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1、神经系统定位和定性神经系统定位和定性诊断诊断- -神经系统检查神经系统检查神经系统体检的重要性神经系统体检的重要性l虽然随着神经科学的发展，敏感的诊断手段不断出现和完善，但是临床神经科的体检依然是整个诊断过程最重要的部分。l许多神经科的诊断可仅仅通过询问病史而得到明确。神经系统检查六个部分神经系统检查六个部分l意识状态和认知功能l颅神经l运动系统l感觉系统l反射l步态l意识状态和认知功能意识状态和认知功能意识状态和认知功能 意识状态的水平意识状态的水平意识状态的水平意识状态的水平l正常正常 病人清醒、警觉，对周围环境和检查者关注l意识减退: 嗜睡（嗜睡（Sleepy）意识混乱（意识混乱（Let
2、hargic）昏睡（昏睡（Stuporous）-对痛觉刺激仅有短暂的觉醒昏迷（昏迷（Comatose）-不能被言语或痛觉刺激唤醒Glasgow Glasgow 昏迷量表昏迷量表Date, Time Score6/10/20017am1pmEye opening8* Spontureness4* To sound3* To pain2* None1Motor Response Obeys command6 Localizes pains5* Normal flexion(withdrawal)4* Abnormal flexion(decortication)3* Abnormal extens
3、ion(decerebration)2 None1Verbal response Oriented5 Confused conversation4* Inapprepriate words3* Incomprehensive sounds2* None1Total意识状态和认知功能认知功能检查项目认知功能检查项目认知功能检查项目认知功能检查项目lA. 时间、地点和人物的定向力lB. 普通的常识，例如“国家主席是谁？”lC. 记忆: 近期记忆 讲述三个普通物体 的名称，5分钟后让患者重复; 远期记忆 回忆过去的某一事件或人物意识状态和认知功能 认知功能检查项目认知功能检查项目认知功能检查项目认知
4、功能检查项目lD. 计算力计算力: 让患者计算让患者计算100减减7，之后再，之后再依次减依次减7的结果，或者计算一些实际生活的结果，或者计算一些实际生活中会遇到的问题中会遇到的问题lE. 抽象思维抽象思维: “ 苹果和桔子有什么相同苹果和桔子有什么相同和不同和不同”lF.其他其他: 洞察力和判断力洞察力和判断力, 注意力注意力, 语言语言的流利程度的流利程度, 情绪情绪, 思维内容思维内容, 行为举止行为举止是否得体等等是否得体等等意识状态和认知功能 语言功能检查项目语言功能检查项目语言功能检查项目语言功能检查项目lBroca 失语 表达性失语lWernicke 失语 接受性失语l传导性失语
5、MMSEl颅神经颅神经颅神经嗅神经 (I)l让病人闭目辨别一些普通的气味如咖啡、香草等等。l不要使用刺激性的气味。 在检查嗅神经功能时, 应着重于患者是否知道气味的有无，而不是着重于患者是否能辨别出一种特殊的气味。颅神经视神经视神经 (II)(II)l视敏度使用近视力表或挂在墙上的远视力表或其他可阅读的东西如报纸l 视野直面法患者与检查者相距一臂的距离，眼睛保持在同一水平，患者用手遮住自己的一个眼睛刺激法（threat testing）仅用于患者有意识障碍和欠合作时l眼底 ( 眼底镜 ) 检查颅神经瞳孔对光反射瞳孔对光反射 (II, III)(II, III)l正常瞳孔在下列情况时会收缩 (1
6、) 直接对光反射 (2) 间接对光反射 (3) 调节反射 ( 即辐辏反射，眼睛看一个逐渐移近的物体时)颅神经眼外肌运动的控制眼外肌运动的控制 (III, IV, VI)(III, IV, VI)l眼外肌的运动是由 动眼神经(III), 滑车神经 ( IV), 和展神经 (V) 控制的l眼球随意运动检查嘱患者目视检查者的手指，检查者手指运动随字母“H”型问患者有无复视l眼震是眼球的有节律的振动l单侧睑下垂发生于 Horners 综合征（伴有瞳孔缩小）; 或在第三对颅神经即动眼神经损伤时出现（此时伴有瞳孔扩大、眼球内收和垂直运动不能）。颅神经 三叉神经三叉神经(V)(V)l面部感觉l角膜反射用棉签
