直接征象看到血栓看到血栓间接征象右房、室扩张右房、室扩张 右室活动减弱右室活动减弱 室间隔异常活动室间隔异常活动 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 肺动脉扩张肺动脉扩张 无吸气性下腔静脉塌陷减弱无吸气性下腔静脉塌陷减弱 疑诊疑诊下肢深静脉超声检查下肢深静脉超声检查Color-
19、Flow-Doppler-ultrasound非挤压性充盈缺损 疑诊疑诊螺旋螺旋CTPulmonary infarcts are more Pulmonary infarcts are more readily identified on CT. readily identified on CT. Modern Modern CT scanners now have faster CT scanners now have faster acquisition times and are acquisition times and are providing a detailed assessm
20、ent providing a detailed assessment of the lung parenchyma that is of the lung parenchyma that is not available from the chest not available from the chest radiograph. The typical radiograph. The typical appearance of a pulmonary appearance of a pulmonary infarct on CT includes a pleural infarct on
21、CT includes a pleural based density with convex based density with convex borders and a linear strand at borders and a linear strand at the apex of the trianglethe apex of the triangle 确诊确诊acute central pulmonary embolism段及亚段肺栓塞段及亚段肺栓塞段及亚段肺栓塞段及亚段肺栓塞LA7+8核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描Ventilation/Perfusion Lung
22、Scan 确诊确诊核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气不匹配 高度可能至少至少2 2个或更多肺段的局部灌注缺损，该部个或更多肺段的局部灌注缺损，该部位通气良好，或胸片无异常位通气良好，或胸片无异常具有诊断意义具有诊断意义 正常或接近正常 非诊断性异常介于两者之间介于两者之间 确诊确诊磁共振显像磁共振显像 MRIMRI肺动脉造影MRPA对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可用于对碘造影剂过敏者。 确诊确诊 肺动脉造影肺动脉造影正常肺动脉 确诊确诊This selective study was done because of a perfusion de
23、fect in the left lower lobe on a ventilation perfusion scan. The first angiographic study was inconclusive. Therefore, a subselective study was done that demonstrated the clot with certainty. The most reliable signs of pulmonary embolus The most reliable signs of pulmonary embolus are: are: An An In
24、traluminalIntraluminal filling defect filling defect血管腔灌注缺损血管腔灌注缺损 An Abrupt termination of a branch vessel An Abrupt termination of a branch vessel 管腔血流管腔血流中断中断求因明确有无DVT寻找发生DVT和PTE的诱发因素CTV临床分型 classificantion急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞大面积大面积PTE(massive PTE)PTE(massive PTE)：休克和低血压；休克和低血压；动脉收缩压动脉收缩压90mmHg25mmHg25
25、mmHg，活动后活动后30mmHg30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm5mm鉴别诊断differential diagnosis呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等胸膜炎等以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等以晕厥、惊恐等表
26、现为主的患者有时被诊断为以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等脑血管性晕厥、癫痫等特发性肺动脉高压与特发性肺动脉高压与CTEPH相似点：相似点：症状：疲乏，活动时呼吸困难最常见，胸痛、昏厥、症状：疲乏，活动时呼吸困难最常见，胸痛、昏厥、咯血、紫绀也较常见咯血、紫绀也较常见临床经过：进行性呼吸困难，右心衰竭临床经过：进行性呼吸困难，右心衰竭血流动力学：右心室压力升高、肺毛细血管嵌压正常血流动力学：右心室压力升高、肺毛细血管嵌压正常治疗：包含抗凝治疗治疗：包含抗凝治疗区别点：区别点：特发性肺动脉高
27、压特发性肺动脉高压CTPACTPA无肺动脉腔占位征，放射性核无肺动脉腔占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏CT has been show to be especially useful in the CT has been show to be especially useful in the assessment of patients with chronic assessment of patients with chronic dyspneadyspnea and known pulmonary artery hypertension.
