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1、女性激素替代治疗骨质疏松新进展ppt我市级继续教育课件19411941年年AlbrightAlbright提出雌激素降低时提出雌激素降低时, ,尿钙排出增多，尿钙排出增多，提示雌激素可以预防绝经后骨质疏松症。提示雌激素可以预防绝经后骨质疏松症。雌激素与成骨细胞上的受体相结合，促进成骨细雌激素与成骨细胞上的受体相结合，促进成骨细胞分泌胶原酶、释放细胞因子、生长因子等产生胞分泌胶原酶、释放细胞因子、生长因子等产生蛋白基质构成主要的胶原，迅速钙化，形成矿物蛋白基质构成主要的胶原，迅速钙化，形成矿物质的骨；质的骨；雌激素直接抑制破骨细胞性骨吸收，雌激素直接抑制破骨细胞性骨吸收， 促进破骨细促进破骨细胞
2、的凋亡，从而抑制成骨细胞的凋亡；胞的凋亡，从而抑制成骨细胞的凋亡；雌激素还通过钙调激素发挥对骨代谢的调节作用，雌激素还通过钙调激素发挥对骨代谢的调节作用，如甲状旁腺激素、维生素如甲状旁腺激素、维生素D D、降钙素等：如雌激、降钙素等：如雌激素降低骨对甲状旁腺激素的敏感性：甲状旁腺激素降低骨对甲状旁腺激素的敏感性：甲状旁腺激素在雌激素缺乏时，促进骨吸收的作用增强；素在雌激素缺乏时，促进骨吸收的作用增强；雌激素还可降低肾排钙量。雌激素还可降低肾排钙量。雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的重要发病因素，绝经早期的雌激素替代治疗，是预防绝经后小梁骨及皮质骨丢失的首选方案（抑制骨吸收，治疗围绝经期症状及绝经后
3、的泌尿生殖道萎缩）。“围绝经期围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态应该被看成是一种激素缺乏状态”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-2581401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH, FSH, FSH, FSH, 雌二醇雌二醇雌二醇雌二醇+ +
4、+ +雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化 (n=257)(n=257)(n=257)(n=257) (pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮骨量随妇女年龄的改变0102030405060708001020304050青春期骨密度高峰期绝经老年骨量骨量(kg)年龄年龄(岁岁)骨质疏松的脊柱演变过程骨质疏松的脊柱演变过程75岁以上岁以上驼背驼背有髋部骨折危险有髋部骨折危险55岁以上岁以上绝经后期绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高健康的脊健康的脊柱柱驼背后的驼背后的脊柱脊柱50岁岁绝经期绝经期有血管收
5、缩症状有血管收缩症状骨量丢失的危险如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨折率将增加折率将增加2 2倍倍髋部骨折的妇女中髋部骨折的妇女中50%50%在以后的生活中不在以后的生活中不能能独立独立髋部骨折的妇女中髋部骨折的妇女中20203030在发生骨折后在发生骨折后一一 年内死亡，死亡的相对危险度是年内死亡，死亡的相对危险度是7 7骨质疏松各个部位发生骨折率将是骨质疏松各个部位发生骨折率将是3 39 9倍，倍， 尤其是髋关节尤其是髋关节 骨质疏松临床表现早期常无任何症状。一旦出现症状，早期常无任何症状。一旦出现症状，骨质已经丢掉了骨质已经丢掉了20%以上以上1.疼痛疼痛2
6、.骨骼变形骨骼变形3.骨折骨折骨骼的健康重在预防预防骨骼结构的丧失预防骨骼结构的丧失预防第一次骨折的发生预防第一次骨折的发生预防继发的骨折预防继发的骨折绝经早期就应考虑！绝经早期就应考虑！ 绝经后骨丢失加速的过程与血绝经后骨丢失加速的过程与血E水水平密切相关：血平密切相关：血E2低于低于40pg/ml-80pg/ml时发生骨丢失。绝经时发生骨丢失。绝经5年内，年内，E下降约为总丢失量的下降约为总丢失量的50%，是预防骨，是预防骨质疏松症的最佳时期。质疏松症的最佳时期。性激素补充疗法性激素补充疗法性激素补充疗法性激素补充疗法( Hormone Replacement Therapy ( Horm
