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1、急性肾小球肾炎 广州中医药大学第二临床医学院 儿科教研室 黄清明精品文档精品文档教学内容v了解本病的发病情况v熟悉本病的发病机制及鉴别诊断v掌握本病的定义v掌握诊断依据v掌握本病中医辨证论治要点 精品文档急性肾小球肾炎的概念v急性起病，以急性起病，以水水肿、少尿、血尿、蛋白尿、少尿、血尿、蛋白尿、高血高血压为特点的特点的肾小球疾病。其中大多数小球疾病。其中大多数为急性急性链球菌感染后球菌感染后肾小球小球肾炎，是小儿泌尿炎，是小儿泌尿系系统的常的常见病。病。 v狭狭义：链球菌感染引起球菌感染引起v广广义：细菌、病毒、支原体等菌、病毒、支原体等精品文档急性肾小球肾炎的流行病情况v发病率居泌尿系统疾
2、病的第一位，占住院病人25%精品文档急性肾小球肾炎的流行病情况v起病较急v多发年龄：312岁，尤以学龄儿童更多发，2岁以下少见v男女发病率为1.52.5:1精品文档急性肾炎的西医病因及发病机制vA组溶血性链球菌感染 西医病因链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？链球菌哪个部位作为抗原？ （细细胞壁上的胞壁上的胞壁上的胞壁上的M M M M蛋白；内蛋白；内蛋白；内蛋白；内链链球菌素；球菌素；球菌素；球菌素；肾肾炎菌株炎菌株炎菌株炎菌株协协同蛋白同蛋白同蛋白同蛋白精品文档急性肾炎的西医病因及发病机制 间歇期： 呼吸道感染：12周，冬春季多发； 皮肤感染：23周、夏
3、秋季多发西医发病机制 为为抗原抗体免疫复抗原抗体免疫复合物引起合物引起肾肾小球毛小球毛细细血管血管炎症病炎症病变变。循循环环免疫复合物学免疫复合物学说说原位免疫复合物学原位免疫复合物学说说 精品文档急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎发病机制发病机制 溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌A A族致族致族致族致肾肾炎菌株炎菌株炎菌株炎菌株（AgAg） 形成形成形成形成CICCIC或或或或ICIC肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生毛细血管内增生 GBMGBMGBMGBM完整性受完整性受完整性受完整性
4、受损损 GRFGRFGRFGRF 水、钠排出水、钠排出水、钠排出水、钠排出 尿少尿少尿少尿少血容量血容量血容量血容量 静脉静脉静脉静脉压压 间质容量间质容量间质容量间质容量 循环负荷循环负荷循环负荷循环负荷 水肿水肿水肿水肿 高血压高血压高血压高血压 血尿血尿血尿血尿 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿精品文档急性肾小球肾炎病理精品文档精品文档 病理病理 - -毛毛细细血管内增生性血管内增生性肾肾小球小球肾肾炎炎精品文档急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理 PASM-HEPASM-HEPASM-HEPASM-HE染色染色染色染色 400 400 正常正常正常正常 PASMPASMPASMPASM染色染色
5、染色染色 100 ECPGN100 ECPGN 精品文档精品文档精品文档古代医家的认识灵灵枢枢肿胀篇篇：“水水始始起起也也，目目窠窠上上微微肿，如如新新卧卧起起之之状状，其其颈脉脉动，时咳咳，阴阴股股间寒寒，足足胫肿，腹腹乃乃大大，其其水水已已成成矣矣。以以手手按按其其腹腹随随手手而而起起，如如裹裹水水之之状状”精品文档精品文档古代医家的认识v金元以前统称“小儿水肿”v金匮要略“风水”：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，当发其汗。”v金元四大家之一朱丹溪 首分为“阳水”与“阴水”：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。”v证治汇补.
