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1、四川省综合医院评审标准(2013(2013年版年版) )对住院病历书写的要求n n四川省医院等级评审标准（四川省医院等级评审标准（2011版）颁布版）颁布n n专家组现场考评分值专家组现场考评分值1800分，另有分，另有200分为分为省卫生厅日常监管分值省卫生厅日常监管分值n n医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大权重加大n n四川省住院病历质量评审标准（四川省住院病历质量评审标准（2011）发布）发布n n等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）年为一个周期（常态化）2011版四川省医院
2、等级评审标准有关病历质量的要求环节质量环节质量n n有三级查房有三级查房n n科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论n n术前讨论有效执行术前讨论有效执行n n对住院病历进行实时监控对住院病历进行实时监控n n执行手术核查与风险评估执行手术核查与风险评估住院管理住院管理n n病人入院后病人入院后1小时内必须下达医嘱小时内必须下达医嘱n n急诊危重入院病人在急诊危重入院病人在24小时内完成主任医小时内完成主任医师查房师查房n n一般病人入院一般病人入院48小时内完成主治医师查房小时内完成主治医师查房n n入院大于一周未确诊的危重病人须组织全入院大于一周未确诊的危
3、重病人须组织全科讨论科讨论n n治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与结果分析结果分析n n有具体完善的诊疗计划有具体完善的诊疗计划有具体完善的诊疗计划有具体完善的诊疗计划n n输血记录完整输血记录完整输血记录完整输血记录完整n n普通会诊时间普通会诊时间普通会诊时间普通会诊时间 2424小时小时小时小时n n入院诊断为入院诊断为入院诊断为入院诊断为“ “待查待查待查待查” ”的病例，入院大于的病例，入院大于的病例，入院大于的病例，入院大于1010天未天未天未天未确诊，须组织相关科室讨论确诊，须组织相关科室讨论确诊，须组织相关科室讨论确诊，须组织相关科室讨论n
4、 n住院超过住院超过住院超过住院超过3030天的患者应进行管理与评价天的患者应进行管理与评价天的患者应进行管理与评价天的患者应进行管理与评价n n出院病例须有完善的出院医嘱出院病例须有完善的出院医嘱出院病例须有完善的出院医嘱出院病例须有完善的出院医嘱n n手术医师按照分级手术执行手术医师按照分级手术执行手术医师按照分级手术执行手术医师按照分级手术执行( (主任审批主刀资格主任审批主刀资格主任审批主刀资格主任审批主刀资格) )n n重大手术审批与病历记录一致重大手术审批与病历记录一致重大手术审批与病历记录一致重大手术审批与病历记录一致n n择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师择期手术科主
5、任审批；急诊手术须有二线值班医师择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录查看与审批记录查看与审批记录查看与审批记录n n二级及以上手术的审批：手术可能致残二级及以上手术的审批：手术可能致残二级及以上手术的审批：手术可能致残二级及以上手术的审批：手术可能致残/ / / /畸；有严畸；有严畸；有严畸；有严重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）特殊人群由院长审批
6、（高干、外籍人士、纠纷）特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）n n诊断是否明确诊断是否明确诊断是否明确诊断是否明确n n手术指征与反指征、绝对手术指征与反指征、绝对手术指征与反指征、绝对手术指征与反指征、绝对/ / / /相对禁忌症；手术预期相对禁忌症；手术预期相对禁忌症；手术预期相对禁忌症；手术预期效果效果效果效果n n术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则）法（有效、安全、经济的原