7、one Replacement Therapy ( Hormone Replacement Therapy HRT )HRT )HRT ) 外源地给予具有性激素活性的药物外源地给予具有性激素活性的药物外源地给予具有性激素活性的药物外源地给予具有性激素活性的药物外源地给予具有性激素活性的药物外源地给予具有性激素活性的药物以纠正与性激素不足有关的健康问题以纠正与性激素不足有关的健康问题以纠正与性激素不足有关的健康问题以纠正与性激素不足有关的健康问题以纠正与性激素不足有关的健康问题以纠正与性激素不足有关的健康问题HRT对骨骼的益处雌激素有效地抑制绝经后所有部位雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失的
8、骨丢失椎体骨对椎体骨对HRTHRT敏感敏感髋部骨对髋部骨对HRTHRT反应慢反应慢HRTHRT降低髋关节的骨折率降低髋关节的骨折率2727预防永远不晚 5050岁开始岁开始HRTHRT预防骨微结构预防骨微结构 的损坏，保护正常的骨结构的损坏，保护正常的骨结构 7070岁开始岁开始HRTHRT只能期望预防只能期望预防 再次发生骨折再次发生骨折 6060岁开始岁开始HRTHRT只能预防发生只能预防发生 第一次骨折第一次骨折各地区及欧洲妇女使用各地区及欧洲妇女使用HRT的情况的情况%妇女妇女徐苓徐苓徐苓徐苓. . 等，中国地区绝经调查，等，中国地区绝经调查，等，中国地区绝经调查，等，中国地区绝经调查
9、，20062006对对HRT的恐惧心理的恐惧心理体重增加体重增加导致癌症导致癌症药物成瘾药物成瘾关于骨质疏松关于骨质疏松6060岁以前岁以前岁以前岁以前：HRTHRT是预防骨丢失合理的一线治疗是预防骨丢失合理的一线治疗是预防骨丢失合理的一线治疗是预防骨丢失合理的一线治疗6060岁以后岁以后岁以后岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用：以预防骨折为唯一目的时是否应用：以预防骨折为唯一目的时是否应用：以预防骨折为唯一目的时是否应用HRT ,HRT ,应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌应根据个体情况，应考虑可能的长期影响
10、酌情而定。情而定。情而定。情而定。国际绝经学会（国际绝经学会（IMS）关于绝经后激素治疗的最新推荐关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）2012年北美绝经学会激素治疗立年北美绝经学会激素治疗立场声明：场声明：骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松RCTRCT证据显示：标准剂量的证据显示：标准剂量的证据显示：标准剂量的证据显示：标准剂量的HTHT减少绝经后减少绝经后减少绝经后减少绝经后骨质疏松性骨折的风险，包括髋部、脊柱及所有非脊柱的骨质疏松性骨折的风险，包括髋部、脊柱及所有非脊柱的骨质疏松性骨折的风险，包括髋部、脊柱及所有非脊柱的骨质疏松性骨折的风险，包括髋部、脊柱及所有非脊柱的骨折。即使无骨质疏
11、松的妇女也可预防骨折发生。低剂量骨折。即使无骨质疏松的妇女也可预防骨折发生。低剂量骨折。即使无骨质疏松的妇女也可预防骨折发生。低剂量骨折。即使无骨质疏松的妇女也可预防骨折发生。低剂量对维持或提高骨密度有效。现有的对维持或提高骨密度有效。现有的对维持或提高骨密度有效。现有的对维持或提高骨密度有效。现有的HTHT产品皆未得到官方产品皆未得到官方产品皆未得到官方产品皆未得到官方批准用于治疗骨质疏松。但是很多全身应用的批准用于治疗骨质疏松。但是很多全身应用的批准用于治疗骨质疏松。但是很多全身应用的批准用于治疗骨质疏松。但是很多全身应用的HTHT产品已产品已产品已产品已获官方批准用于预防绝经后骨质疏松。
