胸部放疗反应

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1、胸部放疗反应及处理胸部放疗反应及处理李李 超超正常组织对分割照射的不同辐射反应 正正常常组组织织和和肿肿瘤瘤组组织织在在分分割割照照射射中中有有不不同同的的辐辐射射反反应应，主主要要表表现现在在细细胞胞损损伤伤的的修修复复、循循环环周周期期细细胞胞的的再再增增殖殖、再再分分布布及及乏乏氧氧细细胞胞的的再再氧氧合合诸诸方方面面，可分为三种不同组织类型可分为三种不同组织类型。 n 早反应组织 早发反应多发生于更新快的组织（即早反应组织，早发反应多发生于更新快的组织（即早反应组织，如粘膜、骨髓、精原细胞等），早期放射反应的如粘膜、骨髓、精原细胞等），早期放射反应的发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命

2、，反应发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严重程度反应了死亡的干细胞与存活的克隆源的严重程度反应了死亡的干细胞与存活的克隆源细胞再生率之间的平衡。细胞再生率之间的平衡。 早反应组织的特点是细胞更新很快，照射以后损早反应组织的特点是细胞更新很快，照射以后损伤很快表现出来。这类组织损伤之后是以活跃增伤很快表现出来。这类组织损伤之后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损殖来维持组织中细胞数量的稳定并进而使组织损伤得到恢复。伤得到恢复。 /值约为值约为10Gy10Gyn 晚反应组织 晚晚发发反反应应主主要要发发生生在在更更新新慢慢的的组组织织，如如中中枢枢神神经经系统、肾、肺、心

3、脏等。系统、肾、肺、心脏等。 晚晚期期反反应应组组织织的的特特点点是是这这些些组组织织中中细细胞胞群群体体的的更更新新很很慢慢，增增殖殖层层次次的的细细胞胞在在数数周周甚甚至至一一年年或或更更长长时时间间也也不不进进行行自自我我更更新新（如如神神经经组组织织），损损伤伤很很晚晚才才表表现现出出来来。细细胞胞损损伤伤的的修修复复和和部部分分细细胞胞周周期期的的再再分分布布是是晚晚发发反反应应性性正正常常组组织织的的唯唯一一重重要要保保护护效应。效应。 /比值约为比值约为2-3Gy2-3Gy 有有些些组组织织同同时时存存在在早早期期和和晚晚期期效效应应的的机机制制，例例如如，皮皮肤肤，除除了了早早

4、期期的的上上皮皮反反应应还还会会发发生生严严重重的的晚晚期期损损伤伤（如如纤纤维维化化、萎萎缩缩、毛毛细细血血管管扩扩张张）。在在同同一一器器官官可可以以顺顺序序地地发发生生不不同同类类型型的的损损伤伤，其其发发生生的的机机制制和和靶靶细细胞均不同。胞均不同。 几种早期和晚期反应组织的几种早期和晚期反应组织的/ /值值 反反 应应 组组 织织 / /值值( (GyGy) ) 早期反应组织早期反应组织 小肠粘膜小肠粘膜 13.0 大肠粘膜大肠粘膜 7.0 皮肤上皮皮肤上皮 10.0 精精 细细 胞胞 13.0 骨骨 髓髓 9.0 晚期反应组织晚期反应组织 脊脊 髓髓 1.6-5.0 肾肾 0.5

5、-5.0 肺肺 2.5-4.5 肝肝 1.4-3.5 皮皮 肤肤 2.5-4.5早反应、晚反应组织与分次剂量的关系 晚晚反反应应组组织织比比早早反反应应组组织织对对分分次次剂剂量量的的变变化化更更敏敏感感。加加大大分分次次剂剂量量，晚晚反反应应组组织织损损伤伤加加重重（与与晚晚反反应应组组织织相相比比，早早反反应应组组织织对对分分次次剂剂量量的的改改变变不不太太敏敏感感），当当每每分分次次剂剂量量大大于于2Gy时时，晚晚期期并并发发症症显显著著增增加加。因因此此在在临临床床放放疗疗中中改改变变分分次次照照射射剂剂量量时时，应应充分注意晚反应组织的耐受性。充分注意晚反应组织的耐受性。早反应组织、

6、晚反应组织与总治疗时间的关系 晚晚反反应应组组织织的的更更新新很很慢慢，放放疗疗期期间间（数数周周内内）一一般般不不发发生生代代偿偿性性增增殖殖。即即晚晚反反应应组组织织对对总总治治疗疗时时间间的的变变化化不不敏敏感感，缩缩短短总总治治疗疗时时间间会会增增加加肿肿瘤瘤的的杀杀灭灭，一一般般不不会会加加重重晚晚反反应应组组织织的的损损伤伤。而而早早反反应应组组织织对对总总治治疗疗时时间间的的变变化化很很敏敏感感，一一般般来来说说，缩缩短短总总治治疗疗时时间间，早早反反应应损损伤伤加加重重。在在用用LQ公公式式进进行行生生物物等等效效剂剂量量换换算算时时将将肿肿瘤瘤组组织织当当作作早早反反应应组组