7、从眼睛外侧轻触角膜（注意避免中央视野），引起瞬目。参与神经为V、VII。l运动功能检查观察张口和闭口的对称性；嘱患者咬紧牙齿，检查者用力试图使其张嘴。l下颌反射活跃则提示上运动神经元损害。颅神经 面神经面神经 (VII)(VII)l面部对称性 观察患者的眼裂和鼻唇沟是否对称，嘱患者用力皱额、闭目、噘唇和露齿 核上性损害核性或周围性损害l双侧面肌无力颅神经听神经听神经(VIII)(VIII)l听敏度检查者在距离患者耳朵5cm处通过摩擦拇指和食指可粗测听敏度。如果患者听不见这种声音，则进行下列两项检查：lRinne 试验将振动的音叉基部置于患者乳突处，直至患者不再听到声音，然后将仍然振动的音叉靠近
8、患者耳朵。感觉神经性耳聋传导性耳聋lWeber 试验颅神经 - -听神经听神经 (VIII)(VIII)lWeber 试验-轻击音叉并将音叉基部置于额部中线位置传导性耳聋感觉神经性耳聋l前庭功能仅在患者有头晕、眩晕或眼震时需要检查Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法试验可检查位置性眼震颅神经舌咽神经舌咽神经(IX) (IX) 迷走神经迷走神经(X)(X)l检查上腭、咽和喉的功能1.腭上提嘱患者发“啊”音2.咽反射 ( 传入 IX, 传出 X)用棉签轻触双侧咽后壁 3.感觉功能用棉签轻触两侧软腭4.发音听患者发音有无声音嘶哑或“气息声”，提示喉部肌肉无力颅神经 副神经副神
9、经 (XI)(XI)l胸锁乳突肌检查者用手抵住患者下颌并嘱其转头，检查者施以阻力。 抵住右下颌，患者头用力转向右侧时，检查的是左侧胸锁乳突肌肌力；反之亦然。l斜方肌嘱患者耸肩并施以阻力。颅神经 舌下神经舌下神经 (XII)(XII)l舌下神经的检查包括：1.萎缩或束颤嘱患者张口，观察舌有无萎缩或束颤，然后让患者伸舌，观察有无偏斜。2. 轻度无力嘱患者用舌尖抵住颊部，检查者在外侧施以阻力，对抗舌肌的运动。3. 轻度构音障碍 嘱患者重复一个较难发音的词或短句。l运动系统运动系统运动功能l肌张力下降( 松软, 松弛, 张力低下)正常增高( 痉挛vs.僵硬)l肌肉体积萎缩 ( 或伴有束颤)l肌力标准的
10、肌力分级: 5, 正常肌力; 4, 可对抗重力和阻力; 3, 仅能对抗重力;2, 仅可在床面上水平移动;1,可触到肌肉收缩但无运动; 0, 肌肉无收缩l运动协调和步态l胫前肌无力可见于上运动神经元损害、多发性周围神经病、腓总神经损害以及由于椎间盘突出或脱垂引起的 L5/S1 根性损害运动协调及步态l小脑半球负责同侧肢体的协调运动和精细动作的调整：1. 指鼻动作2. 快速轮替运动3. 反弹动作4. 跟膝胫动作lRomberg试验可对患者有无本体感觉反馈通路的损害或脊髓病变进行快速有效的筛查。l感觉系统感觉系统感觉功能l大纤维和脊髓后束的功能振动觉关节位置觉Rombergs 试验l小纤维和脊髓丘脑
11、束的功能温度觉痛觉轻触觉l在皮质躯体感觉区损害时，关节位置觉缺失但振动觉依然存在。l 反射反射反射l深部腱反射深部腱反射肱二头肌反射肱二头肌反射(C5-6)肱三头肌反射肱三头肌反射( C7-8)股四头肌反射股四头肌反射 ( 也叫髌或膝反射也叫髌或膝反射) ( L3-4)Achilles反射反射 ( 即踝反射即踝反射) (S1-2)l病理反射病理反射Babinski 征征l额叶释放征额叶释放征强握反射强握反射吸吮反射吸吮反射噘嘴反射噘嘴反射眉间反射眉间反射l活跃的腱反射提示上运动神经元损害, 减低或消失的腱反射出现于周围神经或神经根损害。l跖伸反射或 Babinski 征阳性征阳性明确提示存在上运动神经元明确提示存在上运动神经元损害，这一体征通常在阵挛损害，这一体征通常在阵挛或反射亢进前出现或反射亢进前出现。l持续的踝阵挛或阵挛大于六次明确提示存在上运动神经元损害。 谢谢!
