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1、 高血压是心血管系统的常见疾高血压是心血管系统的常见疾病，是导致心脑血管损害和事件的病，是导致心脑血管损害和事件的重要危险因素之一，其患病率逐年重要危险因素之一，其患病率逐年增加增加; ;目前我国高血压患病人数已达目前我国高血压患病人数已达2 2亿亿。 高血压的治疗理念经历了三个阶段高血压的治疗理念经历了三个阶段 控制血压（即降压达标）控制血压（即降压达标） 控制血压、保护靶器官控制血压、保护靶器官 控制血压、减少心脑血管事件控制血压、减少心脑血管事件 经历了半个多世纪，高血压防治经历了半个多世纪，高血压防治取得了巨大的成就，高血压治疗的观取得了巨大的成就，高血压治疗的观念亦发生了重大的转变，
2、但其根本理念亦发生了重大的转变，但其根本理念控制血压即降压达标始终没变。念控制血压即降压达标始终没变。 诸多的临床流行病学和临床研究均诸多的临床流行病学和临床研究均已证实，治疗高血压降压达标是临床获益已证实，治疗高血压降压达标是临床获益的先决条件，也是其根本。的先决条件，也是其根本。 高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。率及死亡率。 目标血压目标血压普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/
3、90 mmHg以下以下以下以下老年（老年（老年（老年（6565岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下以下以下以下年年年年轻轻轻轻人人人人或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及肾肾肾肾病病病病，冠冠冠冠心心心心病病病病，脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中后后后后患患患患者者者者降降降降至至至至130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下如如如如能能能能耐耐耐耐受受受受，所所所所有有有有患患患患者者者者的的的的血血血血压压压压还还还还可可可可进进进进一一一一步步步步降降降降低低低低，尽尽尽尽可可可可能能能能 降降
4、降降 至至至至 120/80mmHg120/80mmHg以以以以 下下下下 。 但但但但 冠冠冠冠 心心心心 病病病病 DBPDBP低低低低 于于于于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注时应引起关注时应引起关注 在在在在治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的同同同同时时时时，干干干干预预预预患患患患者者者者检检检检查查查查出出出出来来来来的的的的所所所所有有有有危危危危险险险险因因因因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压初步诊断后高血压初步诊
5、断后高血压初步诊断后高血压初步诊断后, ,均立即采取治疗性生活方式干预。均立即采取治疗性生活方式干预。均立即采取治疗性生活方式干预。均立即采取治疗性生活方式干预。 3 3 级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者者者者, ,立即开始并长期药物治疗。立即开始并长期药物治疗。立即开始并长期药物治疗。立即开始并长期药物治疗。 1 12 2 级高血压级高血压级高血压级高血压 伴头晕等不适症状的伴头晕等不适症状的伴头晕等不适症状的伴头晕等不适症状的,
6、,考虑小剂量药物治疗考虑小剂量药物治疗考虑小剂量药物治疗考虑小剂量药物治疗; ; 如无症状如无症状如无症状如无症状, ,则仔细评估有关危险因素：则仔细评估有关危险因素：则仔细评估有关危险因素：则仔细评估有关危险因素： 高危高危高危高危立即药物治疗立即药物治疗立即药物治疗立即药物治疗; ; 中危中危中危中危随访血压随访血压随访血压随访血压 140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗; ; 140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 继续监测血压继续监测血压继续监测血压继续监测血压; ; 低危低危低危低危随访血压随访血压随访血压随访
7、血压 140/ 90 mmHg, 140/ 90 mmHg, 开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗; ; 140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 继续监测血压。继续监测血压。继续监测血压。继续监测血压。高血压药物治疗的时机高血压药物治疗的时机ESH-ESC 2007 “ “所有患者不仅要根据高血压分级来分所有患者不仅要根据高血压分级来分所有患者不仅要根据高血压分级来分所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和
