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1、有关子宫内膜癌手术的有关子宫内膜癌手术的思考思考中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院 妇产科妇产科吴鸣吴鸣有关子宫内膜癌手术的思考l l子宫内膜癌需要什么样的手术？l l术前评估的意义以及可靠性？l l全子宫切除还是根治性子宫切除？l l淋巴结术中评估、活检、取样，还是切除？l l淋巴结切除应该什么样范围？l l腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？l l开腹手术还是腹腔镜手术？子宫内膜癌的组织学类型l l子宫内膜样癌l l子宫乳头状浆液性癌l l子宫透明细胞癌l l子宫癌肉瘤术前影像学评估术前影像学评估的目的l l全面了解患者的情况l l腹腔及胸腔器官有无转移l l盆腔有无子宫外转移
2、l l肌层浸润深度l l宫颈有无受累l l盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移术前影像学评估l l影像学检查应用越来越广泛，是无创检查,有利于明确淋巴结的状态l l然而，到目前为止结果还是令人失望的l lCTCT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 ZerbeZerbe MJ, Bristow R, MJ, Bristow R, GrumbineGrumbine FC, et al. Inability of preoperative computed FC, et al. Ina
3、bility of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of tomography scans to accurately predict the extent of myometrialmyometrial invasion and invasion and extracorporalextracorporal spread in endometrial cancer. spread in endometrial cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 2
4、000;78(1):67-70. 2000;78(1):67-70. 术前影像学评估l lMRI和CT扫描相比更加准确l l总的分期准确符合率达到总的分期准确符合率达到85%85%l l然而，MRI在判断深肌层浸润的敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的特异性也不高HricakHricak H, Rubinstein LV, H, Rubinstein LV, GhermanGherman GM, et al. MR imaging evaluation of GM, et al. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: r
5、esults of an NCI cooperative study. endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology. 1991;179(3):829-832Radiology. 1991;179(3):829-832. 术前影像学评估l l近年来有人将MRI与PET/CT相比较l lPET/CT的敏感性为69.2%, 特异性90.3%, 阳性预测值为42.9%, 而阴性预测值为96.6%. l l然而在统计学上和MRI是相当的, 似乎还不能代替手术分期Park JY, Kim EN, Kim DY,
6、 et al. Comparison of the validity of magnetic Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with ute
7、rine corpus tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 2008;108(3):486-492. . 2008;108(3):486-492. EpubEpub 2008 Jan 16. 2008 Jan 16. 因此，术前影像学评估仅能对于病情进行初步、相对全面的了解，不能够代替手术分期术前影像学评估的真正意义术前影像学评估的真正意义l对于没有明确宫颈受累的患者对于没有明确宫颈受累的患者采取全
8、面分期手术采取全面分期手术l对于宫颈可疑或明确受累对于宫颈可疑或明确受累采取根治性子宫切除采取根治性子宫切除( (及分期及分期););l对于明显的宫外转移的患者对于明显的宫外转移的患者采取肿瘤细胞减灭术采取肿瘤细胞减灭术术前病理学评估目前存在的普遍现象l l子宫内膜癌的诊断方式依赖于病理诊断l l获得病理诊断的手段:D&Cl l治疗方式的选择很大程度上依赖于组织学分级?G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)l认为认为G1G1的患者仅仅通过全子宫双附件切除的患者仅仅通过全子宫双附件切除即可得到满意的结果即可得到满意的结果l实际上实际上术前以及术中术前以及术中对于组织学分级和肌层浸润深度的评价
9、的对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的可靠性是非常差的可靠性是非常差的G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)l大量的研究证明大量的研究证明采用全子宫双附件切除采用全子宫双附件切除治疗治疗G1G1的子宫内膜癌的子宫内膜癌, ,至少有至少有20%20%的患者的的患者的治疗以及分期是不足的治疗以及分期是不足的Malviyaetal,GynecolOncol34:299,1989Goffetal,GynecolOncol38:46,1990Kuceraetal,GynecolObstetInvest49:62,2000Petersenetal,AustNZJObstetGynecol40:191,
10、2000Marianaetal,AmJObstetGynecol182:1506,2000Orretal,CurrentOpinionOncology,2001G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)l l日本的研究却证明即使是低危的子宫内膜癌也可以有4%的淋巴结转移率TakeshimaTakeshima N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis
11、 in endometrial cancer with no myometrialmyometrial invasion. invasion. ObstetObstet Gynecol. 1996; 88(2):280-282. Gynecol. 1996; 88(2):280-282. G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)l透明细胞癌透明细胞癌和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴结转移危险结转移危险, ,尽管很多情况下没有肌层浸润尽管很多情况下没有肌层浸润TakeshimaetalJObstetGynecol88:280,1996Cirisanoetal,Gynec
12、olOncol77:55,2000Gehrigetal,ObstetGynecol97:153,2001l况且况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难, ,常常常是术后病理诊断常是术后病理诊断组织学分级组织学分级的变化的变化:D&C与与子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除D&CD&C1 12 23 31 175%75%20%20%5%5%2 223%23%65%65%11%11%3 320%20%35%35%50%50%SantCassiaLJ,WeppwlmannB,ShingletonH,etal.Managementofearlyendometrial
13、carcinoma.GynecolOncol1989;35:362-6组织学分级越差,术后病理符合率也越差术前不能仅根据组织学分级决定手术范围,应该进行全面分期手术术中评价术中评价术中评价是否可行?l l术中切开子宫,了解病变的范围和累及的程度,根据这些情况决定是否行淋巴结切除l l宫颈有无受累宫颈有无受累l l肌层浸润情况肌层浸润情况l l淋巴结触诊,决定是淋巴结的手术方式l l活检活检l l取样取样l l切除切除术中评价术中评价:冰冻切片冰冻切片一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理的一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理的组织学分级和肌层浸润深度的符合情况组织学分级和肌层浸润深度
14、的符合情况l l发现符合率较差发现符合率较差. . l l两者在浸润深度方面符合率为两者在浸润深度方面符合率为67% 67% l l两者在组织学分级方面符合率为两者在组织学分级方面符合率为58%58%l l经过淋巴结切除后约经过淋巴结切除后约18%18%的患者的分期会升级的患者的分期会升级 Orr JW Orr JW JrJr, , NaumannNaumann WR, Escobar P. Attitude is a little thing that makes a big WR, Escobar P. Attitude is a little thing that makes a big
15、 difference Winston Churchill. difference Winston Churchill. GynecolGynecol OncolOncol. 2008;109(1):147-151; author . 2008;109(1):147-151; author reply 151-153. reply 151-153. EpubEpub 2008 Feb 19. 2008 Feb 19. 术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊l l研究发现术中淋巴结触诊不可靠研究发现术中淋巴结触诊不可靠 因为淋巴结转移因为淋巴结转移因为淋巴结转移因为淋巴结转移l l多数外观和
16、大小是正常的（仅有不到多数外观和大小是正常的（仅有不到30%30%可及）可及）l l超过超过超过超过50%50%50%50%的转移淋巴结是的转移淋巴结是的转移淋巴结是的转移淋巴结是1cm1cm1cm1cml l37%37%的淋巴结转移是小于的淋巴结转移是小于2mm2mml l仅有仅有7%7%的淋巴结转移是超过的淋巴结转移是超过2cm. 2cm. GirardiGirardi F, F, PetruPetru E, E, HeydarfadaiHeydarfadai M, et al. Pelvic M, et al. Pelvic lymphadenectomylymphadenectomy
17、in the surgical treatment of in the surgical treatment of endometrial cancer. endometrial cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 1993;49(2):177-180. . 1993;49(2):177-180. l l研究发现术中淋巴结触诊不可靠研究发现术中淋巴结触诊不可靠l l假阴性率可达假阴性率可达36%36%l l与组织学符合率为与组织学符合率为64%64%l l正常中有正常中有34%34%组织学证明转移组织学证明转移l l转移中转移中3%3%组织学正常组织学正常 l
18、 l敏感性敏感性72%, 72%, 特异性特异性81%, 81%, 阳性预测值阳性预测值56%, 56%, 阴性阴性预测值预测值89%89%ArangoArango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine the need for HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomylymphadenectom
19、y in gynecologic malignancies. in gynecologic malignancies. ObstetObstet Gynecol. 2000;95(4):553-556. Gynecol. 2000;95(4):553-556. 术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊l lEltabbakh对于178例进行淋巴结切除的妇科肿瘤患者进行了研究 结果发现术中淋巴结触诊假阴性率可达26% EltabbakhEltabbakh GH. GH. IntraoperativeIntraoperative clinical evaluation of lymph node
