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1、胸痛的诊断思路及处理流程胸痛的诊断思路及处理流程一、胸痛的临床表现一、胸痛的临床表现（一）基本表现（一）基本表现1.1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。2.2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：者个体差异而临床表现不同，如：（1 1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现（左侧）胳膊、手、下颌及下颌及牙齿疼痛牙齿疼痛。（2 2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同）性质和
2、严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同（二）可能伴随症状（二）可能伴随症状1.1.心慌、心悸心慌、心悸2.2.呼吸困难和紫绀呼吸困难和紫绀3.3.晕厥晕厥4.4.大汗大汗5.5.恶心、呕吐恶心、呕吐（三）危及生命的胸痛临床特点（三）危及生命的胸痛临床特点病因病因胸痛特点胸痛特点诱发或缓解因素诱发或缓解因素危险因素危险因素伴随症状伴随症状心绞痛心绞痛胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向胸骨后压迫感、烧灼样疼痛，向颈、颌、肩、手臂放射，持续颈、颌、肩、手臂放射，持续315min运动、寒冷、情绪变化、运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发；休息、使用硝餐后诱发；休息、使用硝酸甘油后缓解酸甘油后缓解男性男性35岁
3、，女性岁，女性45岁，岁，绝经后妇女，高脂血症、高绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟血压病、糖尿病、吸烟焦虑、气短、心动过速或心动焦虑、气短、心动过速或心动过缓，恶心、呕吐，大汗过缓，恶心、呕吐，大汗急性心肌梗死急性心肌梗死胸骨后压榨样、窒息感，或有濒胸骨后压榨样、窒息感，或有濒死感，向颈、颌、肩、手臂放射，死感，向颈、颌、肩、手臂放射，持续持续15min休息、使用硝酸甘油后不休息、使用硝酸甘油后不能缓解能缓解男性男性35岁，女性岁，女性45岁，岁，绝经后妇女，高脂血症、高绝经后妇女，高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟血压病、糖尿病、吸烟烦躁、恐惧、气短、发热，心烦躁、恐惧、气短、发热
4、，心律失常，恶心、呕吐，大汗，律失常，恶心、呕吐，大汗，头晕，晕厥，皮肤湿冷头晕，晕厥，皮肤湿冷主动脉夹层主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样，或刀割样，持续性撕裂样，或刀割样，持续性高血压、结缔组织疾病、妊高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史及家族史恶心、呼吸困难、大汗，头晕、恶心、呼吸困难、大汗，头晕、一过性晕厥等相关神经病学改一过性晕厥等相关神经病学改变变肺栓塞肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛，持续性持续性呼吸时加剧呼吸时加剧癌症、妊娠癌症、妊娠/产后、创伤、产后、创伤、手术后
5、、长期卧床、高龄手术后、长期卧床、高龄焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥血、心动过速、晕厥气胸气胸患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性射，持续性呼吸时疼痛呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月经期、慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史既往发作史气短，唇发绀气短，唇发绀食管破裂食管破裂胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，向后胸放射，持续性后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧颈部弯曲时疼痛加剧剧烈呕吐、食管的机械操作剧烈呕吐、食管的机械操作后后恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难和吞咽困难危及生命胸
6、痛的病因学诊断是临床工作的重点危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点1.1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞3.3.主动脉夹层主动脉夹层4.4.肺栓塞肺栓塞5.5.张力性气胸张力性气胸（四）体格检查要点（四）体格检查要点1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。吸是否窘迫。2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重，多数患者有焦虑。3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁
7、皮肤有无束带皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。状疱疹。4.颈部：气管是否居中。颈部：气管是否居中。5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音。6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。（五）问诊要点（五）问诊要点l1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考
8、虑范围）病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）l2.胸痛的特点胸痛的特点（1）发病缓急）发病缓急（2）疼痛性质和部位）疼痛性质和部位（3）放射痛特点）放射痛特点（4）持续时间和病程）持续时间和病程（5）诱发因素和缓解因素）诱发因素和缓解因素（6）与体位和呼吸关系）与体位和呼吸关系（7）危险因素）危险因素（8）既往史和伴随症状）既往史和伴随症状l3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯患者年龄、性别、职业和个人生活习惯l4.心脏和肺部疾病史心脏和肺部疾病史l5.高血压病史高血压病史l6.用药史和药物过敏史用药史和药物过敏史l7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外病史近期外伤史，消