12、获官方批准用于预防绝经后骨质疏松。获官方批准用于预防绝经后骨质疏松。获官方批准用于预防绝经后骨质疏松。当其他骨质疏松疗法不合适或造成不良反应时，长期应当其他骨质疏松疗法不合适或造成不良反应时，长期应当其他骨质疏松疗法不合适或造成不良反应时，长期应当其他骨质疏松疗法不合适或造成不良反应时，长期应用用用用HTHT是治疗骨质疏松性骨折高危妇女的选择。是治疗骨质疏松性骨折高危妇女的选择。是治疗骨质疏松性骨折高危妇女的选择。是治疗骨质疏松性骨折高危妇女的选择。除非有禁忌证，提早绝经的妇女如需预防骨量丢失，最好除非有禁忌证，提早绝经的妇女如需预防骨量丢失，最好除非有禁忌证，提早绝经的妇女如需预防骨量丢失，
13、最好除非有禁忌证，提早绝经的妇女如需预防骨量丢失，最好给予给予给予给予HTHT或口服避孕药治疗，而不是其他针对骨的治疗，或口服避孕药治疗，而不是其他针对骨的治疗，或口服避孕药治疗，而不是其他针对骨的治疗，或口服避孕药治疗，而不是其他针对骨的治疗，直到正常绝经年龄时再评估病情。直到正常绝经年龄时再评估病情。直到正常绝经年龄时再评估病情。直到正常绝经年龄时再评估病情。（一） 适应证适应证1.1.绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、易怒、轻度抑郁等）疲倦、易怒、轻度抑郁等）疲倦、易怒、轻
14、度抑郁等）疲倦、易怒、轻度抑郁等）2.2.泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、反复泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、反复泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、反复泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、反复阴道炎、膀胱尿道炎等）阴道炎、膀胱尿道炎等）阴道炎、膀胱尿道炎等）阴道炎、膀胱尿道炎等）3.3.绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经、家族史、体育运动少等）绝经、家族史、体育运动少等）绝经、家族史、体育运动少等）绝经、家族史、体育运动少等）（二） 禁忌证禁忌证1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血或
15、子宫内膜增生3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉病、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.与孕激素相关的脑膜瘤（三）慎用情况慎用情况1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.血栓栓塞史或血栓形成倾向5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘6.高泌乳素血症7.乳腺良性疾病8.乳腺癌家族史（四）应用流程前评估前评估是否有是否有HRTHRT适应证适应证是否有是否有HRTHRT禁忌症禁忌症 是否存在慎用情况是否存在慎用情况2.2.评估项目评估项目 1 1）病史）病史 2 2）检查：常规妇查、肝肾功、血
16、脂血糖、乳）检查：常规妇查、肝肾功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔彩超（宫内膜厚度为必查）腺彩超、盆腔彩超（宫内膜厚度为必查）开始HRT的最佳时机？期限？绝经早期（围绝经期），受益最大。绝经早期（围绝经期），受益最大。绝经早期（围绝经期），受益最大。绝经早期（围绝经期），受益最大。 没有理由对没有理由对没有理由对没有理由对HRTHRTHRTHRT期限做强行限制，但应期限做强行限制，但应期限做强行限制，但应期限做强行限制，但应 用用用用HRTHRTHRTHRT至少每年进行一次个体化危险至少每年进行一次个体化危险至少每年进行一次个体化危险至少每年进行一次个体化危险/ / / /受益评估，受益评估，受益评
17、估，受益评估，然后再决定是否继续用。然后再决定是否继续用。然后再决定是否继续用。然后再决定是否继续用。如何选择HRT药物 口服雌激素口服雌激素雌激素雌激素 经皮吸收雌激素经皮吸收雌激素 阴道用雌激素阴道用雌激素孕激素孕激素雄激素雄激素HRT常用药物雌激素雌激素雌激素雌激素： 口服：口服：口服：口服： 结合雌激素（倍美力结合雌激素（倍美力结合雌激素（倍美力结合雌激素（倍美力 红丽来）：、红丽来）：、红丽来）：、红丽来）：、 片片片片 戊酸雌二醇（补佳乐）：戊酸雌二醇（补佳乐）：戊酸雌二醇（补佳乐）：戊酸雌二醇（补佳乐）：1mg1mg1mg1mg、片、片、片、片 经皮肤吸收：经皮肤吸收：经皮肤吸收