20、s in women with gynecologic cancer. Am J clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer. Am J ObstetObstet Gynecol. 2001;184(6):1177-1181.Gynecol. 2001;184(6):1177-1181. 术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊肿瘤定向放疗肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗、化疗或者联合治疗可以使患者明显受益可以使患者明显受益生存生存率可提高率可提高15 - 50%15 - 50% Corn et al,
21、 Gynecol Oncol 56:29, 1995 Gabriel et al, Int J Gynecol Cancer 8:397, 1998 Selman et al, Int J Gynecol Cancer 8:423, 1998Katz et al, Am J Obstet Gynecol 184:1071, 2001McMeekin et al, Gynecol Oncol 81:273, 2001术中评价：明确宫外病变术中评估l l无论是淋巴结触诊还是术中冰冻切片均不是判断淋巴结转移的准确方法 l l所有的患者均应该接受全面分期手术，以获得准确的信息，为患者提供最合适的辅助治
22、疗淋巴结切除的相关问题淋巴结切除的相关问题淋巴结转移十分常见l lGOG-33GOG-33将临床将临床I I期的子宫内膜癌患者进行手术分期，并且期的子宫内膜癌患者进行手术分期，并且将患者根据危险因素分成三组将患者根据危险因素分成三组 l l高危：深肌层浸润或腹腔内病变高危：深肌层浸润或腹腔内病变l l盆腔淋巴结受累的机会达盆腔淋巴结受累的机会达18%18%l l腹主动脉旁淋巴结受累的机会达腹主动脉旁淋巴结受累的机会达15% 15% l l中危：中危：G2 G2 或或G3 G3 和和/ /或肌层浸润不超过或肌层浸润不超过1/21/2l l淋巴结转移的机会为淋巴结转移的机会为2% to 6% 2%
23、 to 6% l l低危：低危：G1G1和没有肌层浸润和没有肌层浸润l l没有淋巴结转移没有淋巴结转移CreasmanCreasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987;60(8 supp
24、l):2035-2041cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987;60(8 suppl):2035-2041 淋巴结切除的手术质量淋巴结切除的手术质量l l目前没有统一的手术标准目前没有统一的手术标准目前没有统一的手术标准目前没有统一的手术标准l l和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切 l l通常认为通常认为通常认为通常认为l l腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧: 5-
25、10: 5-10: 5-10: 5-10个个个个l l盆腔盆腔盆腔盆腔: : : :l l活检活检活检活检10101020202020个个个个l l腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结:10-15:10-15:10-15:10-15个个个个最低标准最低标准淋巴结切除的质量和预后相关淋巴结切除的质量和预后相关l lChanChanChanChan的研究发现的研究发现的研究发现的研究发现l l对于对于I I期（中危和高危）期（中危和高危）切除淋巴结的数目多伴有更好的切除淋巴结的数目多伴有更好的5 5年生存率年生存率l l对于对于IIICIVIIICIV期患者期患者淋巴结
26、切除的越彻底预后改善越明显淋巴结切除的越彻底预后改善越明显l l对于对于I I期、期、G3G3的患者的患者全面分期手术明显改善生存全面分期手术明显改善生存 Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometroidendometroid corpus corpus cancer: a study of 12,333 p
27、atients. Cancer. 2006;107(8):1823-1830. cancer: a study of 12,333 patients. Cancer. 2006;107(8):1823-1830. Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al. The outcomes of 27,063 women with Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstagedunstaged endometrioidendometrioid uterine cancer. u
28、terine cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 2007;106(2): 282-288. . 2007;106(2): 282-288. 淋巴结切除和预后l l研究发现手术中切除肉眼转移的淋巴结是可以改善患者的预后的HavrileskyHavrilesky LJ, LJ, CragunCragun JM, JM, CalingaertCalingaert B, et al. Resection of lymph node metastases B, et al. Resection of lymph node metastases influences s
29、urvival in stage IIIC endometrial cancer. influences survival in stage IIIC endometrial cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 2005;99(3):689-. 2005;99(3):689-695. 695. EpubEpub 2005 Aug 29. 2005 Aug 29. Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, et al. Para-aortic Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, et al. Para-a