7、则）法（有效、安全、经济的原则）法（有效、安全、经济的原则）n n麻醉方式的选择麻醉方式的选择麻醉方式的选择麻醉方式的选择n n输血否，准备情况如何输血否，准备情况如何输血否，准备情况如何输血否，准备情况如何n n围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等n n术前分级讨论：小组、小科、大科、多科术前分级讨论：小组、小科、大科、多科n n手术病例须完成各项准备、病历书写、检手术病例须完成各项准备、病历书写、检验检查，主刀医师亲自查看病人，麻醉医验检查，主刀医师亲自查看病
8、人，麻醉医师术前访视，高值耗材选择使用、手术与师术前访视，高值耗材选择使用、手术与麻醉知情同意书完整麻醉知情同意书完整n n术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代术后病情观察、特殊治疗项目处置与交代及时及时n n手术记录与术后病程记录及时完成手术记录与术后病程记录及时完成病历管理病历管理（3434分）分）其中：其中：n n按照相关标准进行病历管理（按照相关标准进行病历管理（1 1分）分）n n有环节质控和终末质控（有环节质控和终末质控（2 2分）分）n n甲级病历率大于甲级病历率大于90%90%且无丙级病历；病历中且无丙级病历；病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执发现有不具备独立执业资格的
9、人员独立执业业一票否决一票否决（2 2分）分）n n门诊病历书写不规范，每份扣门诊病历书写不规范，每份扣1 1分；未书写分；未书写门诊病历，门诊病历，倒扣倒扣1010分分（4 4分）分）n n急诊病历书写不规范，每份扣急诊病历书写不规范，每份扣急诊病历书写不规范，每份扣急诊病历书写不规范，每份扣1 1 1 1分；未书写急诊分；未书写急诊分；未书写急诊分；未书写急诊病历，病历，病历，病历，倒扣倒扣倒扣倒扣10101010分分分分（4 4分）分）分）分）n n观察病历不规范，每份扣观察病历不规范，每份扣观察病历不规范，每份扣观察病历不规范，每份扣0.50.50.50.5分；未书写抢救记分；未书写抢
10、救记分；未书写抢救记分；未书写抢救记录不得分；无急诊观察记录录不得分；无急诊观察记录录不得分；无急诊观察记录录不得分；无急诊观察记录倒扣倒扣倒扣倒扣10101010分分分分（2 2分）分）分）分）n n环节质量监控，抽查环节质量监控，抽查环节质量监控，抽查环节质量监控，抽查20202020份运行病历有缺陷扣份运行病历有缺陷扣份运行病历有缺陷扣份运行病历有缺陷扣2 2 2 2分分分分（3 3分）分）分）分）n n终末质量监控，抽查终末质量监控，抽查终末质量监控，抽查终末质量监控，抽查30303030份终末病历，未按标准书份终末病历，未按标准书份终末病历，未按标准书份终末病历，未按标准书写，写，写
11、，写，1 1 1 1份扣份扣份扣份扣0.20.20.20.2分；分；分；分；1 1 1 1份乙级扣份乙级扣份乙级扣份乙级扣5 5 5 5分；发现丙级每份分；发现丙级每份分；发现丙级每份分；发现丙级每份倒扣倒扣倒扣倒扣10101010分分分分（4 4分分分分）n n20112011版标准的版标准的版标准的版标准的“ “酌情扣分酌情扣分酌情扣分酌情扣分” ”，均按减半原则执行扣分，均按减半原则执行扣分，均按减半原则执行扣分，均按减半原则执行扣分2011版四川省住院病历质量评分标准说 明n n将法律法规及卫生行政部门相关规定对住将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项
12、院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目（分为丙级和乙级）否决项目（分为丙级和乙级）n n存在一项单项否决乙级者，继续评定以最存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为丙级后评分定级；存在两项乙级者为丙级n n标准设丙级单项否决标准设丙级单项否决2222项，乙级单项否决项，乙级单项否决3434项项病案首页病案首页n n要求：基本项目填写完整准确要求：基本项目填写完整准确要求：基本项目填写完整准确要求：基本项目填写完整准确n n首页空白（丙级）首页空白（丙级）首页空白（丙级）首页空白（丙级）n n出院诊断填写错误或漏项（乙级）出院诊断填写错误或漏项（乙级）出院诊断填写错