8、疾病危险因素、靶器官损伤和疾病危险因素、靶器官损伤和疾病危险因素、靶器官损伤和疾病” ” “ “治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略( (起始药物选择、起始药物选择、起始药物选择、起始药物选择、BPBP阈值和治阈值和治阈值和治阈值和治疗目标、是否采用联合治疗疗目标、是否采用联合治疗疗目标、是否采用联合治疗疗目标、是否采用联合治疗) )均取决于起始危均取决于起始危均取决于起始危均取决于起始危险水平险水平险水平险水平” ”需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾
9、病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物Journal of Hypertension 2007, 25:11051187Journal of Hypertension 2009, 27:21212158ESC 200ESC 2009 9 指南更新指南更新指南更新指南更新 “ “每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根据这些情况合理地为病人选择药物据这些情况合理地为病人选择药物据这些情况合理地为病人选择药物据这些情况合理地为病人选择药物” ” “ “将药物分为第一，第二，第
10、三和随后选择的将药物分为第一，第二，第三和随后选择的将药物分为第一，第二，第三和随后选择的将药物分为第一，第二，第三和随后选择的传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应该避免进行使用该避免进行使用该避免进行使用该避免进行使用” ”需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的需要根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物Journ
11、al of Hypertension 2007, 25:11051187Journal of Hypertension 2009, 27:21212158 如何降压如何降压? 关于降压幅度和速度的思考关于降压幅度和速度的思考 降压治疗是否越低越好降压治疗是否越低越好? Framingham研究资料分析显示：收研究资料分析显示：收缩压与心血管病死亡呈正相关，而舒张压缩压与心血管病死亡呈正相关，而舒张压不然，舒张压过低者心血管病发作死亡数不然，舒张压过低者心血管病发作死亡数反而增加。反而增加。HOT研究：研究： 理想血压理想血压 138/83 mmHg 无论是收缩压或舒张压进一步降无论是收缩压或舒
12、张压进一步降低均不能使患者获益；只有糖尿病亚低均不能使患者获益；只有糖尿病亚组另外。组另外。INVEST研究：研究： 对对22576例伴有冠心病的高血压例伴有冠心病的高血压患者进行降压治疗发现收缩压和舒张患者进行降压治疗发现收缩压和舒张压与主要终点事件的发生均呈压与主要终点事件的发生均呈“J形形”曲线，血压拐点为曲线，血压拐点为 112/72 mmHg。ONTARGET研究：研究： 在终点事件分析中，除卒中外，心肌在终点事件分析中，除卒中外，心肌梗死和心血管死亡都呈现梗死和心血管死亡都呈现“J形形”曲线，收曲线，收缩压拐点为缩压拐点为 120mmHg，当舒张压低于，当舒张压低于60 mmHg时
13、，心血管事件明显增加。时，心血管事件明显增加。思考思考： 在高血压降压治疗过程中，当血压降在高血压降压治疗过程中，当血压降低到某一切点值时心血管风险将不再降低，低到某一切点值时心血管风险将不再降低，随着血压进一步下降，其风险将逐步增加。随着血压进一步下降，其风险将逐步增加。这种影响在高血压伴冠心病的个体尤其突这种影响在高血压伴冠心病的个体尤其突出。出。 诸多高血压临床研究所得到的结果并不一诸多高血压临床研究所得到的结果并不一诸多高血压临床研究所得到的结果并不一诸多高血压临床研究所得到的结果并不一致，是因为不同研究入组的个体危险程度不一致，是因为不同研究入组的个体危险程度不一致，是因为不同研究入
14、组的个体危险程度不一致，是因为不同研究入组的个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似的人群。不同高血压群体有着不同的的人群。不同高血压群体有着不同的的人群。不同高血压群体有着不同的的人群。不同高血压群体有着不同的“ “理想理想理想理想” ”血压目标。血压目标。血压目标。血压目标。 不同研究中的不
15、同研究中的不同研究中的不同研究中的 “ “J J拐点拐点拐点拐点” ”的差异，如的差异，如的差异，如的差异，如INVESTINVEST与与与与TNTTNT研究中的拐点分别出现在研究中的拐点分别出现在研究中的拐点分别出现在研究中的拐点分别出现在112/72mmHg112/72mmHg与与与与140.6/79.8mmHg140.6/79.8mmHg，明确说明了不同群体间存，明确说明了不同群体间存，明确说明了不同群体间存，明确说明了不同群体间存在较大差异。在较大差异。在较大差异。在较大差异。 因此，因此，在高血压降压治疗过程中，在高血压降压治疗过程中，目标血压值的确定应根据患者伴随的危目标血压值的确
16、定应根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤程度、心血管疾病险因素、靶器官损伤程度、心血管疾病等情况，以患者能够耐受为前提，进行等情况，以患者能够耐受为前提，进行恰当的降压治疗；同时避免出现重要脏恰当的降压治疗；同时避免出现重要脏器供血不足，血压并非是器供血不足，血压并非是越低越好。越低越好。到底应该多久使患者血压达标到底应该多久使患者血压达标？ 关于降压速度的思考关于降压速度的思考动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器兴奋兴奋降压过快降压过快降压过快降压过快心率增加心率增加心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心血管中枢心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：降压过快
