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1、糖尿病足的护理糖尿病足的护理中山大学附属一院内分泌科糖尿病中心陈小华糖尿病足的概念糖尿病足的概念l糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和/或或因下肢缺血造成的足部病理状态，常合因下肢缺血造成的足部病理状态，常合并感染；并感染；l主要临床表现为足溃疡与坏疽，病情严主要临床表现为足溃疡与坏疽，病情严重者需截肢，是患者致残的主要原因。重者需截肢，是患者致残的主要原因。一个里程碑性的研究一个里程碑性的研究DCCTl良好的血糖控制可以延缓及避免糖尿病良好的血糖控制可以延缓及避免糖尿病血管及神经并发症的发生及进展，从而血管及神经并发症的发生及进展，从而显著减少下肢非外伤性的截肢显
2、著减少下肢非外伤性的截肢糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l西方国家西方国家510糖尿病患者有不同程度足溃糖尿病患者有不同程度足溃疡，疡，1的糖尿病患者截肢；的糖尿病患者截肢；l糖尿病足是非外伤性截肢的最主要原因；糖尿病足是非外伤性截肢的最主要原因；l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍以倍以上；上；l在美国和英国，糖尿病足也是糖尿病患者入院在美国和英国，糖尿病足也是糖尿病患者入院最常见的原因（最常见的原因（25）；）；l大部分糖尿病足是由皮肤溃疡诱发的，早期发大部分糖尿病足是由皮肤溃疡诱发的，早期发现、及时处理皮肤溃疡可以避免现、及时处理皮肤溃疡可
3、以避免85的截肢。的截肢。l我国住院糖尿病足的患病率为我国住院糖尿病足的患病率为1.6-6.4l糖尿病足溃疡和足坏疽的患者逐年增加糖尿病足溃疡和足坏疽的患者逐年增加1980-1991年期间全国糖尿病肢端坏疽门诊年期间全国糖尿病肢端坏疽门诊病人增长了病人增长了6.7倍，住院病人增加了倍，住院病人增加了5.7倍倍糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病足截肢的危险因素糖尿病足截肢的危险因素l糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变l糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变l畸形足、老茧畸形足、老茧l关节活动障碍关节活动障碍l肥胖肥胖l视力损害视力损害l血糖控制差（高空腹血糖、高血糖控制差（高空腹血糖
4、、高GHbA1C、糖尿病病程糖尿病病程长长l不合适的鞋、袜不合适的鞋、袜l足部溃疡、感染足部溃疡、感染l下肢皮肤溃疡或截肢的病史下肢皮肤溃疡或截肢的病史l周围血管闭塞性疾病周围血管闭塞性疾病临床征象：足部疼痛、间歇性跛行、皮肤变临床征象：足部疼痛、间歇性跛行、皮肤变薄、趾甲变厚、足背动脉搏动减弱或消失、薄、趾甲变厚、足背动脉搏动减弱或消失、伤口难愈合伤口难愈合检查：下肢动脉多普勒超声检查检查：下肢动脉多普勒超声检查药物、外科手术血管重建药物、外科手术血管重建控制血压、血脂，戒烟可以防止其进一步发控制血压、血脂，戒烟可以防止其进一步发展展l周围神经病变周围神经病变58的长期糖尿病患者合并下肢周围