13、误或漏项（乙级）出院诊断填写错误或漏项（乙级）n n血型填写错误（乙级）血型填写错误（乙级）血型填写错误（乙级）血型填写错误（乙级）n n传染病漏报（乙级）传染病漏报（乙级）传染病漏报（乙级）传染病漏报（乙级）n n扣扣扣扣5 5 5 5分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误分项目：门诊、急诊诊断与入院诊断填写错误或漏项；或漏项；或漏项；或漏项；HIV-HIV-HIV-HIV-AbAbAbAb填写错误或漏项；填写错误或漏项；填写错误或漏项；填写错误或漏项；手术操作错填手术操作错填手术操作错填手术操作错填或漏填或漏
14、填或漏填或漏填/ / / / 项；医院感染填错或漏填项；医院感染填错或漏填项；医院感染填错或漏填项；医院感染填错或漏填入院记录入院记录n n无入院记录（丙级）无入院记录（丙级）无入院记录（丙级）无入院记录（丙级）n n入院记录、再入院记录、多次入院记录未在入院记录、再入院记录、多次入院记录未在入院记录、再入院记录、多次入院记录未在入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24242424小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）n n无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能
15、力的患者填写为病史陈述者（乙级）（乙级）（乙级）（乙级）n n无体格检查（乙级）无体格检查（乙级）无体格检查（乙级）无体格检查（乙级）n n无专科体格检查（乙级）无专科体格检查（乙级）无专科体格检查（乙级）无专科体格检查（乙级）n n扣扣扣扣5 5分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步分项目：无主诉；未描述个人史；无入院初步诊断；医师未签名诊断；医师未签名诊断；医师未签名诊断；医师未签名记录要求与评分标准示例记录要求与评分标准示例记录要求与评分标准示例记录要求与评分标准示例n n现病史必须与主诉相关、相符，能反映
16、本次疾病现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病评分标准评分标准n n无主诉（无主诉（无主诉（无主诉（-5-5）n n主诉描述与现病史不符（主诉描述与现病史不符（主诉描述与现病史不符（主诉描述与现病史不符（-3-3）n n现病史记录不全（现病史记录不全（现病史记录不全（现病史记录不全（-2-2）n n未填写现病史陈述者（未填写现病史陈述者（未填写现病史陈述者（未填写现病史陈述者（-2-2）病程记录病程记录n n未在未在未在未在8 8小时内完成首次病程记录（乙级）小时内完成首次病程记录（乙级）小时内完成首次病程
17、记录（乙级）小时内完成首次病程记录（乙级）n n首次病程记录无诊断依据（丙级）首次病程记录无诊断依据（丙级）首次病程记录无诊断依据（丙级）首次病程记录无诊断依据（丙级）n n首次病程记录无鉴别诊断（乙级）首次病程记录无鉴别诊断（乙级）首次病程记录无鉴别诊断（乙级）首次病程记录无鉴别诊断（乙级）n n首次病程记录无诊疗计划（丙级）首次病程记录无诊疗计划（丙级）首次病程记录无诊疗计划（丙级）首次病程记录无诊疗计划（丙级）n n抗菌药物使用不符合抗菌药物使用不符合抗菌药物使用不符合抗菌药物使用不符合指南指南指南指南（乙级）（乙级）（乙级）（乙级）n n无指征使用抗菌药物（丙级）无指征使用抗菌药物（丙
18、级）无指征使用抗菌药物（丙级）无指征使用抗菌药物（丙级）n n无病危（重）通知书（乙级）无病危（重）通知书（乙级）无病危（重）通知书（乙级）无病危（重）通知书（乙级）n n危重疑难病人无主任医师查房记录（乙级）危重疑难病人无主任医师查房记录（乙级）危重疑难病人无主任医师查房记录（乙级）危重疑难病人无主任医师查房记录（乙级）n n未在未在未在未在6 6 6 6小时内及时完成抢救记录（乙级）小时内及时完成抢救记录（乙级）小时内及时完成抢救记录（乙级）小时内及时完成抢救记录（乙级）n n抢救病人无抢救记录（丙级）抢救病人无抢救记录（丙级）抢救病人无抢救记录（丙级）抢救病人无抢救记录（丙级）n n无交