17、危害一： 导致心率增加导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press)基线心率三分位数基线心率三分位数HR70bpmHR减少减少4bpmHR-4-+3bpmHR3bpm5年心率变化三分位数年心率变化三分位数风险比风险比21.510.52低低中中高高0.71P=0.0031.64P0.0001微小的心率变化，严重的心脏损
18、害微小的心率变化，严重的心脏损害静息心率每增加静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率等心血管事件发生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心血管死亡心衰入院心衰入院心梗入院心梗入院冠脉成形术冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034BEAUTIFUL 研究研究: 增加增加5bpm心血管事件显著增加心血管事件显著增加SHIFT研究研究 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2010年会（年会（ESC2010）公布了）
19、公布了SHIFT研究（收缩期心力衰竭的研究（收缩期心力衰竭的If抑制剂伊伐布抑制剂伊伐布雷定治疗临床试验雷定治疗临床试验) 的结果，研究表明选择性的结果，研究表明选择性If抑制剂伊伐布雷定可显著降低心衰风险。抑制剂伊伐布雷定可显著降低心衰风险。降压过快危害二：引起冠脉血供不足降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快降压过快降压过快降压过快心率过快心率过快心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压左室肥厚患者舒张压快速下降可导致冠脉血流显著减少左室肥厚
20、患者舒张压快速下降可导致冠脉血流显著减少左室肥厚左室肥厚无左室肥厚无左室肥厚Cruickshank JM,et al.European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43. 冠脉血流冠脉血流(ml/分分)冠脉灌注压冠脉灌注压(mmHg)60708090100110“大多数慢性高大多数慢性高血压病人应该在血压病人应该在 几周内几周内逐渐降逐渐降低血压至目标水低血压至目标水平，这样对远期平，这样对远期事件的减低有益。事件的减低有益。”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ACC/AHA 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议
21、“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”指南、建议对降压速度的描述指南、建议对降压速度的描述患者情况患者情况血压控制目标血压控制目标(mmHg )青、中年患者青、中年患者 130/85老年患者老年患者 140/90有糖尿病、慢性肾病有糖尿病、慢性肾病(CKD)和心梗病史的患者和心梗病史的患者 130/80脑血管病的患者脑血管病的患者 140/90 有靶器官损害、或有其他疾病如糖尿病、有靶器官损
22、害、或有其他疾病如糖尿病、有靶器官损害、或有其他疾病如糖尿病、有靶器官损害、或有其他疾病如糖尿病、CKDCKD、心、心、心、心脑血管疾病的患者为高危患者，应更严格控制血压脑血管疾病的患者为高危患者，应更严格控制血压脑血管疾病的患者为高危患者，应更严格控制血压脑血管疾病的患者为高危患者，应更严格控制血压2009日本高血压指南推荐的降压目标日本高血压指南推荐的降压目标一般情况下，高血压患者均应和缓降压一般情况下，高血压患者均应和缓降压老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，
23、在加量，在几个月几个月内将血压控制至目标值即可内将血压控制至目标值即可对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标值。值。指南（指南（JHS）强调和缓降压）强调和缓降压思考思考： 过快地把增高的血压降至正常水平是不合过快地把增高的血压降至正常水平是不合过快地把增高的血压降至正常水平是不合过快地把增高的血压降至正常水平是不合适的，甚至是有害的；治疗应该从小剂量降压适的，甚至是有害的；治疗应该从小剂量降压适的，甚至是有害的；治疗应该从小剂量降压适的，甚至是有害的；治疗应该从小剂量降压药开始，使血压缓慢平稳下降才是合理的。除药开始，使血压缓慢平稳下降才是合理的。除药开始，使血压缓慢平稳下降才是合理的。除药开始，使血压缓慢平稳下降才是合理的。除非是高血压危象、高血压脑病等急症高血压病非是高血压危象、高血压脑病等急症高血压病非是高血压危象、高血压脑病等急症高血压病非是高血压危象、高血压脑病等急症高血压病人才须尽快地控制急剧增高的血压。人才须尽快地控制急剧增高的血压。人才须尽快地控制急剧增高的血压。人才须尽快地控制急剧增高的血压。 谢 谢