5、神经的长期糖尿病患者合并下肢周围神经病变病变有足部伤口的糖尿病患者有足部伤口的糖尿病患者82合并周围神合并周围神经病变经病变自主神经病变可使足部皮肤排汗减少，干自主神经病变可使足部皮肤排汗减少，干燥，容易皲裂，产生溃疡或合并感染燥，容易皲裂，产生溃疡或合并感染糖尿病足的护理和治疗糖尿病足的护理和治疗l早期发现具有早期发现具有高危因素高危因素的糖尿病足的糖尿病足l早期诊断足部问题早期诊断足部问题l早期干预以防足部溃疡恶化，避免截肢早期干预以防足部溃疡恶化，避免截肢l正确教育病人如何护理足部正确教育病人如何护理足部足部疾病的一般表现足部疾病的一般表现l皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉、浮肿、汗毛皮肤搔
6、痒、干燥、无汗、肢端凉、浮肿、汗毛脱落；脱落；l肢端肌肉萎缩、营养不良、关节韧带易损伤；肢端肌肉萎缩、营养不良、关节韧带易损伤；l跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、弓形足、槌状趾、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、弓形足、槌状趾、爪形趾、夏科氏关节等；爪形趾、夏科氏关节等；l足背动脉减弱或消失；足背动脉减弱或消失；l足部深浅反射减弱或消失；足部深浅反射减弱或消失；l肢端疼痛、麻木、感觉丧失、间歇跛行；肢端疼痛、麻木、感觉丧失、间歇跛行；l可由血泡、水泡、磨烂、感染等诱发足坏疽，可由血泡、水泡、磨烂、感染等诱发足坏疽，甚至截肢。甚至截肢。下肢截肢的原因下肢截肢的原因l最初多为轻微的外伤最初多为轻微的外伤l主要有
7、主要有新鞋磨脚新鞋磨脚、无意弄伤（如剪趾甲）、热、无意弄伤（如剪趾甲）、热水烫脚烫伤、褥疮溃疡、甲沟炎水烫脚烫伤、褥疮溃疡、甲沟炎l多由于患者自己的原因多由于患者自己的原因l是可以通过教育患者积极预防的是可以通过教育患者积极预防的足部检查流程图足部检查流程图确诊糖尿病：确诊糖尿病：1型或型或2型型每年详细的足部检查和危险评估每年详细的足部检查和危险评估低危足低危足高危足高危足提高患者足部自我护理的能力提高患者足部自我护理的能力及足部问题的及时发现及足部问题的及时发现恢复及保持足的完整性恢复及保持足的完整性保证定保证定期检查期检查足部足部每次每次来院来院都需都需检查检查足部足部每年进行详细的足部
8、检查每年进行详细的足部检查l仔细检查足部皮肤、毛发、指甲，足部仔细检查足部皮肤、毛发、指甲，足部供血情况及有无感觉障碍供血情况及有无感觉障碍l仔细检查鞋袜有无血迹及异常分泌物，仔细检查鞋袜有无血迹及异常分泌物，有无异物，鞋袜是否合脚等有无异物，鞋袜是否合脚等l教育病人自我护理足部的方法教育病人自我护理足部的方法l教育病人控制血糖的重要性教育病人控制血糖的重要性l重新评估病人的代谢指标控制情况重新评估病人的代谢指标控制情况糖尿病患者的足部详细检查（糖尿病患者的足部详细检查（1）l了解糖尿病并发症情况了解糖尿病并发症情况患者有无糖尿病大血管或微血管并发症或截患者有无糖尿病大血管或微血管并发症或截肢