19、接班记录或未在规定时间内完成（乙级）无交接班记录或未在规定时间内完成（乙级）无交接班记录或未在规定时间内完成（乙级）无交接班记录或未在规定时间内完成（乙级）n n未在未在未在未在24242424小时内完成转入小时内完成转入小时内完成转入小时内完成转入/ /转出记录（乙级）转出记录（乙级）转出记录（乙级）转出记录（乙级）n n会诊病人无会诊记录（乙级）会诊病人无会诊记录（乙级）会诊病人无会诊记录（乙级）会诊病人无会诊记录（乙级）n n输血病人无输血治疗知情同意书（乙级）输血病人无输血治疗知情同意书（乙级）输血病人无输血治疗知情同意书（乙级）输血病人无输血治疗知情同意书（乙级）n n输血病人未作输
20、血前九项检查（丙级）输血病人未作输血前九项检查（丙级）输血病人未作输血前九项检查（丙级）输血病人未作输血前九项检查（丙级）n n无特殊检查无特殊检查无特殊检查无特殊检查/ /特殊治疗同意书（乙级）特殊治疗同意书（乙级）特殊治疗同意书（乙级）特殊治疗同意书（乙级）n n实习实习实习实习/ /试用期医务人员书写的病程记录无执业医师试用期医务人员书写的病程记录无执业医师试用期医务人员书写的病程记录无执业医师试用期医务人员书写的病程记录无执业医师的审阅、修改和签名（丙级）的审阅、修改和签名（丙级）的审阅、修改和签名（丙级）的审阅、修改和签名（丙级）( ( ( (实习生单独操作实习生单独操作实习生单独操
21、作实习生单独操作) ) ) )n n无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书（乙级）书（乙级）书（乙级）书（乙级）扣扣5 5分及以上的项目分及以上的项目n n首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（-5-5）n n病程记录经治医师未签名（病程记录经治医师未签名（病程记录经治医师未签名（病程记录经治医师未签名（-5/ -5/ 次）次）次）次）n n病程记录未按规定完
22、成：病危（病程记录未按规定完成：病危（病程记录未按规定完成：病危（病程记录未按规定完成：病危（-8-8）; ;病重（病重（病重（病重（-6-6）; ;病情稳定（病情稳定（病情稳定（病情稳定（-5-5）n n重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（重要病情变化、体征变化未记录或记录不全（-5/-5/次）次）次）次）n n未说明改变治疗的药物、治疗方式（未说明改变治疗的药物、治疗方式（未说明改变治疗的药物、治疗方式（未说明改变治疗的药物、治疗方式（-5/ -5/ 次）次）次）次）n n确诊困难或疗效不佳的病例无疑难病例
23、讨论记录确诊困难或疗效不佳的病例无疑难病例讨论记录确诊困难或疗效不佳的病例无疑难病例讨论记录确诊困难或疗效不佳的病例无疑难病例讨论记录（-5-5）n n死亡病例无死亡讨论记录（死亡病例无死亡讨论记录（死亡病例无死亡讨论记录（死亡病例无死亡讨论记录（-5-5）n n无有创诊疗操作记录或未及时书写（无有创诊疗操作记录或未及时书写（无有创诊疗操作记录或未及时书写（无有创诊疗操作记录或未及时书写（-5-5）n n无阶段小结（无阶段小结（无阶段小结（无阶段小结（-5-5）n n常规会诊未在发出会诊申请后常规会诊未在发出会诊申请后常规会诊未在发出会诊申请后常规会诊未在发出会诊申请后4848小时内完成小时内
24、完成小时内完成小时内完成 (-5)(-5)n n病程记录中未记录会诊意见及执行情况（病程记录中未记录会诊意见及执行情况（病程记录中未记录会诊意见及执行情况（病程记录中未记录会诊意见及执行情况（-5-5）n n输血病人无输血记录和输血反应记录（输血病人无输血记录和输血反应记录（输血病人无输血记录和输血反应记录（输血病人无输血记录和输血反应记录（-5-5）n n输血记录单填写不全（输血记录单填写不全（输血记录单填写不全（输血记录单填写不全（-5-5）n n无特殊检查、特殊治疗记录（无特殊检查、特殊治疗记录（无特殊检查、特殊治疗记录（无特殊检查、特殊治疗记录（-5-5）n n重要病情变化未向患方告知