30、ortic lymphadenectomylymphadenectomy may improve may improve disease-related survival in patients with disease-related survival in patients with multipositivemultipositive pelvic lymph node stage pelvic lymph node stage IIIcIIIc endometrial cancer. endometrial cancer. GynecolGynecol OncolOncol. 2007
31、;107(2):253-259. . 2007;107(2):253-259. EpubEpub 2007 Jul 19. 2007 Jul 19. 淋巴结切除和预后l淋巴结切除的范围与预后密切相关淋巴结切除的范围与预后密切相关Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995;56:29-33. COSA
32、-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7)淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后l盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除明显改善生盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除明显改善生存，并且减少腹膜后复发存，并且减少腹膜后复发ChuangL,BurkeTW,TornosCetal:Staginglaparotomyforendometrialcarcinoma:assessmentofretr
33、operitoneallymphnodes.GynecolOncol58:189,1995 MohanDS,SamuelsMA,SelimMA,etal.Long-termoutcomesoftherapeuticpelvic.GynecolOncol.1998;70:16571 MarianiA,WebbMJ,GalliL,etal:Potentialtherapeuticroleofpara-aortic.GynecolOncol76:348-356,2000 淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后l淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并可减少外照射的应用可减少
34、外照射的应用OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?AmJObstetGynecol.1997;176:777-789 PodratzKC,MarianiA,WebbMJ.Stagingandtherapeuticvalueoflymphadenectomyinendometrialcancer-Editorial.GynecolOncol70:163-164,.1998 淋巴结切除和预后l如果如果盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，则不需要放疗则不需要放疗 GretzHF,Econ
35、omosK,HusainA,etal.ThepracticeofsurgicalstaginganditsimpactonadjuvanttreatmentrecommendationsinpatientswithstageIendometrialcarcinoma.GynecolOncol,1996,61:409-415OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?AmJObstetGynecol.1997;176:777-789Berclazetal,Lymphadenectomyinhighrisken
36、dometrialcarcinomastageIandII:nomoremorbidityandnoneedforexternalpelvicradiationIntJGynecolCancer9:322,1999重视腹主动脉旁淋巴结切除l lHirahatake的研究发现腹主动脉旁淋巴结转移率分别为l lIAIA期期2.5%2.5%l lIBIB期期8.5%8.5%l lIIII期期15.7%15.7%l l同时研究也发现深肌层浸润、宫颈侵犯、淋巴血管间隙受累等高危因素与淋巴结转移有密切关系重视腹主动脉旁淋巴结切除l lMariani et al的研究发现盆腔淋巴结阳性和淋巴血管间隙受累是腹
37、主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素l l盆腔淋巴结受累的患者腹主动脉旁淋巴结转移的机会可达47%MarianiMariani A, Keeney GL, A, Keeney GL, AlettiAletti G, et al. Endometrial carcinoma: G, et al. Endometrial carcinoma: paraaorticparaaortic dissemination. dissemination. GynecolGynecol OncolOncol. 2004;92(3):833-838. . 2004;92(3):833-838. 重视腹主动脉旁淋巴结切
38、除l lTanaka et al也发现盆腔淋巴结受累与腹主动脉旁淋巴结转移的关系密切Tanaka H, Sato H, Miura H, et al. Can we omit Tanaka H, Sato H, Miura H, et al. Can we omit parapara-aorta lymph node dissection in -aorta lymph node dissection in endometrial cancer? endometrial cancer? JpnJpn J J ClinClin OncolOncol. 2006;36(9):578-581. .