9、的病史？肢的病史？患者有无足部溃疡的病史，是否已治愈？患者有无足部溃疡的病史，是否已治愈？l现病史现病史行走时有无小腿或大腿疼痛感，行走多远时行走时有无小腿或大腿疼痛感，行走多远时出现，休息后有无缓解？出现，休息后有无缓解？上次检查至今有无新出现的足部皮肤或趾甲上次检查至今有无新出现的足部皮肤或趾甲问题？问题？近期有无换新鞋，有无鞋子磨脚情况？袜子近期有无换新鞋，有无鞋子磨脚情况？袜子有无染血或其它分泌物有无染血或其它分泌物患者有无吸烟史患者有无吸烟史近期内有无检查糖化血红蛋白近期内有无检查糖化血红蛋白GHbA1C?糖尿病患者的足部详细检查（糖尿病患者的足部详细检查（2）l足部检查足部检查检查
10、足部皮肤、毛发、趾甲检查足部皮肤、毛发、趾甲检查足趾间及足底的皮肤，有无外伤、局部红肿、检查足趾间及足底的皮肤，有无外伤、局部红肿、老茧、水泡、皲裂、溃疡及其它异常病变；老茧、水泡、皲裂、溃疡及其它异常病变；检查有无血供不良的征象，如皮肤变薄、发亮、检查有无血供不良的征象，如皮肤变薄、发亮、变脆及毛发脱落；变脆及毛发脱落；感觉足部皮肤有无局部发热、干燥；感觉足部皮肤有无局部发热、干燥；检查趾甲有无增厚、倒刺、甲癣；检查趾甲有无增厚、倒刺、甲癣；发现异常问题需及时记录并进一步检查发现异常问题需及时记录并进一步检查糖尿病患者的足部详细检查（糖尿病患者的足部详细检查（3）检查足部有无畸形检查足部有无
11、畸形足趾畸形、跖骨头突起、足趾畸形、跖骨头突起、CharcotCharcot关节、有截肢关节、有截肢史史甲沟炎甲沟炎检查足部动脉检查足部动脉触摸足背动脉触摸足背动脉下肢血管多普勒检查下肢血管多普勒检查糖尿病患者的足部详细检查（糖尿病患者的足部详细检查（4）足部感觉检查足部感觉检查S-WS-W（Semmes-Weinstein)Semmes-Weinstein)尼龙丝检查尼龙丝检查 目前国际上通用的方法为使用标准的目前国际上通用的方法为使用标准的NO.5.07NO.5.07（压力为压力为1010克）的尼龙丝检查足底有无保护性感克）的尼龙丝检查足底有无保护性感觉丧失觉丧失传统的神经系统检查：痛觉、
12、温觉、振动觉传统的神经系统检查：痛觉、温觉、振动觉辅助实验室检查：神经传导速度测定辅助实验室检查：神经传导速度测定糖尿病患者足部详细检查（糖尿病患者足部详细检查（5）足部感觉检查足部感觉检查l尼龙丝足部检查的基本方法：尼龙丝足部检查的基本方法：向患者展示尼龙丝，并解释此为无痛性检查向患者展示尼龙丝，并解释此为无痛性检查嘱患者转过头或闭上眼睛嘱患者转过头或闭上眼睛嘱患者感觉到尼龙丝戳脚底时告知检查者，注意不嘱患者感觉到尼龙丝戳脚底时告知检查者，注意不要诱导性发问要诱导性发问“有没有感觉啊？有没有感觉啊？”尼龙丝方向与足底垂直，先将其末端与足底接触，尼龙丝方向与足底垂直，先将其末端与足底接触，手法
13、轻柔力度使尼龙丝刚好弯曲，然后放开手法轻柔力度使尼龙丝刚好弯曲，然后放开注意检查位置须随机，不要按顺序注意检查位置须随机，不要按顺序无反应的部位要在最后重新测试一下无反应的部位要在最后重新测试一下避开溃疡、老茧、坏死组织及疤痕部位避开溃疡、老茧、坏死组织及疤痕部位糖尿病患者足部详细检查（糖尿病患者足部详细检查（5）l危险因素评估（危险因素评估（“高危足高危足”）保护性感觉的缺失保护性感觉的缺失足背动脉搏动消失足背动脉搏动消失足部畸形足部畸形足部溃疡史足部溃疡史截肢史截肢史l鞋类的检查鞋类的检查检查袜子有无血迹或分泌物检查袜子有无血迹或分泌物检查鞋子是否合脚，内衬是检查鞋子是否合脚，内衬是否磨损