7、织织对对待待，在在不不致致引引起起严严重重急急性性反反应应的的情情况况下下，为保证肿瘤的控制，应尽量缩短总治疗时间。为保证肿瘤的控制，应尽量缩短总治疗时间。n一般说来，肿瘤放射治疗中，放射反应是一般说来，肿瘤放射治疗中，放射反应是允许的，也是难免的，如鼻咽癌放疗中的允许的，也是难免的，如鼻咽癌放疗中的咽痛，放疗后的口干；但放射损伤是不允咽痛，放疗后的口干；但放射损伤是不允许的。尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、许的。尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残疾甚至危及生命。脊髓等，严重者可致残疾甚至危及生命。放射反应与放射损伤原则上的区别是前者放射反应与放射损伤原则上的区别是前者“基本

8、上基本上”可修复或不严重影响功能，后可修复或不严重影响功能，后者则多不能修复。因此放疗中应尽量减轻者则多不能修复。因此放疗中应尽量减轻放射反应，避免放射损伤。放射反应，避免放射损伤。 与放射并发症有关的参数n n总剂量总剂量总剂量总剂量n n总疗程时间总疗程时间总疗程时间总疗程时间n n分次剂量大小（照射次数）分次剂量大小（照射次数）分次剂量大小（照射次数）分次剂量大小（照射次数）n n射线能量射线能量射线能量射线能量n n照射容积照射容积照射容积照射容积n n受照器官或组织的重要性和耐受性受照器官或组织的重要性和耐受性受照器官或组织的重要性和耐受性受照器官或组织的重要性和耐受性n n并用手术

9、并用手术并用手术并用手术/ /药物的协同作用药物的协同作用药物的协同作用药物的协同作用n n个体反应性的差异个体反应性的差异个体反应性的差异个体反应性的差异 在提高控制率在提高控制率在提高控制率在提高控制率/ / / /生存率与降低并发症之间生存率与降低并发症之间生存率与降低并发症之间生存率与降低并发症之间应权衡得失而取舍应权衡得失而取舍应权衡得失而取舍应权衡得失而取舍LENT的毒性记分系统 19921992年年年年7 7月月月月RTOGRTOG和和和和EORTCEORTC在在在在旧旧旧旧金金金金山山山山举举举举行行行行会会会会议议议议，对对对对正正正正常常常常组组组组织织织织的的的的晚晚晚晚

10、期期期期反反反反应应应应（late late effects effects normal normal tissues, tissues, LENTLENT）制制制制定定定定了了了了统统统统一一一一标标标标准准准准的的的的记记记记分分分分系系系系统统统统。LENTLENT的的的的毒毒毒毒性性性性记记记记分分分分分分分分为为为为4 4级级级级，包包包包括括括括无无无无毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应的的的的0 0级级级级，共共共共5 5级级级级。毒毒毒毒性性性性反反反反应应应应按按按按轻轻轻轻、中中中中、重重重重、威威威威胁胁胁胁生生生生命命命命及及及及致致致致死死死死分分分分为为为为4 4级

11、级级级。某某某某些些些些较较较较低低低低级级级级的的的的反反反反应应应应，如如如如“ “口口口口腔腔腔腔干干干干燥燥燥燥” ”，只只只只分分分分到到到到3 3级级级级，因因因因为为为为这这这这一一一一反反反反应应应应本本本本身身身身不不不不会会会会威威威威胁胁胁胁生生生生命命命命，设设设设计计计计最最最最高高高高值值值值就就就就是是是是3 3级级级级。症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征的的的的发发发发生生生生频频频频度度度度，包包包包括括括括偶偶偶偶然然然然每每每每月月月月，间间间间断断断断每每每每周周周周，持持持持续续续续每每每每天天天天，顽顽顽顽固固固固持持持持久久久久。疼疼疼疼痛痛

12、痛痛的的的的强度依使用止痛剂的强度而定。强度依使用止痛剂的强度而定。强度依使用止痛剂的强度而定。强度依使用止痛剂的强度而定。n n对对对对 LENTLENT还还还还 可可可可 以以以以 用用用用 主主主主 观观观观 （ subjectivesubjective） 、 客客客客 观观观观(objective)(objective)、 处处处处 理理理理 (management)(management)、 分分分分 析析析析(analytic)(analytic)进行记录，简称进行记录，简称进行记录，简称进行记录，简称SOMA.SOMA. 主主主主观观观观 描描描描述述述述症症症症状状状状的的的的

13、程程程程度度度度、频频频频率率率率，一一一一般般般般由由由由患患患患者者者者主主主主诉诉诉诉，例如疼痛。例如疼痛。例如疼痛。例如疼痛。 客客客客观观观观 即即即即体体体体征征征征，通通通通过过过过体体体体检检检检、影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查及及及及实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查得得得得到到到到结结结结果果果果，对对对对其其其其程程程程度度度度进进进进行行行行评评评评估估估估，如如如如水水水水肿肿肿肿、体体体体重重重重减轻等。减轻等。减轻等。减轻等。 处处处处理理理理 如如如如果果果果症症症症状状状状、体体体体征征征征是是是是可可可可逆逆逆逆的的的的和和和和能能能能治治治