9、化性溃疡，脑血管意外病史l8.类似本病史和家族史类似本病史和家族史二、病因和主要病理生理改变二、病因和主要病理生理改变（一）病因（一）病因1.潜在致命性疾病潜在致命性疾病（1）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）主动脉夹层）主动脉夹层（4）肺栓塞）肺栓塞（5）张力性气胸）张力性气胸（6）食管破裂）食管破裂2.心源性心源性（1）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型）心绞痛（包括稳定、不稳定及变异型心绞痛）心绞痛）（2）急性心肌梗死）急性心肌梗死（3）心包炎）心包炎（4）二尖瓣脱垂）二尖瓣脱垂（5）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄（6）主动脉夹层）主动脉夹层2.非心源性非心源性（
10、1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等肺栓塞及胸膜炎等（2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等腺炎等（3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及肋间神经痛及带状疱疹带状疱疹等等（4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质性疾病。感舒适，喜叹息
11、，除外器质性疾病。（二）病理生理（二）病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少，从胸1 1、胸、胸6 6多多个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体个水平节段进入脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、表神经纤维相连，可导致内脏的疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。手臂等体表部位的疼痛。三、紧急处理三、紧急处理（一）入院初步处理（一）入院初步处理1.吸氧，建立静脉通道吸氧，建立静脉通道2.多导联心电图及心电监护多导联心电图及心电监护3.所有胸痛患者按潜在致命性疾
12、病对待所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待（二）辅助检查（二）辅助检查1.基本检查基本检查（1）血常规、凝血功能、）血常规、凝血功能、D二聚体二聚体（2）心肌损伤标志物心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急：肌红蛋白、肌钙蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、性心肌梗死的早期诊断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶谷草转氨酶急性心肌缺血损伤标志物急性心肌缺血损伤标志物标志物标志物医学决定医学决定水平水平胸痛后升高时胸痛后升高时间间(h)达峰时间达峰时间(h)恢复时间恢复时间(h)增高倍数增高倍数CK（肌酸激酶肌酸激酶）2003-810-3672-965-25CK
13、-MB（肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶）253-89-3048-725-20LDH（乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶）2408-1824-726-10d3-5AST（谷草转氨酶）谷草转氨酶）458-1216-483-6d2-250.5CTnI（肌钙蛋白肌钙蛋白）0.55-814-481-10d20-50心肌损伤标志物的结果的判别心肌损伤标志物的结果的判别CTnICTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异最特异的生物标志物，出现早，最早可在症的生物标志物，出现早，最早可在症状发作后状发作后2 2小时出现，具有较宽的诊断窗：小时出现，具有较宽的诊断窗：4-104-10
14、天。在诊断窗中增高的幅度比天。在诊断窗中增高的幅度比CK MB CK MB 高高5-5-1010倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，倍。还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性，只要只要CTnCTn增高，应视为具有危险性。增高，应视为具有危险性。CK-MBCK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CK-MBCK-MB结果阳性
15、必须满足一下三个标准：结果阳性必须满足一下三个标准：1.CK-MB1.CK-MB的有效判断是的有效判断是16U/L16U/L。2. CK-MB/CK2. CK-MB/CK的比值在的比值在4-25%4-25%之间。之间。3.3.梗塞后大约梗塞后大约1818小时小时CK-MBCK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CKCK的变化相对比较的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。稳定，没有起伏的特征。（3）心电图心电图：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸：有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第痛持续存在而第1次心电图无诊断
16、价值，次心电图无诊断价值，30分钟或分钟或1小时后复查小时后复查1次次（4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象肺水肿等征象2.备选检查备选检查（1）怀疑主动脉夹层，胸部）怀疑主动脉夹层，胸部CT及及CT增强增强（2）怀疑肺栓塞，可行肺通气）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可灌注显像，但有基础肺疾病的不适用，可行行CT肺动脉造影检查肺动脉造影检查（3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病（4）食管水溶性
17、造影剂）食管水溶性造影剂X线检查线检查 怀疑食管破裂怀疑食管破裂四、治疗四、治疗（一）基本治疗（一）基本治疗1.建立静脉通道建立静脉通道2.充分给氧充分给氧3.心电监护（心电监护（HR、R、BP、SPO2）4.会诊会诊（1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂（2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸痛患者（二）支持治疗（二）支持治疗1.控制疼痛控制疼痛（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡控制疼痛（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶氧化铝凝胶2.控制血压和减轻心脏负荷控制血压和减轻心脏负荷（1）美托洛尔、心得安）美托洛尔、心得安（2）硝酸甘油、硝普钠）硝酸甘油、硝普钠（三）病因治疗（三）病因治疗1.急性心肌梗死急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗溶栓或支架置入治疗 2.肺栓塞肺栓塞 溶溶栓治疗3.张力性气胸 胸腔闭式引流胸腔闭式引流4.主动脉夹层或食管破裂主动脉夹层或食管破裂 外科手术外科手术A沟通沟通 理解理解 支持支持