25、（重要病情变化未向患方告知（重要病情变化未向患方告知（重要病情变化未向患方告知（-5/ -5/ 次）次）次）次）n n自动出院、放弃治疗无记录或无患者、法定代理自动出院、放弃治疗无记录或无患者、法定代理自动出院、放弃治疗无记录或无患者、法定代理自动出院、放弃治疗无记录或无患者、法定代理人或授权人签名（人或授权人签名（人或授权人签名（人或授权人签名（-5-5）疑难病例与死亡病例讨论记录要求疑难病例与死亡病例讨论记录要求l l参加人员不能写成参加人员不能写成参加人员不能写成参加人员不能写成“ “全体医师全体医师全体医师全体医师” ”等等等等l l科主任必须参加，并记录其意见科主任必须参加，并记录其
26、意见科主任必须参加，并记录其意见科主任必须参加，并记录其意见l l应记录所汇报的病史，不可书写为应记录所汇报的病史，不可书写为应记录所汇报的病史，不可书写为应记录所汇报的病史，不可书写为“ “详见死亡记录详见死亡记录详见死亡记录详见死亡记录” ” l l必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能替代科室讨论的综合意见小结意见不能替代科室讨论的综合意见小结意见不能替代科室讨论的综合意见小结意见不能替代科室讨论的综合意见l l必须有主持人审签必须有主持人
27、审签必须有主持人审签必须有主持人审签抢救记录抢救记录l l上级医师参与抢救的抢救记录，应有上级医师审上级医师参与抢救的抢救记录，应有上级医师审上级医师参与抢救的抢救记录，应有上级医师审上级医师参与抢救的抢救记录，应有上级医师审签签签签l l病危病人应多书写抢救记录，不能只有死亡前的病危病人应多书写抢救记录，不能只有死亡前的病危病人应多书写抢救记录，不能只有死亡前的病危病人应多书写抢救记录，不能只有死亡前的一次抢救记录一次抢救记录一次抢救记录一次抢救记录l l死亡前患方家属拒绝抢救者，不书写抢救记录，死亡前患方家属拒绝抢救者，不书写抢救记录，死亡前患方家属拒绝抢救者，不书写抢救记录，死亡前患方家
28、属拒绝抢救者，不书写抢救记录，只记录一般的病程记录只记录一般的病程记录只记录一般的病程记录只记录一般的病程记录输血记录书写要求输血记录书写要求l l书写书写书写书写“ “输血记录输血记录输血记录输血记录” ”抬头，记录：抬头，记录：抬头，记录：抬头，记录：l l输血指征输血指征输血指征输血指征（科室医疗小组讨论是否输血的意见等）（科室医疗小组讨论是否输血的意见等）（科室医疗小组讨论是否输血的意见等）（科室医疗小组讨论是否输血的意见等）l l输血经过输血经过输血经过输血经过（输血种类、血型与用量及输血时间，最好（输血种类、血型与用量及输血时间，最好（输血种类、血型与用量及输血时间，最好（输血种类
29、、血型与用量及输血时间，最好写明血袋号）写明血袋号）写明血袋号）写明血袋号）l l输血过程观察输血过程观察输血过程观察输血过程观察（输血中和输血后有无不良反应、不良输血中和输血后有无不良反应、不良输血中和输血后有无不良反应、不良输血中和输血后有无不良反应、不良反应回单是否已经返回血库等）反应回单是否已经返回血库等）反应回单是否已经返回血库等）反应回单是否已经返回血库等）l l输血后评价输血后评价输血后评价输血后评价（输血后患者症状、体征的改善、复查血（输血后患者症状、体征的改善、复查血（输血后患者症状、体征的改善、复查血（输血后患者症状、体征的改善、复查血常规等）常规等）常规等）常规等）l l
30、输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述输血治疗后的病程记录应有输注效果评价的描述（输血后复查血常规的结果等）（输血后复查血常规的结果等）（输血后复查血常规的结果等）（输血后复查血常规的结果等）l l手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术手术输血：手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量后记录中，出入血量完整一致；输血量与发血量后记录中，出入血量完