28、 and known pulmonary artery hypertension. These patients are often difficult to diagnose as These patients are often difficult to diagnose as is exemplified by this patient with known is exemplified by this patient with known sclerodemasclerodema and pulmonary artery hypertension and pulmonary arter
29、y hypertension whose CT unexpectedly showed a large whose CT unexpectedly showed a large calcified clot in the right pulmonary artery. calcified clot in the right pulmonary artery. 病例病例治疗治疗 TreatmentTreatment一般处理：送入监护病房，加强生命体征的监护防止栓子脱落，绝对卧床情感支持如镇咳、止痛、镇静等 治疗治疗呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗一般患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无一般
30、患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无创伤性或经气管插管机械通气治疗呼吸衰竭，避免气创伤性或经气管插管机械通气治疗呼吸衰竭，避免气管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血压下降可增加剂量或使用其他血管加压药物，去甲血压下降可增加剂量或使用其他血管加压药物，去甲肾上腺素肾上腺素 治疗治疗溶栓溶栓治疗的适应证治疗的适应证主要适用于大面积PTE溶栓时间为14天以内排除禁忌证者并发症出血 治疗治疗溶栓溶栓禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血活动性内出血近
31、期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2 2周内）周内）2 2月内缺血性中风月内缺血性中风1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血1515天内严重外伤天内严重外伤1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压近期心肺复苏近期心肺复苏血小板血小板10010100109 9/L/L，PT50%PT50%妊娠妊娠 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗尿激酶
32、4400u/Kg4400u/Kg尿激酶溶于尿激酶溶于100ml100ml于不少于于不少于1010分钟静推，分钟静推，2200u/Kg2200u/Kg尿激尿激酶溶于酶溶于250ml250ml用用1212小时维持小时维持 尿激酶尿激酶2 2万万u/Kgu/Kg溶于液体溶于液体2 2小时静泵小时静泵重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 50mg 50mg加入液体中加入液体中2 2小时内静滴小时内静滴链激酶 治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗尿、链激酶溶栓后每24小时监测PT或APTT，当其降到正常2倍时抗凝，rt-PA溶栓后即可抗凝 治疗治疗普通肝素普通肝素普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑普通肝素是一
33、硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶ATAT结合形成复结合形成复合物，从而增强后者抗凝作用，合物，从而增强后者抗凝作用，ATAT能使以丝氨酸能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子失活。为活性中心的凝血因子失活。出血紧急终止时鱼精蛋白。出血紧急终止时鱼精蛋白。低分子肝素低分子肝素 LMWH是肝素的短链剂，间接凝血酶抑制剂，不能灭活是肝素的短链剂，间接凝血酶抑制剂，不能灭活凝血酶原凝血酶原2a2a但可灭活但可灭活XaXa。优点药物吸收完全，生优点药物吸收完全，生物利用度高，半衰期较长物利用度高，半衰期较长3 36 6小时，抗凝剂量小时，抗凝剂量效应关
34、系好，血小板减少、大出血及骨质疏松发效应关系好，血小板减少、大出血及骨质疏松发生率低，根据体重皮下注射一般不需要常规监测生率低，根据体重皮下注射一般不需要常规监测凝血指标，使用简便。根据各厂家说明用药。凝血指标，使用简便。根据各厂家说明用药。血小板减少症，过敏，出血性脑卒中，糖尿病性血小板减少症，过敏，出血性脑卒中，糖尿病性视网膜变和需要进行神经麻醉患者应慎用，肾功视网膜变和需要进行神经麻醉患者应慎用，肾功能不全者也不适宜选用低分子肝素。能不全者也不适宜选用低分子肝素。 治疗治疗华法林华法林 warfarin应用肝素后13天加口服华法令重叠45天后监测INR，当重复为23倍二天时，停用低分子肝
35、素，维持剂量华法令36月或终身，同时监测INR妊娠前3个月和最后6周禁用并发症出血 治疗治疗下腔静脉过滤网适应证下腔静脉过滤网适应证抗凝抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实治疗禁忌而肺栓塞已证实活动性出血可能引起贫血（如胃肠道）活动性出血可能引起贫血（如胃肠道）担心可能是灾难性的出血（如开颅术）担心可能是灾难性的出血（如开颅术）现存的抗凝并发症现存的抗凝并发症计划强化的癌症化疗计划强化的癌症化疗尽管治疗充分但抗凝失败尽管治疗充分但抗凝失败在高危病人中预防性使用在高危病人中预防性使用广泛的进展性静脉血栓广泛的进展性静脉血栓和导管或外科肺去栓术并用和导管或外科肺去栓术并用严重肺高压或肺心病严重肺高压或肺心病
36、 治疗治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术溶栓和其他积极的内科治疗无效的紧急 大面积PTE 有溶栓禁忌证者。治疗治疗经经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉主干或主要分支大面积PTE者溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效者缺乏手术条件治疗治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗手术治疗：严重肺动脉高压介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术抗凝治疗：华法林下腔静脉滤器：反复深静脉血栓脱落者降低肺动脉压力：血管扩张剂治疗心衰 治疗治疗预防策略预防策略 PreventionPrevention机械措施：机械措施：分级加压长筒袜分级加压长筒袜间歇性序贯充气泵间歇性序贯充气泵下腔静脉滤器下腔静脉滤器药理学制剂药理学制剂普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法令华法令情感支持情感支持对高危人群：加压弹力袜间歇序贯充气泵谢谢！谢谢！