14、治疗疗疗疗的的的的，明明明明显显显显影影影影响响响响的的的的记记记记分分分分较较较较低低低低；如如如如果果果果症症症症状状状状、体体体体征征征征顽顽顽顽固固固固持持持持久久久久，需需需需外科手术处理，分级较高。外科手术处理，分级较高。外科手术处理，分级较高。外科手术处理，分级较高。 分分分分析析析析 用用用用影影影影像像像像学学学学及及及及实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查可可可可迅迅迅迅速速速速计计计计量量量量，供供供供进进进进行行行行分级记分用。分级记分用。分级记分用。分级记分用。正常人体组织放射耐受量(Gy)n n正正常常组组织织耐耐受受剂剂量量分分为为最最小小的的损损伤伤剂剂量量

15、（TD5/5）和最大的损伤剂量（和最大的损伤剂量（TD50/5）.n nTD5/5（TD50/5）是是指指在在所所有有用用标标准准治治疗疗条条件件的的肿肿瘤瘤患患者者中中，治治疗疗后后5年年因因放放射射治治疗疗造造成成严严重重损损伤伤的的患患者者不不超超过过5%（50%）时时的照射剂量。的照射剂量。胸部的放射反应n 皮 肤可分为急性和慢性两类可分为急性和慢性两类急性反应急性反应 一一般般定定义义为为放放疗疗后后2个个月月内内出出现现的的皮皮肤肤反反应应。可分为三度可分为三度度度 发发生生红红斑斑，表表现现为为充充血血，潮潮红红，有有烧烧灼灼和和刺刺痒痒的的感感觉觉。逐逐渐渐变变成成暗暗红红，表

16、表皮皮脱脱屑屑，称干性皮炎。称干性皮炎。度度 充充血血、水水肿肿、水水疱疱形形成成，发发生生糜糜烂烂，有有渗渗出出，称称湿湿性性皮皮炎炎。湿湿性性皮皮肤肤反反应应与与大大剂剂量量和和低低能能量量射射线线照照射射有有关关，发发生生后后绝绝大大多多数数经经过过处处理理可可在在2个个月月内内愈愈合合，超超过过2个个月月仍仍不不愈愈合合的的湿湿性性皮皮肤肤反反应应有有可可能能发发展展为为皮皮肤肤坏死。坏死。度度 放射性溃疡，表现为灰白色坏死组织覆放射性溃疡，表现为灰白色坏死组织覆盖，边界清楚，底部较光，呈火山口型凹盖，边界清楚，底部较光，呈火山口型凹陷或痂下溃疡，有剧痛。放射性溃疡属于陷或痂下溃疡，有

17、剧痛。放射性溃疡属于损伤范畴。损伤范畴。慢性反应（晚期反应）n n放放疗疗2个个月月后后的的皮皮肤肤异异常常改改变变称称之之为为晚晚期期反反应应。引引起起皮皮肤肤晚晚期期反反应应的的剂剂量量范范围围与与早早期期皮皮肤肤反反应应的的剂剂量量相相似似，但但在在总总剂剂量量相相同同的的情情况况下下，单单次次剂剂量量高高如如采采用用分分割割剂剂量量2.53.0Gy的的放放疗疗较较分分割割剂剂量量为为1.82.0Gy的的常常规规放疗更容易导致晚期皮肤反应。放疗更容易导致晚期皮肤反应。晚期效应n n常常常常见见见见为为为为皮皮皮皮肤肤肤肤和和和和皮皮皮皮下下下下组组组组织织织织的的的的萎萎萎萎缩缩缩缩变变

18、变变薄薄薄薄、局局局局部部部部色色色色素素素素沉沉沉沉着着着着以以以以及及及及纤纤纤纤维维维维化化化化。萎萎萎萎缩缩缩缩性性性性改改改改变变变变与与与与纤纤纤纤维维维维化化化化形形形形成成成成机机机机制制制制不不不不同。同。同。同。n n萎萎萎萎缩缩缩缩是是是是皮皮皮皮肤肤肤肤对对对对照照照照射射射射的的的的一一一一种种种种损损损损伤伤伤伤性性性性反反反反应应应应，表表表表现现现现为为为为纤纤纤纤维细胞的减少和胶原的吸收维细胞的减少和胶原的吸收维细胞的减少和胶原的吸收维细胞的减少和胶原的吸收. .n n纤纤纤纤维维维维化化化化为为为为皮皮皮皮肤肤肤肤对对对对放放放放疗疗疗疗的的的的一一一一种种