14、，鞋内有无异物磨脚，否磨损，鞋内有无异物磨脚，鞋子是否透气等鞋子是否透气等糖尿病患者足部详细检查（糖尿病患者足部详细检查（6）l合并畸形足，骨合并畸形足，骨性性结构突出，局部皮肤受压过结构突出，局部皮肤受压过重重l保护性感觉丧失，对刺伤、烫伤不敏感保护性感觉丧失，对刺伤、烫伤不敏感足部溃疡的形成足部溃疡的形成l教育教育患者既往有无接受过糖尿病教育患者既往有无接受过糖尿病教育了解患者是否能进行足部的自我监控了解患者是否能进行足部的自我监控l治疗措施及建议治疗措施及建议根据检查的情况给予适当的干预根据检查的情况给予适当的干预代谢指标的控制代谢指标的控制足部特殊护理，如有问题需要进一步处理足部特殊护
15、理，如有问题需要进一步处理穿着特殊的鞋袜穿着特殊的鞋袜糖尿病患者足部详细检查（糖尿病患者足部详细检查（7）教育教育l研究证实糖尿病强化教育可以研究证实糖尿病强化教育可以使患者更多的了解糖尿病相关知识使患者更多的了解糖尿病相关知识对于临床治疗有更好的顺应性对于临床治疗有更好的顺应性减少足部问题的产生减少足部问题的产生教育教育l教育患者自我足部护理方法教育患者自我足部护理方法洗脚、晾干、自我检查洗脚、晾干、自我检查适当选用润肤液适当选用润肤液谨慎烫脚、使用热水袋谨慎烫脚、使用热水袋避免选用有刺激性的药物（双氧水、避免选用有刺激性的药物（双氧水、碘酊等）碘酊等）正确修剪脚趾甲（如有严重的周围神正确修
16、剪脚趾甲（如有严重的周围神经病变、血管疾病及眼病的患者不能经病变、血管疾病及眼病的患者不能自行修剪脚趾甲）自行修剪脚趾甲）不要轻视足部小问题不要轻视足部小问题选择合适的鞋袜选择合适的鞋袜注意保暖及预防烫伤注意保暖及预防烫伤有问题及时就医有问题及时就医教育教育l教育患者要有准确而具体的忠告教育患者要有准确而具体的忠告“保持足趾间的干燥保持足趾间的干燥”“”“挫平老茧挫平老茧”“”“不要光脚走不要光脚走路路”“避免损伤脚趾避免损伤脚趾”l对于老年病人对于老年病人文化水平低、记忆力差、视力障碍、膝关节疾病文化水平低、记忆力差、视力障碍、膝关节疾病自我监控较为困难自我监控较为困难需要医护人员及健康教育
17、者加强监控需要医护人员及健康教育者加强监控运动时要注意预防足部损伤运动时要注意预防足部损伤l运动可以延缓周围神经疾病及血管硬化运动可以延缓周围神经疾病及血管硬化的发生的发生l对于已存在上述疾病的要注意避免运动对于已存在上述疾病的要注意避免运动损伤损伤做好准备活动，适当拉伸肌腱做好准备活动，适当拉伸肌腱选择合适的运动方式（减少足底摩擦）选择合适的运动方式（减少足底摩擦）注意运动鞋的选择注意运动鞋的选择糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗l保守治疗保守治疗糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压严格控制
18、感染严格控制感染l足部溃疡合并感染时的治疗足部溃疡合并感染时的治疗探针检查足部溃疡探针检查足部溃疡取溃疡底部分泌物做细菌培养及药敏试验取溃疡底部分泌物做细菌培养及药敏试验抗生素治疗抗生素治疗必要时需要外科引流、清创及截肢处理必要时需要外科引流、清创及截肢处理多学科协作预防及治疗糖尿病足多学科协作预防及治疗糖尿病足l糖尿病专科护士糖尿病知识普及教育糖尿病专科护士糖尿病知识普及教育及糖尿病足的日常护理及糖尿病足的日常护理l足病医生血管外科、皮肤科、骨科、足病医生血管外科、皮肤科、骨科、烧伤科及显微外科等专科医生处理足部烧伤科及显微外科等专科医生处理足部溃疡及其它疾病溃疡及其它疾病l糖尿病专科医生加强糖尿病控制糖尿病专科医生加强糖尿病控制