31、整一致；输血量与发血量一致一致一致一致n n输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血病历书写重点：输血同意书、用血前评估、输血后评价和输血记录输血后评价和输血记录输血后评价和输血记录输血后评价和输血记录20112011年年9 9月月2525日日15:30 15:30 输输 血血 记记 录录 患者今晨再次解黑便，量约患者今晨再次解黑便，量约患者今晨再次解黑便，量约患者今晨再次解黑便，量约200g200g，无呕血，仍感头昏乏，无呕血，仍感头昏乏，无呕血，仍感头昏乏，无呕血，仍感头昏乏力，查体：力，查体：力，查
32、体：力，查体：BP80/50mmHgBP80/50mmHg，HR110HR110次次次次/ /分，结膜苍白，复查分，结膜苍白，复查分，结膜苍白，复查分，结膜苍白，复查血常规示血常规示血常规示血常规示Hb50g/L,Hb50g/L,考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度考虑患者消化道出血暂未停止，目前重度贫血、失血性休克，贫血、失血性休克，贫血、失血性休克，贫血、失血性休克，副主任医师带领医疗小组讨论后，副主任医师带领医疗小组讨论后，副主任医师带领医疗小组讨论后，副主任医师带领医疗小组讨论后，为进一步纠正贫血和休克，决定给予患
33、者输血治疗。今日为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日为进一步纠正贫血和休克，决定给予患者输血治疗。今日11:2011:20至至至至15:1515:15给予给予给予给予A A型红细胞悬液型红细胞悬液型红细胞悬液型红细胞悬液3u3u静脉输注，静脉输注，静脉输注，静脉输注，血袋号：血袋号：血袋号：血袋号： 。输血后患者感头昏有好转，查体：。输血后患者感头昏有好转，查体：。输血后患者感头昏有好转，查体：。输血后患者感头昏有好转，查体：BP85/60mmHgBP85/60mmHg，HR100HR100次次次次/ /分。输血后再次复查血常规。
34、患者在输血过程中分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中分。输血后再次复查血常规。患者在输血过程中及输血后无发热等输血不良反应。及输血后无发热等输血不良反应。及输血后无发热等输血不良反应。及输血后无发热等输血不良反应。不良反应回单已经返回血不良反应回单已经返回血不良反应回单已经返回血不良反应回单已经返回血库。库。库。库。 医师医师医师医师 手术相关记录手术相关记录n n中等以上的手术无术前讨论（乙级）中等以上的手术无术前讨论（乙级）中等以上的手术无术前讨论（乙级）中等以上的手术无术前讨论（乙级）n n无手术同意书或无告知医师和病人签名（丙级）无手术同
35、意书或无告知医师和病人签名（丙级）无手术同意书或无告知医师和病人签名（丙级）无手术同意书或无告知医师和病人签名（丙级）n n无麻醉同意书或无告知医师和病人签名（丙级）无麻醉同意书或无告知医师和病人签名（丙级）无麻醉同意书或无告知医师和病人签名（丙级）无麻醉同意书或无告知医师和病人签名（丙级）n n无手术记录（丙级）无手术记录（丙级）无手术记录（丙级）无手术记录（丙级）n n无麻醉记录（丙级）无麻醉记录（丙级）无麻醉记录（丙级）无麻醉记录（丙级）n n未在未在未在未在2424小时内完成手术记录（丙级）小时内完成手术记录（丙级）小时内完成手术记录（丙级）小时内完成手术记录（丙级）n n无按规定手术
36、应经过审批或授权的记录（乙级）无按规定手术应经过审批或授权的记录（乙级）无按规定手术应经过审批或授权的记录（乙级）无按规定手术应经过审批或授权的记录（乙级）n n无术前小结（无术前小结（无术前小结（无术前小结（-5-5）n n无术前第一术者查看病人的记录（无术前第一术者查看病人的记录（无术前第一术者查看病人的记录（无术前第一术者查看病人的记录（-5-5）n n无麻醉术前、术后访视记录（无麻醉术前、术后访视记录（无麻醉术前、术后访视记录（无麻醉术前、术后访视记录（-5-5）n n手术记录无第一术者签名（手术记录无第一术者签名（手术记录无第一术者签名（手术记录无第一术者签名（-5-5）n n无手术