19、种种修修修修复复复复性性性性反反反反应应应应，表表表表现现现现为为为为存存存存活活活活的的的的纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞在在在在机机机机体体体体受受受受到到到到损损损损伤伤伤伤时时时时释释释释放放放放的的的的生生生生长长长长因因因因子子子子如如如如TGF-TGF-的的的的刺刺刺刺激激激激下下下下的的的的一一一一种种种种增增增增生生生生性性性性反反反反应应应应。 纤纤纤纤维维维维化化化化的的的的形形形形成成成成是是是是一一一一个个个个渐渐渐渐进进进进、缓缓缓缓慢慢慢慢的的的的过过过过程程程程，与与与与剂剂剂剂量量量量高高高高低低低低直直直直接相关。湿性反应可加剧纤维化的形成。接相关。湿性反

20、应可加剧纤维化的形成。接相关。湿性反应可加剧纤维化的形成。接相关。湿性反应可加剧纤维化的形成。n n毛细血管扩张发生于皮肤真皮层，表现为略高出毛细血管扩张发生于皮肤真皮层，表现为略高出毛细血管扩张发生于皮肤真皮层，表现为略高出毛细血管扩张发生于皮肤真皮层，表现为略高出皮面、浅红色、扩张的薄壁小血管。其形成更为皮面、浅红色、扩张的薄壁小血管。其形成更为皮面、浅红色、扩张的薄壁小血管。其形成更为皮面、浅红色、扩张的薄壁小血管。其形成更为缓慢，一般需要数年的时间。皮肤变薄、变脆，缓慢，一般需要数年的时间。皮肤变薄、变脆，缓慢，一般需要数年的时间。皮肤变薄、变脆，缓慢，一般需要数年的时间。皮肤变薄、变

21、脆，轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡。有皮下组织轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡。有皮下组织轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡。有皮下组织轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡。有皮下组织纤维化的病人常可合并感染，发生放射性蜂窝组纤维化的病人常可合并感染，发生放射性蜂窝组纤维化的病人常可合并感染，发生放射性蜂窝组纤维化的病人常可合并感染，发生放射性蜂窝组织炎，有高热、局部红肿热痛，用抗生素后多可织炎，有高热、局部红肿热痛，用抗生素后多可织炎，有高热、局部红肿热痛，用抗生素后多可织炎，有高热、局部红肿热痛，用抗生素后多可抑制，但易复发。晚期放射性溃疡，由慢性放射抑制，但易复发。晚期放射性溃疡，由慢性放射抑制，但

22、易复发。晚期放射性溃疡，由慢性放射抑制，但易复发。晚期放射性溃疡，由慢性放射性皮炎进一步发展或由早期放射性损伤糜烂未愈性皮炎进一步发展或由早期放射性损伤糜烂未愈性皮炎进一步发展或由早期放射性损伤糜烂未愈性皮炎进一步发展或由早期放射性损伤糜烂未愈转归而成，溃疡可向深部组织发展，甚至累及骨转归而成，溃疡可向深部组织发展，甚至累及骨转归而成，溃疡可向深部组织发展，甚至累及骨转归而成，溃疡可向深部组织发展，甚至累及骨组织，并发坏死性骨髓炎。组织，并发坏死性骨髓炎。组织，并发坏死性骨髓炎。组织，并发坏死性骨髓炎。 早期反应和晚期损伤之间是不平行的早期反应和晚期损伤之间是不平行的早期反应和晚期损伤之间是不

23、平行的早期反应和晚期损伤之间是不平行的影响皮肤反应的其他因素 合合并并糖糖尿尿病病、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症、高高血血压压的的患患者者对对射射线线的的耐耐受受性性差差，更更易易发发生生皮皮肤肤的的放射损伤。放射损伤。 化化疗疗药药物物如如MTX、5-Fu可可增增加加皮皮肤肤的的红红斑斑反反应。应。放射治疗时的注意事项n n保持皮肤干燥、清洁。保持皮肤干燥、清洁。n n避避免免理理化化刺刺激激，照照射射野野内内的的皮皮肤肤忌忌用用胶胶布布、酒酒精精、碘碘酒酒等等刺刺激激性性药药物物，禁禁用用湿湿敷敷、热热敷敷、化化妆妆品品及及有有刺刺激激的的药药膏膏，避避免免烈烈日日曝曝晒和严寒冷冻。晒

24、和严寒冷冻。n n避避免免搔搔抓抓或或粗粗糙糙衣衣物物的的摩摩擦擦，避避免免外外伤伤（数年后仍需注意）。（数年后仍需注意）。皮肤反应和损伤的处理原则n n皮皮皮皮肤肤肤肤干干干干性性性性反反反反应应应应 无无无无须须须须特特特特殊殊殊殊处处处处理理理理，对对对对部部部部分分分分感感感感觉觉觉觉到到到到局局局局部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒或或或或刺刺刺刺痛痛痛痛者者者者，可可可可选选选选用用用用薄薄薄薄荷荷荷荷淀淀淀淀粉粉粉粉、小小小小儿儿儿儿痱痱痱痱子子子子粉等外敷；粉等外敷；粉等外敷；粉等外敷；n n湿湿湿湿性性性性皮皮皮皮肤肤肤肤反反反反应应应应 可可可可外外外外用用用用松松松

