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1、麻醉安全之墨菲定律和海恩法则麻醉安全之墨菲定律和海恩法则中南大学湘雅二医院麻醉科中南大学湘雅二医院麻醉科 王亚平王亚平 1重大安全事件回顾重大安全事件回顾-动车出轨动车出轨2011年年7月月23日晚日晚8时时38分，浙江温州动车分，浙江温州动车出轨，死出轨，死40余人。余人。重大安全事件回顾重大安全事件回顾-客车失火客车失火2011年年7月月22日，山东威海日，山东威海-长沙客车失火致死长沙客车失火致死41人人（车限载（车限载35人，超载人，超载47人，仅人，仅6人生还）人生还）事前事前警示警示墨菲定律墨菲定律美国人墨菲提出的一条安全规则，认为：只要存在发生事美国人墨菲提出的一条安全规则，认为
2、：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。但总会发生，并造成最大可能的损失。 基本观点：基本观点： 在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为件在一次实验活动中发生的概率为p0，则在，则在n次实验活动次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率） pn=1-(1-pn)，无论概率，无论概率p多么小即小概率事件，当多么小即小概率事件，当n越来越来越大时
3、，越大时，pn越来越接近越来越接近1。这一结论被墨菲应用于。这一结论被墨菲应用于安全管理安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的他指出：做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟
4、早会发生的。人们把这个结论称为迟早会发生的。人们把这个结论称为“墨菲定律墨菲定律”。二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得二十世纪西方文化的三大发现之一。（帕金森定律和彼得原理）原理）解读：解读：墨菲定律：墨菲定律：If there are two or more ways to do something，and one of those ways can result in a catastrophe，then someone will do it（如果（如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择）。人会作出这种选择）。凡
5、事只要有可能出错，那就一定会出错。（另凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。）一种说法：有可能造成的差错，必将造成。） 一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地面着地 （最坏的结果）。（最坏的结果）。在倒霉者的后面，一直站着一个名叫在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定墨菲定律律”的魔鬼。的魔鬼。对墨菲定律的两种态度：对墨菲定律的两种态度：借口借口差错难免，无能为力；（消差错难免，无能为力；（消极态度）极态度）警钟警钟时刻警惕，力保安全。（积时刻警惕，力保安全。（积极态度）极态度）麻醉安全麻醉安全-偶然性、
6、必然性偶然性、必然性偶然性偶然性:小概率事件，非常小概率事件。小概率事件，非常小概率事件。必然性：一直在发生，并一直延续着。必然性：一直在发生，并一直延续着。可能性事件迅速转化为可能性事件迅速转化为突发性事故突发性事故不可思议的小概率事件：不可思议的小概率事件：石腊油误注颈内静脉石腊油误注颈内静脉胆汁误注颈内静脉胆汁误注颈内静脉肾上素误注入静脉肾上素误注入静脉手术台上要水，接自手术台上要水，接自来水。来水。CO2气腹用的是氮气气腹用的是氮气院内跳楼院内跳楼院内跳楼并咂死楼下院内跳楼并咂死楼下一人一人上海宝钢医院失火至上海宝钢医院失火至全麻病人死亡全麻病人死亡临床麻醉中可能出现的坏事件临床麻醉中
7、可能出现的坏事件1.未签字就麻醉未签字就麻醉2.麻醉手术病人弄错麻醉手术病人弄错3.病情不了解就麻醉病情不了解就麻醉4.麻醉方法选择错误麻醉方法选择错误5.判断失误判断失误6.硬膜外穿刺损伤脊髓硬膜外穿刺损伤脊髓7.局麻药静注射局麻药静注射8.全麻醉注入硬膜外全麻醉注入硬膜外9.全麻药未注入（注的是水）全麻药未注入（注的是水）10.药物注入动脉药物注入动脉11.药物过敏致死药物过敏致死12.输血错误输血错误13.反复气管插管至损伤反复气管插管至损伤14.药物误注药物误注1.手术部位做错手术部位做错2.麻醉机断电没发现麻醉机断电没发现3.全麻后呼吸机未开全麻后呼吸机未开4.钠石灰失效钠石灰失效5
8、.气管插入食道未发现气管插入食道未发现6.气管脱出未发现气管脱出未发现7.螺纹管破致漏气致呼吸无效螺纹管破致漏气致呼吸无效8.术中知晓术中知晓9.困难气道估计不足困难气道估计不足10.心律失常低血压没发现心律失常低血压没发现11.术后呼吸抑制至缺氧术后呼吸抑制至缺氧12.老师不在就打药？老师不在就打药？13.脱岗脱岗14.电梯里呼吸心跳停止电梯里呼吸心跳停止看似笑谈，但孕育着极严重的后果！看似笑谈，但孕育着极严重的后果！切莫漫不经心！切莫漫不经心！亮亮不亮不亮重大麻醉事故重大麻醉事故-福建三明麻醉死亡案福建三明麻醉死亡案冯光乐冯光乐，26岁，男性，岁，男性，9月月3日入院，诊断为急性阑尾炎。日