37、安全核查记录（无手术安全核查记录（无手术安全核查记录（无手术安全核查记录（-5-5）n n无术后首次病程（无术后首次病程（无术后首次病程（无术后首次病程（-5-5）n n手术、麻醉同意书描述不清；麻醉术前术后访视手术、麻醉同意书描述不清；麻醉术前术后访视手术、麻醉同意书描述不清；麻醉术前术后访视手术、麻醉同意书描述不清；麻醉术前术后访视与麻醉记录描述不清；术后首次病程描述不清与麻醉记录描述不清；术后首次病程描述不清与麻醉记录描述不清；术后首次病程描述不清与麻醉记录描述不清；术后首次病程描述不清（-2 / -2 / 项）项）项）项）n n手术记录描述不清（手术记录描述不清（手术记录描述不清（手术
38、记录描述不清（-3/ -3/ 项）项）项）项）上级医师查房上级医师查房n n入院入院入院入院4848小时内无主治医师查房记录（乙级）小时内无主治医师查房记录（乙级）小时内无主治医师查房记录（乙级）小时内无主治医师查房记录（乙级）n n入院入院入院入院7272小时以上无主任医师首次查房记录（小时以上无主任医师首次查房记录（小时以上无主任医师首次查房记录（小时以上无主任医师首次查房记录（-5-5）n n上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（-2/ -2/ 次）次）次）次）n
39、n未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因（因（因（因（-2/ -2/ 次）次）次）次）n n上级医师查房内容与下级医师完全雷同上级医师查房内容与下级医师完全雷同上级医师查房内容与下级医师完全雷同上级医师查房内容与下级医师完全雷同(-2/ (-2/ 次次次次) )n n上级医师查房记录无本人审阅并签名（上级医师查房记录无本人审阅并签名（上级医师查房记录无本人审阅并签名（上级医师查房记录无本人审阅并签名（-3/ -3/ 次）次）次）次）出院记录出院记录n n出院病人无
40、出院记录（丙级）出院病人无出院记录（丙级）出院病人无出院记录（丙级）出院病人无出院记录（丙级）n n死亡病人无死亡记录（丙级）死亡病人无死亡记录（丙级）死亡病人无死亡记录（丙级）死亡病人无死亡记录（丙级）n n入院入院入院入院2424小时出院无小时出院无小时出院无小时出院无2424小时入出院记录（丙级）小时入出院记录（丙级）小时入出院记录（丙级）小时入出院记录（丙级）n n入院入院入院入院2424小时死亡无小时死亡无小时死亡无小时死亡无2424小时入院死亡记录（丙级）小时入院死亡记录（丙级）小时入院死亡记录（丙级）小时入院死亡记录（丙级）n n无新生儿出院记录（乙级）无新生儿出院记录（乙级）无
41、新生儿出院记录（乙级）无新生儿出院记录（乙级）n n新生儿性别错误（丙级）新生儿性别错误（丙级）新生儿性别错误（丙级）新生儿性别错误（丙级）n n无出院诊断（乙级）无出院诊断（乙级）无出院诊断（乙级）无出院诊断（乙级）n n出院出院出院出院 / / 死亡记录未在死亡记录未在死亡记录未在死亡记录未在2424小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）小时内完成（乙级）n n无新生儿脚印取样（无新生儿脚印取样（无新生儿脚印取样（无新生儿脚印取样（-5-5）n n出院记录无医师签名以及上级医师审签（出院记录无医师签名以及上级医师审签（出院记录无医师签名以及上级医师审签（出院记录无医师签名以
42、及上级医师审签（-5-5）n n出院诊断填写错误（出院诊断填写错误（出院诊断填写错误（出院诊断填写错误（-5-5）n n出院出院出院出院 / / 死亡记录项目或内容不全（死亡记录项目或内容不全（死亡记录项目或内容不全（死亡记录项目或内容不全（-2/ -2/ 项）项）项）项）n n出院带药不详细（药品名称、剂量、给药途径、出院带药不详细（药品名称、剂量、给药途径、出院带药不详细（药品名称、剂量、给药途径、出院带药不详细（药品名称、剂量、给药途径、用药时间）（用药时间）（用药时间）（用药时间）（-2/ -2/ 项）项）项）项）n n死亡记录中的死亡时间与医嘱、体温单等不符死亡记录中的死亡时间与医嘱
43、、体温单等不符死亡记录中的死亡时间与医嘱、体温单等不符死亡记录中的死亡时间与医嘱、体温单等不符n n出院诊断名称不全或主次错误出院诊断名称不全或主次错误出院诊断名称不全或主次错误出院诊断名称不全或主次错误n n无主要诊治经过无主要诊治经过无主要诊治经过无主要诊治经过n n无出院医嘱或医嘱不全无出院医嘱或医嘱不全无出院医嘱或医嘱不全无出院医嘱或医嘱不全出院记录书写要注意的问题：出院记录书写要注意的问题：n n出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院后注药（药名、