25、松花花花花六六六六一一一一散散散散或或或或龙龙龙龙胆胆胆胆紫紫紫紫，也也也也可可可可涂涂涂涂氢氢氢氢地地地地油油油油以以以以及及及及各各各各种种种种烧烧烧烧伤伤伤伤用用用用的的的的软软软软膏膏膏膏，并并并并防防防防止止止止感感感感染染染染。目目目目前前前前已已已已上上上上市市市市的的的的基基基基因因因因工工工工程程程程药药药药品品品品( (促促促促上上上上皮皮皮皮生生生生长长长长因因因因子子子子) )对对对对湿性皮肤反应的疗效较好。湿性皮肤反应的疗效较好。湿性皮肤反应的疗效较好。湿性皮肤反应的疗效较好。n n皮皮皮皮肤肤肤肤溃溃溃溃疡疡疡疡者者者者 可可可可选选选选用用用用任任任任何何何何湿湿

26、湿湿性性性性皮皮皮皮肤肤肤肤反反反反应应应应的的的的药药药药物物物物，对对对对合合合合并并并并感感感感染染染染者者者者，应应应应合合合合理理理理使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素，超超超超过过过过2 2个个个个月月月月仍仍仍仍不不不不愈合或出现坏死者，考虑手术治疗。愈合或出现坏死者，考虑手术治疗。愈合或出现坏死者，考虑手术治疗。愈合或出现坏死者，考虑手术治疗。n肺n n 肺是放射中度敏感器官，肺组织受到一定肺是放射中度敏感器官，肺组织受到一定剂量的照射后，早期表现为肺间质充血水剂量的照射后，早期表现为肺间质充血水肿、肺泡内渗出增加。结果造成气体交换肿、肺泡内渗出增加。结果造成气体交换障碍

27、。随后是炎性细胞浸润，肺泡上皮细障碍。随后是炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞脱落。晚期的肺放射性损伤则表现为肺胞脱落。晚期的肺放射性损伤则表现为肺毛细血管的阻塞以及纤维化，胶原沉积。毛细血管的阻塞以及纤维化，胶原沉积。发 病 机 制n n肺肺肺肺泡泡泡泡型型型型上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞受受受受损损损损：肺肺肺肺泡泡泡泡型型型型上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞合合合合成成成成和和和和分分分分泌泌泌泌表表表表面面面面活活活活性性性性物物物物质质质质，维维维维持持持持肺肺肺肺泡泡泡泡张张张张力力力力，照照照照射射射射后后后后最最最最早早早早表表表表现现现现为为为为型型型型细细细细胞胞胞胞的的的的反

28、反反反应应应应，细细细细胞胞胞胞浆浆浆浆内内内内LamelarLamelar小小小小体体体体减减减减少少少少、畸畸畸畸形形形形或或或或型型型型细细细细胞胞胞胞脱脱脱脱落落落落至至至至肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内。导导导导致致致致肺肺肺肺泡泡泡泡张张张张力变化，肺的顺应型降低，肺泡塌陷和不张。力变化，肺的顺应型降低，肺泡塌陷和不张。力变化，肺的顺应型降低，肺泡塌陷和不张。力变化，肺的顺应型降低，肺泡塌陷和不张。n n辐辐辐辐射射射射启启启启动动动动体体体体内内内内水水水水分分分分子子子子释释释释放放放放. .OHOH自自自自由由由由基基基基，过过过过量量量量的的的的自自自自由由由由基基基基导导导导致

29、致致致肺肺肺肺组组组组织织织织脂脂脂脂质质质质过过过过氧氧氧氧化化化化损损损损伤伤伤伤，成成成成纤纤纤纤维维维维细细细细胞胞胞胞增增增增殖，肺泡殖，肺泡殖，肺泡殖，肺泡- -毛细血管膜的通透性增加。毛细血管膜的通透性增加。毛细血管膜的通透性增加。毛细血管膜的通透性增加。n n细胞因子在放射性肺损伤的形成中发挥作用。细胞因子在放射性肺损伤的形成中发挥作用。细胞因子在放射性肺损伤的形成中发挥作用。细胞因子在放射性肺损伤的形成中发挥作用。 比比比比较较较较重重重重要要要要的的的的细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子有有有有：转转转转化化化化生生生生长长长长因因因因子子子子 1 1（TGF-TGF- 1

30、1），肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子 （TNF-TNF-）、白白白白介介介介素素素素1 1（IL-IL-1 1）、白白白白介介介介素素素素6 6（IL-6IL-6）、血血血血小小小小板板板板源源源源性性性性生生生生长长长长因因因因子子子子（PDGFPDGF）、血血血血浆浆浆浆源源源源激激激激活活活活因因因因子子子子（PLAPLA）等等等等。这这这这些些些些因因因因子子子子可可可可能能能能由由由由肺肺肺肺内内内内的的的的多多多多种种种种细细细细胞胞胞胞分分分分泌泌泌泌，在在在在放放放放射射射射性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤的的的的不不不不同同同同阶阶阶阶段段段段起起起起着着着