9、入院，诊断为急性阑尾炎。9月月3日日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救心跳骤停。抢救23天无效，患者于天无效，患者于9月月26日凌晨日凌晨0时时44分死亡。分死亡。章春梅章春梅，44岁，女性，岁，女性，9月月10日入院，诊断为子宫肌瘤。日入院，诊断为子宫肌瘤。9月月18日日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救骤停。抢救8天无效，患者于天无效，患者于9月月26日日18时时32分死亡。分死亡。邹郑涛邹郑涛，3岁，男童，诊断
10、为左腹股沟斜疝。岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月月13日入院，日入院，9月月24日日进行手术，静脉全麻进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜陈锋姜陈锋，29岁，男性，岁，男性，7月月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月月10日日在在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏全麻下进行颅骨修补术。麻
11、醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救骤停。抢救19个小时无效，患者于个小时无效，患者于10月月11日凌晨日凌晨4时时45分死亡。分死亡。细节决定成败细节决定成败成败关乎安全成败关乎安全安全维系生命安全维系生命重大医疗事故重大医疗事故-潍坊医学院附属医院潍坊医学院附属医院“错换手术错换手术” 患儿刘大龙（患儿刘大龙（5岁），因扁桃体岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病岁），因患先心病F4拟行开心拟行开心手术，结果：徐冲摘了扁桃体，手术，结果：徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。刘大龙开了心，且还输错了血。断了一只铁钉断了一只铁钉,坏了
12、一块蹄铁坏了一块蹄铁;坏了坏了一块蹄铁一块蹄铁,伤了一匹战马伤了一匹战马;伤了一匹伤了一匹战马战马,折了一个战士折了一个战士;折了一个战士折了一个战士,输了一场战争输了一场战争;输了一场战争输了一场战争,亡了亡了一个帝国。一个帝国。 一个坏事件会对一个一个坏事件会对一个人、一个科室、一个人、一个科室、一个单位产生极其深远、单位产生极其深远、极其长远的影响！极其长远的影响！蝴蝶效应蝴蝶效应：是气象学家洛伦兹：是气象学家洛伦兹1963年提出来的。其大意为：一年提出来的。其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，两周后
13、可能在美国德克萨斯引起两周后可能在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。最终导致其他系统的极大变化。此效应说明，事物发展的结果，此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会性，初始条件的
14、极小偏差，将会引起结果的极大差异。引起结果的极大差异。 看似微不足道的细小变化，却能看似微不足道的细小变化，却能以某种方式对社会产生微妙的影以某种方式对社会产生微妙的影响，甚至影响整个社会系统的正响，甚至影响整个社会系统的正常运行。常运行。细节决定成败细节决定成败 事后事后警醒警醒-海恩法则海恩法则 德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次次轻微事故轻微事故和和300起起未遂先兆未遂先兆以及以及1000起起事事故隐患故隐患。 称为海恩法则。称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，
15、再完美的规章，在实际操作果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。层面，也无法取代人自身的素质和责任。 启示：六要六不要启示：六要六不要 1.要充分准备，不要仓促上阵。要充分准备，不要仓促上阵。 2.要有应变措施，不要进退失据。要有应变措施，不要进退失据。3.要见微知著，不要掉以轻心。要见微知著，不要掉以轻心。 4.要鉴以前车，不要孤行己见。要鉴以前车，不要孤行己见。5.要举一反三，不要固步自封。要举一反三，不要固步自封。6.要亡羊补牢，不要一错再错。要亡羊补牢，不要一错再错。事前无警示、事后不警醒事前无警示、事后不警醒=灾难性后果灾难性后果安全管理的重要法则：安全管理的重要法则：“墨菲定律墨菲定律”和和“海恩法海恩法则则” “墨菲定律墨菲定律”：一切皆有可能。：一切皆有可能。 “海恩法则海恩法则”：一切均可未雨绸繆。：一切均可未雨绸繆。 应将一切事故消除在萌芽之中。应将一切事故消除在萌芽之中。麻醉安全麻醉安全-永恒的话题永恒的话题细节决定成败细节决定成败成败关乎安全成败关乎安全安全维系生命安全维系生命（工作十年以上的麻醉医生水平的区别在（工作十年以上的麻醉医生水平的区别在哪里？在细节的掌握。）哪里？在细节的掌握。）？