39、2006;36(9):578-581. EpubEpub 2006 Jul 26. 2006 Jul 26. l l因此如果患者盆腔淋巴结转移或淋巴血管间隙受累而没有施行腹主动脉旁淋巴结切除则应该对于腹主动脉旁淋巴结进行辅助放疗 重视腹主动脉旁淋巴结切除l lMariani et al的研究发现77%的腹主动脉旁淋巴结转移会累及肠系膜下动脉以上的淋巴结,而累及肠系膜下动脉以下的单侧腹主动脉旁淋巴结仅占40%MarianiMariani A, Dowdy SC, A, Dowdy SC, ClibyCliby WA, et al. Prospective assessment of lympha
40、tic WA, et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. GynecolGynecol OncolOncol. 2008;109(1):11-18. . 2008;109(1):11-18. EpubEpub 2008 Mar 4. 2008 Mar 4.
41、 肠系膜下动脉以上的腹主动脉旁淋巴结转移更加常见淋巴结切除十分重要l l淋巴结切除是分期手术中必不可少的内容l l盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均应该切除,而不是采用活检或取样,更不能靠淋巴结触诊l l腹主动脉旁淋巴结切除应该达到肾血管水平l l淋巴结切除的质量十分重要子宫内膜癌FIGO 2009分期 IA期期IB期期取消取消II期期子宫内膜癌FIGO 2009分期IIIC1IIIC2NCCN2011指南将子宫内膜样癌的处理分三部分处理l局限于子宫l宫颈可疑或明确受累l可疑宫外转移子宫内膜样癌的处理（局限于子宫）l l如适合手术，应该行全面分期手术l l全子宫双附件切除全子宫双附件切除l l冲洗
42、液细胞学检查冲洗液细胞学检查l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官子宫内膜样癌的处理（宫颈受累）l l如适合手术，手术应该包括l l根治性子宫切除术及双附件切除术根治性子宫切除术及双附件切除术l l冲洗液细胞学检查冲洗液细胞学检查l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官子宫内膜样癌的处理（宫外转移）l l如适合手术，应该行肿瘤细胞减灭术l l全子宫双附件切除全子宫双附件切除l l腹腔冲洗液或腹水细胞学检查腹腔冲洗液或腹水细胞学检查
43、l l最大限度地切除盆腹腔内转移灶最大限度地切除盆腹腔内转移灶l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官不完整的分期手术的补救IA期,G1-2,没有肌层浸润可以观察IA期,G1-2,肌层浸润1/2影像学评估阴性阳性观察或放疗手术再分期根据分期结果相应处理IA期,G3或IB期或II期手术再分期根据分期结果相应处理影像学评估阴性阳性外照射+内照射延伸野照射化疗早期子宫内膜癌的放疗问题早期子宫内膜癌的放疗问题辅助放疗不改善预后l l前瞻性研究证明前瞻性研究证明对于对于I I期子宫内膜癌期子宫内膜癌予以术后放疗予以术后放疗
44、可以减少局部复发，可以减少局部复发，但是对于总生存没有影响但是对于总生存没有影响AaldersJ，etal.Postoperativeexternalirraditionandprognosticparametersinstageendometrialcarcinoma.ObstetGynecol，1980，56:419 RobertsJA,BrunettoVL,KeysHM,etal:AphaseIIIrandomizedstudyof.adenocarcinoma(GOG99)(abstract).GynecolOncol68:135,1998 Creutzbergetal(PORTEC)
45、PORTECStudyGroup.PostoperativeradiationtherapyinendometrialcarcinomaJ.Lancet,2000,355:1404-1411 Lancet355:1404,2000 辅助放疗可以预防盆腔复发l l放疗可以预防阴道复发l l阴道复发多数可通过放疗获得较好的疗效l l不完整的分期手术(未切除淋巴结)是盆壁复发最主要的原因,通过放疗可以预防盆壁复发,但是需要经济上的支持,并且伴有一定的并发症Ackerman1.MaloneS,ThomasG.etal.Endometrialcarcinoma-relativeeffectiveness