31、着致致致致炎炎炎炎、致致致致纤纤纤纤维维维维化化化化、致致致致血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加的的的的作作作作用用用用。其其其其中中中中较较较较受受受受重重重重视视视视的的的的因因因因子子子子有有有有TGF-TGF-1 1因因因因子。子。子。子。n n肺肺肺肺血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤：内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤导导导导致致致致肺肺肺肺血血血血流流流流灌注改变，血管通透性增加。灌注改变，血管通透性增加。灌注改变，血管通透性增加。灌注改变，血管通透性增加。肺的耐受剂量n n全全全全肺肺肺肺单单单单次次次次照照照照

32、射射射射耐耐耐耐受受受受剂剂剂剂量量量量为为为为7Gy7Gy，TD5/5TD5/5为为为为8.2Gy8.2Gy，TD50/5TD50/5为为为为9.3Gy9.3Gy。n n全全全全肺肺肺肺分分分分次次次次照照照照射射射射时时时时，4 4周周周周2020次次次次照照照照射射射射的的的的TD5/5TD5/5为为为为26.5Gy26.5Gy，TD50/5TD50/5为为为为30.5Gy30.5Gy。年年年年龄龄龄龄越越越越小小小小，晚晚晚晚期期期期损损损损伤伤伤伤越越越越大大大大，可可可可能能能能是是是是由由由由于于于于年年年年龄龄龄龄小小小小，受受受受照照照照射射射射后后后后除除除除肺肺肺肺纤纤纤

33、纤维维维维化化化化外外外外，还还还还有有有有对对对对肺肺肺肺及胸廓发育的影响的综合作用。及胸廓发育的影响的综合作用。及胸廓发育的影响的综合作用。及胸廓发育的影响的综合作用。n n部部部部分分分分肺肺肺肺分分分分割割割割照照照照射射射射，常常常常规规规规分分分分割割割割2Gy/2Gy/次次次次成成成成人人人人，肺肺肺肺受受受受照照照照体体体体积积积积 为为为为 1/31/3、 2/32/3、 3/33/3时时时时 的的的的 TD5/5TD5/5为为为为 45Gy45Gy、 30Gy30Gy、17.5Gy17.5Gy，TD50/5TD50/5为为为为65Gy65Gy、40Gy40Gy、24.5Gy

34、24.5Gy。n n在在在在3D3D照照照照射射射射中中中中，V V2020（大大大大于于于于20Gy20Gy的的的的肺肺肺肺体体体体积积积积与与与与总总总总体体体体积积积积的的的的比比比比例例例例）与与与与肺肺肺肺炎炎炎炎发发发发生生生生率率率率和和和和肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度有有有有关关关关。在在在在设设设设计肺的计肺的计肺的计肺的3D3D治疗计划时，应尽可能使治疗计划时，应尽可能使治疗计划时，应尽可能使治疗计划时，应尽可能使V V2020251L时时心影成心影成烧瓶状烧瓶状。n n心心电电图图：较较心心影影改改变变敏敏感感，可可检检出出心心律律失失常常、房

35、房室室或或束束支支传传导导阻阻滞滞及及心心肌肌缺缺血血或或损损伤性心电图改变。伤性心电图改变。n n心心脏脏超超声声波波及及超超声声心心动动图图检检查查：可可探探及及心心包积液和心脏功能异常。包积液和心脏功能异常。n n放放射射性性核核素素心心血血管管造造影影和和心心肌肌灌灌注注显显像像：无无创创性性的的诊诊断断方方法法，可可评评价价心心肌肌供供血血和和心心脏脏功功能能情情况况。常常见见的的异异常常改改变变为为左左室室射射血血分分数数(LVEFs)降降低低，心心室室收收缩缩及及舒舒张张期期容容量量改变、心肌缺血等。改变、心肌缺血等。n n心导管检查：评估冠状动脉血流量。心导管检查：评估冠状动脉

36、血流量。n n血血浆浆心心钠钠肽肽（ANP）的的监监测测：慢慢性性心心衰衰患患者者血血浆浆ANP浓浓度度与与血血液液动动力力学学之之间间存存在在显显著著关关系系。检检测测血血浆浆ANP浓浓度度有有助助于于轻轻度度心心衰衰的的诊诊断断。血血浆浆ANP浓浓度度是是放放疗疗后后亚亚临临床床心脏损伤的重要参数。心脏损伤的重要参数。心脏的耐受剂量及体积因素n n心脏受照体积越大，心脏受照体积越大，RIHD发生率越高；心发生率越高；心脏受照射体积越小，脏受照射体积越小，RIHD发生率越低。发生率越低。n n心脏对放射线的耐受剂量：心脏对放射线的耐受剂量： 心脏体积心脏体积1/3受照射：受照射：60Gy；