18、：经皮肤吸收： 贴剂、霜剂贴剂、霜剂贴剂、霜剂贴剂、霜剂 阴道吸收阴道吸收阴道吸收阴道吸收: : : :结合雌激素软膏结合雌激素软膏结合雌激素软膏结合雌激素软膏 栓剂、霜剂栓剂、霜剂栓剂、霜剂栓剂、霜剂孕激素孕激素孕激素孕激素：安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮安宫黄体酮2mg/2mg/2mg/2mg/片片片片 微粒化黄体酮微粒化黄体酮微粒化黄体酮微粒化黄体酮组织选择性雌激素活性调节剂：组织选择性雌激素活性调节剂：组织选择性雌激素活性调节剂：组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙片替勃龙片替勃龙片替勃龙片( ( ( (利维爱利维爱利维爱利维爱) ) ) )：具有雌、孕、雄三种激素样活性，片具有雌、孕、
19、雄三种激素样活性，片具有雌、孕、雄三种激素样活性，片具有雌、孕、雄三种激素样活性，片 ， 适合已绝经的适合已绝经的适合已绝经的适合已绝经的患者患者患者患者治疗方案选择原则单雌激素治疗单雌激素治疗适用于没有子宫的患者，倍美力适用于没有子宫的患者，倍美力0.3-0.625mg/0.3-0.625mg/天或补天或补佳乐佳乐0.5-2mg/0.5-2mg/天天治疗方案选择原则雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗 适用有子宫，有雌激素缺乏症状适用有子宫，有雌激素缺乏症状希望来月经希望来月经雌孕序贯治疗雌孕序贯治疗（1 1）复方制剂：克龄蒙。复方制剂：克龄蒙。 （2 2）补佳乐）补佳乐1 12mg/2mg/天
20、或倍美力天或倍美力0.625mg/0.625mg/天天x20x20天，后天，后1010天加用安宫黄体酮天加用安宫黄体酮2-6mg/2-6mg/天天治疗方案选择原则雌孕激素连续联合治疗雌孕激素连续联合治疗适用于绝经后适用于绝经后补佳乐补佳乐1mg1mg或倍美力天加用安宫黄体酮或倍美力天加用安宫黄体酮2-6mg/2-6mg/天天或微粒化黄体酮或微粒化黄体酮50-100mg/50-100mg/天。天。替勃龙替勃龙1.25-2.5mg /1.25-2.5mg /天，天，组织选择性雌激素活性调节组织选择性雌激素活性调节组织选择性雌激素活性调节组织选择性雌激素活性调节剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素
21、三种活性代谢剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢剂，在体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢产物，对不同的组织有特异性作用产物，对不同的组织有特异性作用产物，对不同的组织有特异性作用产物，对不同的组织有特异性作用 一些研究证实，HRT在绝经妇女中增加子宫内膜癌、乳腺癌以及心脑血管疾病发生的危险性，影响了对HRT的可接受性。因此；传统的HRT受到了强大的挑战，如何继续保持其益处，而降低其风险性，将是目前面临的重大课题，在进行激素替代治疗前应从多方面权衡得失。乳癌与乳癌与HRT的关系的关系：文献报道不完全一致，文献报道不完全一致
22、，多数认为，连用多数认为，连用55年，乳癌发生率升高。年，乳癌发生率升高。英国英国:50-70:50-70岁普通妇女岁普通妇女 不用不用HRTHRT的乳癌危险性：的乳癌危险性：45/100045/1000妇女妇女 用用HRT 5HRT 5年，增年，增2 2例例/1000/1000妇女妇女 HRT 10HRT 10年，增年，增6 6例例/1000/1000妇女妇女 HRT 15HRT 15年，增年，增1212例例/1000/1000妇女妇女WHIWHI：HRT4HRT4年后年后 乳癌比安慰剂组增加乳癌比安慰剂组增加8 8例例/10000/10000病人年病人年文献报道不完全一致：文献报道不完全一