46、ofadjuvantirradiationvstherapyreservedforrelapse GynecolOncol60:177,1999放疗常会伴有并发症放疗常会伴有并发症l l放疗的并发症十分常见放疗的并发症十分常见, ,严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量 l l一项较大的回顾性分析发现一项较大的回顾性分析发现晚期并发症有晚期并发症有51%, 51%, 其中有其中有11%11%的患者为的患者为G3G3和和G4G4并发症。并发症。l l手术分期可能会手术分期可能会通过减少放疗的机会通过减少放疗的机会而避免了这些可能发生的并发症的发生而避免了这些可能发生的并发症的发生Jerec
47、zek-FossaJereczek-Fossa B, B, JassemJassem J, Nowak R, et al. Late complications after postoperative radiotherapy in J, Nowak R, et al. Late complications after postoperative radiotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 consecutive cases with application of linear-quadratic model. endometrial
48、 cancer: analysis of 317 consecutive cases with application of linear-quadratic model. IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys. 1998;41(2):329-338. Phys. 1998;41(2):329-338. 真正的I期子宫内膜癌预后好l l应该说经过分期手术的I期患者(真正的I期)的预后极好,即使不予以放疗l l五年生存率:分别为IA期:100%,IB期:97%,IC期:93%Orr et al, Am J Obstet Gynecol
49、176:777, 1997减少辅助性放疗的应用 l l对于手术分期的I期的中危、高危子宫内膜癌患者仅需术后近距离治疗，放弃全盆照射，甚至对于这样的经过全面分期的患者，可以不给予辅助治疗l l传统的危险因素如肌层浸润等仅仅和评价宫外转移的可能性有关，而一旦经过全面分期手术明确排除了宫外转移,复发的危险极低从经济学角度看子宫内膜癌的治疗l l淋巴结切除经济l l既不增加住院费用既不增加住院费用l l也不增加并发症也不增加并发症l l放疗不经济,十分昂贵Konski et al, Int. J Radiat Oncol Biol Phys 37:367, 1997北京协和医院的放疗费用北京协和医院的
50、放疗费用: :外照射外照射(2-5(2-5万万) )内照射内照射(3-7(3-7千千) )美国著名的放射肿瘤学家Dr.Russelll l子宫内膜癌术后辅助放疗至少不够理想子宫内膜癌术后辅助放疗至少不够理想l l大多数的患者不会从中获益大多数的患者不会从中获益Russell.Russell.Editorial,Editorial,GynGyn OncolOncol84,191,200284,191,2002美国著名的放射肿瘤学家Dr.RussellWomeninmyfamilytreatedwithcomprehensivesurgicalstagingunlessdiseasebeyondu
51、terusadjuvantteletherapywouldnotbeadministered结结论论l l所有的子宫内膜癌患者都所有的子宫内膜癌患者都存在着淋巴存在着淋巴结转移的风险结转移的风险,即使是即使是G1的病人的病人l l术前和术中对于预后因素的术前和术中对于预后因素的评估是不评估是不可靠的可靠的l l所有的患者应该接受所有的患者应该接受治疗性治疗性盆腔和腹盆腔和腹主动脉旁主动脉旁淋巴结切除淋巴结切除结结论论l l淋巴结切除的淋巴结切除的质量质量十分重要，为了保证十分重要，为了保证手术质量需要手术质量需要斟酌手术方式斟酌手术方式l l淋巴结切除淋巴结切除减少减少了术后了术后辅助放疗辅助放疗的实施的实施l l纠正我们所犯的错误纠正我们所犯的错误, ,改变我们的治疗改变我们的治疗策略策略！极具挑战极具挑战MoreSurgery,LessRadiation,MoreHonesty,MoreConfortableMoreSurgery,LessRadiation,MoreHonesty,MoreConfortable