44、剂量、用法、天数）出院后注意事项及康复指导等意事项及康复指导等辅助检查辅助检查n n无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告（乙级）报告（乙级）报告（乙级）报告（乙级）n n检查、检验报告单病人基本信息错误（检查、检验报告单病人基本信息错误（检查、检验报告单病人基本信息错误（检查、检验报告单病人基本信息错误（-5/ -5/ 次）次）次）次）n n病历中已记录的检验、检查结果无报告单病历中已记录的检验、检查结果无报告单病历中已记录的检验、检查结果无报告单病历中已记录
45、的检验、检查结果无报告单(-2/(-2/次次次次) )n n做病理检查者无病理报告（做病理检查者无病理报告（做病理检查者无病理报告（做病理检查者无病理报告（-5-5）医嘱及病历书写医嘱及病历书写医嘱及病历书写医嘱及病历书写n n模仿他人签名（乙级）模仿他人签名（乙级）模仿他人签名（乙级）模仿他人签名（乙级）n n篡改、伪造病历（丙级）篡改、伪造病历（丙级）篡改、伪造病历（丙级）篡改、伪造病历（丙级）n n违规涂改病历（乙级）违规涂改病历（乙级）违规涂改病历（乙级）违规涂改病历（乙级）n n无长期医嘱单（丙级）无长期医嘱单（丙级）无长期医嘱单（丙级）无长期医嘱单（丙级）n n无临时医嘱单（乙级）
46、无临时医嘱单（乙级）无临时医嘱单（乙级）无临时医嘱单（乙级）n n无术后医嘱（乙级）无术后医嘱（乙级）无术后医嘱（乙级）无术后医嘱（乙级）n n病历缺页（乙级）病历缺页（乙级）病历缺页（乙级）病历缺页（乙级）n n因病历书写错误有医疗事故隐患（丙级）因病历书写错误有医疗事故隐患（丙级）因病历书写错误有医疗事故隐患（丙级）因病历书写错误有医疗事故隐患（丙级）n n因病历书写错误有医疗纠纷隐患（乙级）因病历书写错误有医疗纠纷隐患（乙级）因病历书写错误有医疗纠纷隐患（乙级）因病历书写错误有医疗纠纷隐患（乙级）n n病历打印模糊不清（丙级）病历打印模糊不清（丙级）病历打印模糊不清（丙级）病历打印模糊不
47、清（丙级）n n病历质量严重错误（丙级）病历质量严重错误（丙级）病历质量严重错误（丙级）病历质量严重错误（丙级）n n医师签名不全或无法辨认（医师签名不全或无法辨认（医师签名不全或无法辨认（医师签名不全或无法辨认（-2/-2/项）项）项）项）n n药物名称、剂量书写错误（药物名称、剂量书写错误（药物名称、剂量书写错误（药物名称、剂量书写错误（-5/-5/项）项）项）项）n n医嘱未签字（医嘱未签字（医嘱未签字（医嘱未签字（-5-5）n n特殊用药无主任医师签名特殊用药无主任医师签名特殊用药无主任医师签名特殊用药无主任医师签名n n限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、限制性用药无主治医师
48、以上、患者或法定代理人、限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名授权委托人签名授权委托人签名授权委托人签名n n辅助检查、检查结果抄写错误辅助检查、检查结果抄写错误辅助检查、检查结果抄写错误辅助检查、检查结果抄写错误n n抢救急危重患者下达的口头医嘱，抢救结束后医抢救急危重患者下达的口头医嘱，抢救结束后医抢救急危重患者下达的口头医嘱，抢救结束后医抢救急危重患者下达的口头医嘱，抢救结束后医师未即刻据实补记医嘱师未即刻据实补记医嘱师未即刻据实补记医嘱师未即刻据实补记医嘱n n病历应按规定正确进行修改，但不能涂病历应按规定正确进行修改，但不能涂改；病历修改后应有修改人的签名并注改；病历修改后应有修改人的签名并注明修改时间明修改时间n n病危的起、停要有记录，病危患者每天病危的起、停要有记录，病危患者每天都要有上级医师查房记录都要有上级医师查房记录n n危重疑难病例、死亡病例、输血病例、危重疑难病例、死亡病例、输血病例、手术病例是检查的重点手术病例是检查的重点 新标准更加细化、更新标准更加细化、更加严格，有很强的刚性。加严格，有很强的刚性。应当认真学习，按标准贯应当认真学习，按标准贯彻执行彻执行