23、致：文献报道不完全一致：文献报道不完全一致：1 1、过去，大部分预防研究发现绝经后长时间用、过去，大部分预防研究发现绝经后长时间用、过去，大部分预防研究发现绝经后长时间用、过去，大部分预防研究发现绝经后长时间用HRTHRT发生冠心病发生冠心病发生冠心病发生冠心病事件危险性降低；事件危险性降低；事件危险性降低；事件危险性降低；2 2、但也有显示、但也有显示、但也有显示、但也有显示HRTHRT对心血管事件的发生存在潜在风险。发现既往对心血管事件的发生存在潜在风险。发现既往对心血管事件的发生存在潜在风险。发现既往对心血管事件的发生存在潜在风险。发现既往有冠心病者用有冠心病者用有冠心病者用有冠心病者用
24、HRTHRT提前了冠心病的危险峰值，在激素应用伴冠心提前了冠心病的危险峰值，在激素应用伴冠心提前了冠心病的危险峰值，在激素应用伴冠心提前了冠心病的危险峰值，在激素应用伴冠心病者第病者第病者第病者第1 1年危险度增加。但健康妇女中未发现此现象，提示年危险度增加。但健康妇女中未发现此现象，提示年危险度增加。但健康妇女中未发现此现象，提示年危险度增加。但健康妇女中未发现此现象，提示HRTHRT对既往有冠心病史的妇女有早期不良反应。对既往有冠心病史的妇女有早期不良反应。对既往有冠心病史的妇女有早期不良反应。对既往有冠心病史的妇女有早期不良反应。3 3、美国妇女健康促进计划（、美国妇女健康促进计划（、美
25、国妇女健康促进计划（、美国妇女健康促进计划（Womens Health InitiativeWomens Health Initiative，WHIWHI）的研究证明的研究证明的研究证明的研究证明HRTHRT不产生心血管保护效应，并增加健康绝经后妇女不产生心血管保护效应，并增加健康绝经后妇女不产生心血管保护效应，并增加健康绝经后妇女不产生心血管保护效应，并增加健康绝经后妇女心血管事件和缺血性脑卒中的发生率，尤其在使用激素的第心血管事件和缺血性脑卒中的发生率，尤其在使用激素的第心血管事件和缺血性脑卒中的发生率，尤其在使用激素的第心血管事件和缺血性脑卒中的发生率，尤其在使用激素的第 1 1 年内。
26、健康绝经后妇女任何年龄组都没有观察到年内。健康绝经后妇女任何年龄组都没有观察到年内。健康绝经后妇女任何年龄组都没有观察到年内。健康绝经后妇女任何年龄组都没有观察到 HRT HRT 能使能使能使能使心血管受益。心血管受益。心血管受益。心血管受益。心脑血管疾病与心脑血管疾病与HRT的关系的关系： 而近年研究成功的选择性雌激素受体调节剂而近年研究成功的选择性雌激素受体调节剂(sERMs)(sERMs)的出现，如雷诺昔芬等，对骨、脂肪代谢的出现，如雷诺昔芬等，对骨、脂肪代谢和脑组织有雌激素激动剂的活性，而对乳腺和子和脑组织有雌激素激动剂的活性，而对乳腺和子宫有雌激素拮抗剂的作用。它能增加股骨颈与椎宫有
27、雌激素拮抗剂的作用。它能增加股骨颈与椎体骨密度体骨密度2 21 1一一2 27 7，显著降低腰椎骨折危，显著降低腰椎骨折危险性险性30305050，对雌激素受体阳性的乳腺癌的，对雌激素受体阳性的乳腺癌的危险性降低危险性降低8484，不增加子宫内膜厚度，不引起，不增加子宫内膜厚度，不引起阴道出血，而且对血脂代谢有良好作用。由于阴道出血，而且对血脂代谢有良好作用。由于SERMsSERMs不是雌激素，因此它不能缓解更年期症状。不是雌激素，因此它不能缓解更年期症状。其少见而严重的副作用是深静脉血栓栓塞。其少见而严重的副作用是深静脉血栓栓塞。 植物雌激素对预防骨丢失与增加骨密度有作用，但其不同剂量对骨骼
28、有双相作用。另外，植物雌激素对激素水平降低所引起的相关疾病有预防作用，其依据主要是从细胞培养、动物和人体实验获得的，流行病学调查结果则有些不一致，因此，尚需要进一步的研究探讨。应用应用HRT原则原则有适应症、无禁忌症、风险小者应用。有适应症、无禁忌症、风险小者应用。无适应症者不用。无适应症者不用。不应为预防冠心病及延长寿命应用不应为预防冠心病及延长寿命应用HRTHRT。为提高生活质量要求应用为提高生活质量要求应用HRTHRT者，应了解者，应了解HRTHRT风险及其代用品、权衡利弊后再用。风险及其代用品、权衡利弊后再用。绝经后有骨质疏松高危因素绝经后有骨质疏松高危因素+ +绝经症状者，绝经症状者，应用应用HRTHRT最好。最好。 绝经早期应用意义最大。绝经早期应用意义最大。感谢聆听，欢迎指教！谢谢