6、内因门：“阳水外因涉水冒雨或兼风寒暑气。先肿上体，肩背手面，手之三阳经。”精品文档现代中医观点 属 于 “小儿水小儿水肿之阳水之阳水” 精品文档急性肾炎的中医病因病因病因外因：外感风邪、水湿、疮毒 内因：肺脾肾三脏功能失调精品文档急性肾炎的中医病机病机 （主症病机） 肺脾肾感受外邪肺失宣肃脾失运化肾失气化水液泛溢 而为肿精品文档急性肾炎的中医病机病机 (变证病机）水毒内闭 弥漫三焦下注膀胱内陷厥阴 水湿化热凌心射肺 精品文档急性肾炎的临床表现v病史发病前13周周-溶血性溶血性链球菌球菌A组感染精品文档急性肾炎的临床表现v症状及体征 浮肿浮肿紧张性多以头面部眼睑明显严重者可有胸腹水 精品文档急性
7、肾炎的临床表现v症状及体征少尿少尿 年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿 婴婴儿儿儿儿 400-500 200 400-500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500-600 200 30-500-600 200 30-50 50 学学学学龄龄前前前前 600-800 300 600-800 300 学学学学龄龄儿儿儿儿 800-1400 400 800-1400 120/80 120/80 学学学学龄龄儿儿儿儿 130/90130/90（1）30%-80%病例有血压增高。（2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕
8、高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。精品文档急性肾炎的临床表现v症状及体征 肉眼血尿或镜下血尿肉眼血尿或镜下血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜镜下血尿一般持下血尿一般持续续1-31-3个月个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）与感染、活动有关。精品文档急性肾炎的临床表现 v镜下见大量红细胞+v颗粒、透明和红细胞管型。v尿蛋白+，v早期白细胞升高并非感染。v尿常规半年恢复正常尿常规 实验室检查精品文档急性肾炎的临床表现 v多
9、数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）v尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能 v白细胞一般轻度升高或正常血常规 实验室检查精品文档急性肾炎的临床表现 血沉 实验室检查 Addis v48月恢复正常 v 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在23月恢复正常。精品文档急性肾炎的临床表现 ASO 实验室检查v 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。v链球菌感染后23周ASO开始升高35周达高峰，以后逐渐下降v 50%36个月恢复 ，75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： v 早期使用青霉素 v 皮肤感染引起者阳性率低精品文档急性
10、肾炎的临床表现 补体C3实验室检查v 808090%，于起病2周内C下降v 6-8周恢复正常，如8周C仍低，应考虑为其它类型肾炎。v C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。 精品文档严重表现v 严重循环充血v 高血压脑病v 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救精品文档非典型表现无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎精品文档急性肾炎的诊断要点总结v病史：一周前呼吸道感染，或是二周前皮肤感染史v主症及主征：浮肿、少尿、血尿、高血压v实验室检查：C3下降、抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性 精品文档急性肾炎的鉴别诊断主要与肾病病综合征合征、
11、急急进性性肾炎炎、慢性慢性肾炎炎、IgA肾病病等作鉴别。精品文档急性肾小球肾炎 浮肿、少尿、血尿、高血压、C3下降（6周恢复）、ASO阳性IgA肾病感冒后很快血尿、血尿一般较重、少见浮肿及高血压膜增殖性肾炎起病类似AGN，然C3下降超过8周急进性肾炎起病类似AGN，但持续少尿血尿，肾功能进行性下降肾病综合征肾炎型有血尿和高血压，但低蛋白血症、高胆固醇血症、大量蛋白尿急性泌尿系感染 有血尿，但有尿频、尿急、尿痛、尿白细胞慢性肾炎急性发作起病类似AGN，但有贫血、肾功能损害明显精品文档急性肾炎的辨证论治v治疗法则 为实证，当以祛邪祛邪为先。 精品文档急性肾炎的辨证论治v分型施治风水相搏急性期常证疏