37、体积体积2/3受照射：受照射：45Gy； 全心照射：全心照射：40Gy。 （按常规分次照射后（按常规分次照射后TD5/5计计） RIHD的影响因素n n分分次次剂剂量量：随随分分次次剂剂量量的的增增加加，心心包包炎炎发发生生危危险险性性增增高高。分分次次剂剂量量由由2.5Gy提提至至3.5Gy时，心包炎的发生率由时，心包炎的发生率由0升至升至9.5%。n n治疗计划和照射技术。治疗计划和照射技术。n n放放疗疗与与其其他他因因素素的的相相互互作作用用：化化疗疗药药物物（蒽蒽环环类类如如阿阿霉霉素素、柔柔红红霉霉素素等等）。放放射射治疗化疗的相互作用是相加治疗化疗的相互作用是相加 n n其其他他

38、因因素素：年年龄龄、肿肿瘤瘤生生长长部部位位、病病理理分分型、个体差异。型、个体差异。 治 疗n n临床上尚无有效的办法临床上尚无有效的办法 ；n n支持治疗（卧床休息、吸氧、高蛋白高维支持治疗（卧床休息、吸氧、高蛋白高维生素饮食等）；生素饮食等）；n n药物对症处理（心律失常、心绞痛等）；药物对症处理（心律失常、心绞痛等）；n n大剂量皮质激素（渗出性心包炎）；大剂量皮质激素（渗出性心包炎）；n n手术治疗（瓣膜和冠状动脉损伤）：心瓣手术治疗（瓣膜和冠状动脉损伤）：心瓣膜移植术和冠状动脉搭桥术是治疗某些心膜移植术和冠状动脉搭桥术是治疗某些心脏晚期并发症的有效手段。脏晚期并发症的有效手段。预

39、防n n精精确确定定位位：尽尽可可能能准准确确地地画画出出肿肿瘤瘤的的体体积积、位置、范围。位置、范围。n n采采用用多多野野照照射射技技术术，尽尽可可能能地地避避免免在在心心脏脏上出现高剂量上出现高剂量热点热点。n n尽尽量量减减少少心心脏脏受受照照体体积积：可可采采用用铅铅挡挡块块。设设置置隆隆突突下下挡挡块块可可遮遮挡挡冠冠状状动动脉脉的的近近端端部部分，预防放射所致冠脉近端狭窄。分，预防放射所致冠脉近端狭窄。n n尽尽量量不不超超过过心心脏脏的的耐耐受受剂剂量量，采采用用合合理理的的分次治疗方案。分次治疗方案。n n剂量分布要均匀。剂量分布要均匀。n n放放疗疗与与阿阿霉霉素素等等化化

40、疗疗药药物物同同时时或或序序贯贯使用时，适当下调剂量；使用时，适当下调剂量；n n接接受受胸胸部部放放疗疗后后定定期期进进行行各各项项心心脏脏检检查，随访，早期发现心脏损伤。查，随访，早期发现心脏损伤。n食 管 n n变化主要为水肿和纤维化，粘膜下层和肌层增变化主要为水肿和纤维化，粘膜下层和肌层增变化主要为水肿和纤维化，粘膜下层和肌层增变化主要为水肿和纤维化，粘膜下层和肌层增厚厚厚厚n n放射性食管炎在放疗放射性食管炎在放疗放射性食管炎在放疗放射性食管炎在放疗后后后后2 2 2 218181818个月个月个月个月 ，剂量，剂量，剂量，剂量4545454560Gy/660Gy/660Gy/660

41、Gy/68W8W8W8Wn nX X X X线表现线表现线表现线表现 * * * * 运动异常运动异常运动异常运动异常 原发性蠕动不全、中断原发性蠕动不全、中断原发性蠕动不全、中断原发性蠕动不全、中断, , , ,出现第三出现第三出现第三出现第三收缩波收缩波收缩波收缩波, , , ,贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛贲门痉挛 * * * * 限于放射区内，相对稳定，周围粘连时有角限于放射区内，相对稳定，周围粘连时有角限于放射区内，相对稳定，周围粘连时有角限于放射区内，相对稳定，周围粘连时有角刺刺刺刺 * * * * 梗阻梗阻梗阻梗阻 * * * * 溃疡溃疡溃疡溃疡穿孔穿孔穿孔穿孔食管瘘食管瘘食管瘘食管

42、瘘n 全身性放射反应n 消化道反应消化道反应n n 表现为食欲不振、恶心、呕吐表现为食欲不振、恶心、呕吐n n 直接对胃肠道反应直接对胃肠道反应n n 对辐射的全身反应对辐射的全身反应n n 对肿瘤破坏的毒性代谢产物反应对肿瘤破坏的毒性代谢产物反应n n 造血系统抑制造血系统抑制 照射范围小于造血骨髓的照射范围小于造血骨髓的照射范围小于造血骨髓的照射范围小于造血骨髓的3 3，对全身的，对全身的，对全身的，对全身的血象没有太大的影响。若照射区包含相血象没有太大的影响。若照射区包含相血象没有太大的影响。若照射区包含相血象没有太大的影响。若照射区包含相当部分骨髓，分次照射的累积剂量达到当部分骨髓，分