12、风宣肺利水消肿麻黄连翘赤小豆汤合五苓散证候特点：主症风寒（热）表症相应舌脉象体会：病程早期；风寒者，则疏风散寒，通阳利水越婢汤合五苓散，风热者，则疏风清热，利水消肿银翘散；血压高者，慎用麻黄。 精品文档急性肾炎的辨证论治v分型施治急性期常证湿湿热内侵内侵清热利湿凉血止血五味消毒饮合 小蓟饮子体会：见于有皮肤疮毒史，或病程中后期； 精品文档证型型 风水相搏水相搏 湿毒内侵湿毒内侵共同共同症状症状 浮浮肿、少尿、血尿等、少尿、血尿等特征特征外感外感风邪邪皮肤皮肤疮疡史史湿、湿、热治法治法疏疏风利水利水清清热解毒、利湿消解毒、利湿消肿代代表表方方麻黄麻黄连翘赤小豆赤小豆汤合五苓散合五苓散五味消毒五味
13、消毒饮合小合小蓟饮子子急性期（常证）精品文档证型型 水凌心肺水凌心肺 邪陷心肝邪陷心肝 水毒内水毒内闭症候症候特征特征 心肺症状心肺症状 肝火上炎肝火上炎恶心呕吐，口中心呕吐，口中气气秽，头痛痛头晕，腹腹胀，昏迷惊厥，昏迷惊厥治法治法 泻肺逐水，泻肺逐水， 温阳扶正温阳扶正 平肝潜阳，平肝潜阳， 泻火泄泻火泄热 辛开苦降，辛开苦降， 辟辟秽解毒解毒代代表表方方己椒己椒苈黄丸合黄丸合参附参附汤龙胆泻肝胆泻肝汤合合羚角羚角钩藤藤汤 温胆温胆汤合附子合附子 泻心泻心汤急性期（变证）精品文档证型型阴虚邪恋阴虚邪恋气虚邪恋气虚邪恋症候症候特征特征盗汗、反复咽盗汗、反复咽炎等炎等病程病程缠绵、食少、食少便
14、溏等便溏等治法治法滋阴滋阴补肾、兼清余兼清余热健脾益气、健脾益气、兼以化湿兼以化湿代代表表方方知柏地黄丸知柏地黄丸合二至丸合二至丸参苓白参苓白术散散恢复期恢复期（辨正虚和邪实的多少，不宜过早温补）精品文档急性肾炎的辨证论治v临床加减法血压高血压高：龙胆泻肝汤、钩藤、草决明血尿明血尿明显：荠菜、生地、琥珀、茜根浮浮肿严重重：浮萍、防风、通草、五皮饮、四苓散管型尿管型尿：石韦精品文档 病案分析病案分析 朱某，男，朱某，男，6岁。 主述：主述：发热浮浮肿6天。西医天。西医诊断断为急性急性肾炎。炎。现在症：咽痛在症：咽痛口渴，小便短少而赤，血尿明口渴，小便短少而赤，血尿明显，舌，舌红苔薄白，脉浮数。苔
15、薄白，脉浮数。 精品文档急性肾炎的西医治疗自限性疾病，无特异治疗精品文档急性肾炎的西医治疗v西医治疗简述 起病起病起病起病2 2 2 2周内周内周内周内应应卧床休息。卧床休息。卧床休息。卧床休息。 水水水水肿肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，消退，尿量增加，肉眼血尿消失，消退，尿量增加，肉眼血尿消失，消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血血血血压压降至正常可下床室内活降至正常可下床室内活降至正常可下床室内活降至正常可下床室内活动动或或或或户户外散步。外散步。外散步。外散步。 血沉正常可恢复上学，但血沉正常可恢复上学，但血沉正常可恢复上学，但血沉正常可恢复上学，但应应避免避免避免避免剧剧烈活烈活烈活烈活
16、动动。 尿沉渣尿沉渣尿沉渣尿沉渣红细红细胞胞胞胞绝对计绝对计数正常后方可恢复数正常后方可恢复数正常后方可恢复数正常后方可恢复体力活体力活体力活体力活动动。早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿早期应卧床休息；早期戒盐，浮肿消退后改低盐；低蛋白（氮质血症）消退后改低盐；低蛋白（氮质血症）、低脂肪、高碳水化合物饮食。、低脂肪、高碳水化合物饮食。 饮食、休息一般治疗一般治疗精品文档急性肾炎的西医治疗 抗感染前提:对仍有咽部感染灶者(或ASO阳性者)药物: 青霉素或其他敏感药物治疗疗程: 710天目的目的:彻底清除体内病灶中残余细菌,减轻抗原抗 体反应 精品文档急性肾炎的西医治疗 利尿(循环充血)前提:经控制
17、水、盐而仍尿少、水肿、血压高者常用药物:噻嗪类,速尿,利尿酸疗程: 症状控制补充:急性肾功能衰竭时,透析治疗精品文档急性肾炎的西医治疗 抗高血压前提: 经限水盐、利尿而血压仍高者 选药及剂量: 利血平 ,需迅速降压时首选硝 苯吡啶 ,巯甲丙脯酸 紧急情况下: 硝普钠 (高血压脑病) 精品文档v95% 完全恢复v5%持续尿异常 v死亡病例1%预后预后 精品文档复习提纲v何谓急性肾炎？简述其诊断条件v简述本病的病因病机v简述“风水相搏型”证治v本病三大并发症是什么？精品文档参考文献v罗笑容、许尤佳主编.中医儿科疾病证治 v陈奇主编.中药药理研究方法学v王雪峰主编. 中西医结合儿科学教材v胡亚美、江载芳主编.诸福棠实用儿科学v欧正武主编.中西医结合儿科学精品文档 谢 谢精品文档