43、次照射的累积剂量达到当部分骨髓，分次照射的累积剂量达到当部分骨髓，分次照射的累积剂量达到202040Gy40Gy以上，外周血象可迅速下降，以上，外周血象可迅速下降，以上，外周血象可迅速下降，以上，外周血象可迅速下降，受照区骨髓组织明显损伤。损伤程度轻受照区骨髓组织明显损伤。损伤程度轻受照区骨髓组织明显损伤。损伤程度轻受照区骨髓组织明显损伤。损伤程度轻恢复较快，因为造血干细胞（恢复较快，因为造血干细胞（恢复较快，因为造血干细胞（恢复较快，因为造血干细胞（HSCHSC）具具具具有迁移能力，未照射区内的骨髓有迁移能力，未照射区内的骨髓有迁移能力，未照射区内的骨髓有迁移能力，未照射区内的骨髓HSCHS

44、C迁迁迁迁移至受照区而开始造血重建。移至受照区而开始造血重建。移至受照区而开始造血重建。移至受照区而开始造血重建。n n白白白白细细细细胞胞胞胞和和和和血血血血小小小小板板板板寿寿寿寿命命命命短短短短，外外外外周周周周血血血血中中中中下下下下降降降降很很很很快快快快。红红红红细细细细胞胞胞胞寿寿寿寿命命命命相相相相对对对对较较较较长长长长，贫贫贫贫血血血血出出出出现现现现较较较较慢慢慢慢，其其其其原原原原因因因因并并并并非非非非红细胞对放射抗拒。红细胞对放射抗拒。红细胞对放射抗拒。红细胞对放射抗拒。n n白白白白细细细细胞胞胞胞低低低低于于于于3.0103.0109 9/L,/L,血血血血小小

45、小小板板板板低低低低于于于于801080109 9/L/L要要要要考考考考虑虑虑虑暂停放疗。暂停放疗。暂停放疗。暂停放疗。n n放放放放疗疗疗疗中中中中要要要要注注注注意意意意病病病病人人人人的的的的营营营营养养养养，对对对对已已已已有有有有下下下下降降降降者者者者可可可可用用用用中中中中西西西西医医医医治治治治疗疗疗疗。当当当当前前前前在在在在放放放放化化化化疗疗疗疗所所所所致致致致白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少、血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少的的的的造造造造血血血血抑抑抑抑制制制制已已已已普普普普遍遍遍遍采采采采用用用用多多多多种种种种造造造造血血血血生生生生长长长长因

46、因因因子子子子（HGFHGF）。它它它它们们们们不不不不仅仅仅仅能能能能刺刺刺刺激激激激正正正正常常常常机机机机体体体体的的的的造造造造血血血血活活活活动动动动，同时能加速受照后机体造血功能重建。同时能加速受照后机体造血功能重建。同时能加速受照后机体造血功能重建。同时能加速受照后机体造血功能重建。n 皮肤过敏反应皮肤过敏反应n n 皮肤搔痒、荨蔴疹等皮肤搔痒、荨蔴疹等n n 对肿瘤破坏的毒性代谢产物反应对肿瘤破坏的毒性代谢产物反应 所致所致n 免疫功能抑制免疫功能抑制n n 低剂量照射刺激免疫功能低剂量照射刺激免疫功能n n 高剂量照射抑制免疫功能高剂量照射抑制免疫功能n n 免疫功能抑制与辐

47、射剂量呈负相关免疫功能抑制与辐射剂量呈负相关n n低水平辐射可能部分通过促进细胞因子来低水平辐射可能部分通过促进细胞因子来提高免疫细胞的反应性。同时低水平全身提高免疫细胞的反应性。同时低水平全身照射可降低下丘脑垂体肾上腺照射可降低下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴的功能，引起血清促皮质醇释轴的功能，引起血清促皮质醇释放激素（放激素（ACTH）和糖皮质激素水平下降，和糖皮质激素水平下降，减轻减轻HPA轴对免疫系统的抑制，成为免疫轴对免疫系统的抑制，成为免疫增强作用的一个整体因素。增强作用的一个整体因素。n n高剂量照射对机体的免疫功能有较大的影高剂量照射对机体的免疫功能有较大的影响，可使患者的免疫功能明显而持久地下响，可使患者的免疫功能明显而持久地下降。患者经放射治疗后淋巴细胞数减少，降。患者经放射治疗后淋巴细胞数减少，CD3、CD56、CD25、阳性率和阳性率和CD4/CD8比值明显下降。恶性肿瘤患者免疫功能处比值明显下降。恶性肿瘤患者免疫功能处于不同程度的抑制状态，电离辐射作用于于不同程度的抑制状态，电离辐射作用于机体后，其免疫功能可进一步受到抑制，机体后，其免疫功能可进一步受到抑制，且与辐射剂量呈负相关关系。因此放疗患且与辐射剂量呈负相关关系。因此放疗患者辅以免疫增强剂可增强机体免疫功能，者辅以免疫增强剂可增强机体免疫功能，以提高疗效。以提高疗效。 THANK YOU 谢谢 谢谢